趙筱娟，李紅莉，周淑娟

Ⅳ型狼瘡性腎炎不同病理亞型的臨床、病理及預(yù)后分析

趙筱娟，李紅莉，周淑娟

目的 分析Ⅳ型狼瘡性腎炎不同病理亞型的臨床、病理及預(yù)后。方法 對(duì)95例Ⅳ型狼瘡性腎炎患者，按照不同病理亞型分為Ⅳ-S組和Ⅳ-G組，對(duì)比兩組臨床、病理及預(yù)后。結(jié)果 兩組的性別分布、系統(tǒng)性紅斑狼瘡（SLE）病程、狼瘡性腎炎（LN）起病年齡、LN病程、血紅蛋白、尿沉渣紅細(xì)胞、血清肌配及血清補(bǔ)體C4比較，均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）。Ⅳ-S組腎外表現(xiàn)：面部紅斑、雷諾現(xiàn)象、發(fā)熱、關(guān)節(jié)炎的發(fā)生率均顯著高于Ⅳ-G組（P＜0.05），平均動(dòng)脈壓、WBC減低比例、PLT減低比例、尿蛋白定量均顯著低于Ⅳ-G組，血清補(bǔ)體C3水平和AI評(píng)分顯著高于Ⅳ-G組（P＜0.05），活動(dòng)性指數(shù)（AI）觀察指標(biāo)中細(xì)胞增殖性病變、核碎裂和細(xì)胞性新月體出現(xiàn)比例均高于Ⅳ-G組，白金耳出現(xiàn)比例低于Ⅳ-G組；兩組CI評(píng)分無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05），CI觀察指標(biāo)中，Ⅳ-S組纖維性新月體出現(xiàn)比例高于Ⅳ-G組（P＜0.05）。兩組腎功能惡化發(fā)生率（SGr倍增和ESRD）比較，也無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）。結(jié)論 綜上所述，Ⅳ-S型和Ⅳ-G型可能存在兩種不同的病理形態(tài)及其發(fā)病機(jī)制。Ⅳ-S型具有類似系統(tǒng)性血管炎腎損害，預(yù)后與Ⅳ-G型相當(dāng)。

Ⅳ型狼瘡性腎炎；Ⅳ-S型；Ⅳ-G型；病理；預(yù)后

狼瘡性腎炎（lupusnephritis，LN）是指系統(tǒng)性紅斑狼瘡 （SLE）合并雙腎不同病理類型的免疫性損害，同時(shí)伴有明顯腎臟損害臨床表現(xiàn)的一種疾病，臨床主要表現(xiàn)為蛋白尿、血尿、腎功能不全等［1］。其發(fā)病與免疫細(xì)胞、免疫復(fù)合物形成和細(xì)胞因子等免疫異常有關(guān)［2］。WHO狼瘡性腎炎病理學(xué)分類共6型，從Ⅰ型至Ⅵ型，預(yù)后依次由好到差［3］。Ⅳ型是彌漫增殖性狼瘡性腎炎，分為彌漫節(jié)段型（Ⅳ-S型）和彌漫球型（Ⅳ-G型）兩個(gè)亞型。此兩種亞型的預(yù)后尚存在爭(zhēng)議。因此，本研究回顧性分析了我院就診的Ⅳ-S型和Ⅳ-G型患者的臨床病理特征和患者預(yù)后。

1 資料與方法

1.1 病例資料 收集2012年11月～2015年12月于本科住院的LN患者的病例資料，納入標(biāo)準(zhǔn)：符合SLE診斷標(biāo)準(zhǔn)［4］；LN起病年齡≥18歲；腎活檢病理診斷符合Ⅳ-S型或Ⅳ-G型的LN。排除標(biāo)準(zhǔn)：慢性化指數(shù)（CI）評(píng)分＞3分，或節(jié)段病變均為慢性病變；近4 w內(nèi)使用潑尼松＞60 mg/d或相等劑量的其他類型激素，12 w內(nèi)接受嗎替麥考酚酯、環(huán)磷酰胺或他克莫司治療；合并膜性病變。共納入符合條件患者95例，按照不同病理亞型分為Ⅳ-S組 （n=45）和Ⅳ-G組（n=50）。

1.2 觀察指標(biāo) 通過患者病歷收集患者的臨床資料，所有檢測(cè)以患者入院后首次檢測(cè)結(jié)果為準(zhǔn)：（1）臨床指標(biāo)：性別、SLE病程、LN起病年齡、LN病程、血紅蛋白、尿沉渣紅細(xì)胞、血清肌配及血清補(bǔ)體C3、C4，平均動(dòng)脈壓、WBC、PLT、尿蛋白定量。（2）腎外表現(xiàn)：面部紅斑、雷諾現(xiàn)象、發(fā)熱、關(guān)節(jié)炎的發(fā)生率。（3）腎活檢方法：采用B超引導(dǎo)下行經(jīng)皮腎活檢術(shù)，所取穿刺組織分別作光鏡（包括：HE、PAS、PASM及MASSON染色）和電鏡（EM）檢查。（4）活動(dòng)性指數(shù)（AI）［5］觀察6個(gè)指標(biāo)：①纖維素樣壞死和（或）細(xì)胞核碎裂；②細(xì)胞增殖性病變；③透明血栓或白金耳改變；④細(xì)胞性新月體；⑤腎小管間質(zhì)單核細(xì)胞浸潤(rùn)；⑥白細(xì)胞浸潤(rùn)。（5）CI觀察4個(gè)指標(biāo)：①腎小球硬化（節(jié)段或全球）；②腎小管間質(zhì)纖維化；③纖維性新月體；④腎小管萎縮。（6）腎功能惡化：包括血清肌配（SCr）倍增和終末期腎病（ESRD）。SCr倍增定義為：SCr較基線值持續(xù)升高＞1倍；ESRD定義為：SCr持續(xù)≥530.4μmol/L，或需要腎臟替代治療。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 18.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)數(shù)資料以例和百分比表示，采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料以±s表示，組間比較采用成組t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床特征比較 兩組的性別分布、SLE病程、LN起病年齡、LN病程、血紅蛋白、尿沉渣紅細(xì)胞、血清肌配及血清補(bǔ)體C4比較，無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）。Ⅳ-S組腎外表現(xiàn)：面部紅斑、雷諾現(xiàn)象、發(fā)熱、關(guān)節(jié)炎的發(fā)生率均顯著高于Ⅳ-G組 （P＜0.05），平均動(dòng)脈壓、WBC減低比例、PLT減低比例、尿蛋白定量均顯著低于Ⅳ-G組（P＜0.05），血清補(bǔ)體C3顯著高于Ⅳ-G組（P＜0.05）。見表1。

表1　兩組臨床特征比較

2.2 兩組病理特征比較 Ⅳ-S組AI評(píng)分顯著高于Ⅳ-G組，AI觀察指標(biāo)中，Ⅳ-S組細(xì)胞增殖性病變、核碎裂和細(xì)胞性新月體出現(xiàn)比例均高于Ⅳ-G組，白金耳出現(xiàn)比例低于Ⅳ-G組；CI觀察指標(biāo)中，Ⅳ-S組纖維性新月體出現(xiàn)比例高于Ⅳ-G組（P＜0.05）。兩組CI評(píng)分及其他指標(biāo)比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表2。

2.3 兩組預(yù)后比較 兩組腎功能惡化發(fā)生率（SGr倍增和ESRD）比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表3。

3 討論

表2　兩組病理特征比較［n（%）］

SLE是一種以多系統(tǒng)損害伴多種自身抗體形成為特征的自身免疫性疾?。?］，臨床以面部紅斑、發(fā)熱、關(guān)節(jié)炎、腎炎等為主要特征［7］。以腎臟損害為主要表現(xiàn)者稱為L(zhǎng)N。LN病理改變多樣，發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，LN作為經(jīng)典的免疫復(fù)合物沉積性腎小球腎炎被廣泛接受［8］。

表3　兩組腎臟預(yù)后比較［n（%）］

本研究中兩組的性別分布、SLE病程、LN起病年齡、LN病程、血紅蛋白、尿沉渣紅細(xì)胞、血清肌配及血清補(bǔ)體C4比較，無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）。Ⅳ-S組腎外表現(xiàn)：面部紅斑、雷諾現(xiàn)象、發(fā)熱、關(guān)節(jié)炎的發(fā)生率均顯著高于Ⅳ-G組（P＜0.05），平均動(dòng)脈壓、WBC減低比例、PLT減低比例、尿蛋白定量均顯著低于Ⅳ-G組（P＜0.05），這些結(jié)果與文獻(xiàn)報(bào)道一致［9］，提示可能存在兩種不同的病理形態(tài)及其發(fā)病機(jī)制。Ⅳ-S組血清補(bǔ)體C3水平顯著高于Ⅳ-G組，提示存在兩類發(fā)病機(jī)制截然相反的LN。Ⅳ-S組AI評(píng)分顯著高于Ⅳ-G組，AI觀察指標(biāo)中細(xì)胞增殖性病變、核碎裂和細(xì)胞性新月體出現(xiàn)比例均高于Ⅳ-G組，白金耳出現(xiàn)比例低于Ⅳ-G組；CI觀察指標(biāo)中，Ⅳ-S組纖維性新月體出版比例高于Ⅳ-G組（P＜0.05），提示節(jié)段性病變可能具有與血管炎類似的發(fā)病機(jī)制。兩組腎功能惡化發(fā)生率（SGr倍增和ESRD）比較，無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05），說明Ⅳ-S型短期預(yù)后與Ⅳ-G型相當(dāng)。但也有報(bào)道稱，Ⅳ-S 10年腎功能無惡化生存率顯著低于Ⅳ-G［10］，可能本研究局限性在于回顧性分析，隨訪時(shí)間短有關(guān)。尚需后期進(jìn)一步臨床驗(yàn)證。

綜上所述，Ⅳ-S型和Ⅳ-G型可能存在兩種不同的病理形態(tài)及其發(fā)病機(jī)制。Ⅳ-S型具有類似系統(tǒng)性血管炎腎損害，預(yù)后與Ⅳ-G型相當(dāng)。

［1］李顯紅，湯水福.狼瘡性腎炎中醫(yī)證型與臨床指標(biāo)及病理分型的相關(guān)性研究［J］.四川中醫(yī)，2014，33（03）：74-77.

［2］鄭敬民，尹廣，惲?xí)r鋒，等.狼瘡性腎炎腎組織肥大細(xì)胞檢測(cè)分析研究［J］.醫(yī)學(xué)研究生學(xué)報(bào)，2014，27（5）：497-501.

［3］李建軍，宋旭東，王海濤，等.血清同型半胱氨酸與狼瘡性腎炎不同病理類型的關(guān)系研究 ［J］.中國中西醫(yī)結(jié)合腎病雜志，2014，15（2）：164-165.

［4］張勇，王秋萍，李宗文.影響狼瘡性腎炎預(yù)后的相關(guān)因素研究［J］.中國醫(yī)藥導(dǎo)報(bào)，2012，33（8）：125-126.

［5］趙雪.Periostin在狼瘡性腎炎腎小球病變中的作用及機(jī)制［D］.石家莊：河北醫(yī)科大學(xué)，2015.

［6］張明輝，劉艷輝，駱新蘭，等.狼瘡性腎炎144例臨床和病理分析［J］.廣東醫(yī)學(xué)，2009，47（3）：453-456.

［7］黎磊石，劉志紅.狼瘡性腎炎的病理形態(tài)發(fā)病機(jī)制及治療［J］.中國實(shí)用內(nèi)科雜志，2009，29（6）：494-496.

［8］駱玉璇，俞凱，王鶴秋.狼瘡性腎炎患者發(fā)生感染的臨床研究［J］.中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2013，23（21）：5173-5175.

［9］邊琪.不同病理類型狼瘡性腎炎淋巴細(xì)胞亞群的變化及臨床意義［D］.上海：第二軍醫(yī)大學(xué)，2008.

［10］許圣淳，劉正釗，陳惠萍，等.Ⅳ型狼瘡性腎炎不同病理亞型的臨床病理與預(yù)后 ［J］.腎臟病與透析腎移植雜志，2014，23（2）：115-120，145.

Clinical pathology and prognosis of type Ⅳlupus nephritiswith various histological subtypes

Zhao Xiaojuan，LiHongli，Zhou Shujuan
Departmentof Nephrology，Yan′an People′s Hospital，Yan′an，Shaanxi，716000，China

Objective To analyze the clinical pathology and prognosis ofⅣ type lupus nephritis（LN）with various histological subtypes.Methods A total of 95 patients with typeⅣ LN were divided intoⅣ-S group andⅣ-G group to compare the clinical pathology and prognosis between the two groups.Results There was no statistical difference in the gender distribution，systemic lupus erythematosus（SLE）duration，LN onset age，LN duration，hemoglobin，hematuria，serum creatinine and serum complement C4 between the two groups（P＞0.05）.The incidence of such extrarenalmanifestations inⅣ-S group as facial erythema，Raynaud′s phenomenon，fever and arthritis was significantly higher than that inⅣ-G group（P＜0.05）.The mean arterial pressure，WBC reduction rate，PLT reduction rate and urinary protein excretion inⅣ-Sgroup were significantly lower than those inⅣ-G group.The level of serum complement C3 and AI scores were significantly higher than those inⅣ-G group（P＜0.05）.The incidence of cell proliferative disease，nuclear fragmentation and cellular crescents in the observational index activity index（AI）was higher than that inⅣ-G group；the incidence of platinum ears was lower than that inⅣ-G group；the CI scores in the two groups had no statistical di f ference（P＞0.05）；theincidenceof f ibrouscrescentinCIobservational indexinⅣ-SgroupwashigherthanthatinⅣ-Ggroup（P＜0.05）.The incidence ofworsening renal function in the two groups（SGrmultiplication and ESRD）had no statistical difference（P＞0.05）.Conclusion To sum up，theremay be two different pathological forms and pathogenesis in typeⅣ-S and typeⅣ-G LN. TypeⅣ-SLN has similar type of systemic vasculitis kidney damage，and its prognosis is similar to that of typeⅣ-G LN.

typeⅣLN；typeⅣ-S；typeⅣ-G；pathology；prognosis

R 593.242

A

1004-0188（2016）10-1113-03

10.3969/j.issn.1004-0188.2016.10.008

2016-02-23）

716000陜西 延安，延安市人民醫(yī)院腎內(nèi)科