徐輝照，龔 青

保腎手術(shù)中腎熱缺血時間對術(shù)后腎泌尿功能恢復的影響

徐輝照，龔 青

目的 研究保腎手術(shù)中腎熱缺血時間對術(shù)后腎泌尿功能恢復的影響。方法 對我院收治的29例T1期腎癌患者行腹腔鏡下腎臟部分切除術(shù)（即保腎手術(shù)），根據(jù)術(shù)中腎蒂阻斷時間，將患者分為研究組（＞30 min）和對照組（≤30 min），比較兩組手術(shù)情況和術(shù)后3個月的腎小球濾過率（GFR）。結(jié)果 研究組的手術(shù)時間（167.4±40.5）min和腎蒂阻斷時間（47.3± 8.5）min明顯長于對照組（131.7±35.9）min、（24.5±4.7）min（P＜0.05），而兩組術(shù)中出血量無統(tǒng)計學差異（P＞0.05）；手術(shù)后3個月，研究組GFR（27.4±5.5）ml/min明顯低于對照組（32.3±5.7）ml/min，研究組術(shù)后GFR損失值（8.2±3.4）m l/min也明顯低于對照組（3.4±1.9）ml/min（P＜0.05）。兩組均無嚴重并發(fā)癥發(fā)生。結(jié)論 保腎手術(shù)安全性較好，但手術(shù)中腎熱缺血時間＞30min會對術(shù)后腎泌尿功能恢復造成嚴重的影響。因此，應提高手術(shù)的熟練程度、降低手術(shù)時間尤其是腎熱缺血時間，以降低對殘腎功能的影響。

保腎手術(shù)；手術(shù)時間；腎熱缺血時間；腎小球濾過率

腹腔鏡下腎臟部分切除術(shù)（laparoscopic partial nephrectomy，LPN）的臨床應用日漸廣泛，相對于傳統(tǒng)腎臟切除術(shù)而言，其具有創(chuàng)傷小、恢復快的特點，能保留患者部分的腎單位，從而延緩慢性腎臟病變的進展，其已成為T1期腎癌的首選臨床治療方法［1］。但保腎手術(shù)中，常需要阻斷腎動脈以減少腎實質(zhì)出血，以保證手術(shù)視野，但因此造成的腎熱缺血可能導致患者的腎功能下降和慢性腎臟疾病，其中腎熱缺血時間（一般以30 min為分界線）對腎泌尿功能恢復具有重要的影響［2-3］。筆者所在醫(yī)院對2013年6月～2014年12月間收治的29例T1期腎癌患者行LPN，本研究對保腎手術(shù)中腎熱缺血時間對術(shù)后腎泌尿功能恢復的影響進行了研究。

1 資料與方法

1.1 病例資料 選取我院2013年6月～2014年12月收治的29例T1期腎癌患者，均行LPN（即保腎手術(shù)），其中男17例，女12例；年齡37～62（45.7±8.2）歲；體重指數(shù)（BMI）為 17.4～27.5（25.6±3.2）kg/m2?；颊呔鶠轶w檢中意外發(fā)現(xiàn)，經(jīng)影像學確診為腎臟周邊腫瘤，大小2～5 cm，患者腎小球濾過率（glomerular filtration rate，GFR）均＞60 ml/min。根據(jù)術(shù)中腎蒂阻斷時間，將患者分為研究組（＞30min，n=15例）和對照組（≤30min，n=14例）。兩組一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

1.2 手術(shù)治療方法 常規(guī)術(shù)前準備，全身麻醉，取健側(cè)臥位，抬高腰橋。于12肋緣下腋后線交匯處做一縱行小切口（1～2 cm），鈍性分離腰背筋膜，以手指指示進入并以氣囊撐開器 （注入氣體約800 ml）擴充腹膜后間隙，分別于12肋緣下腋前線、髂前上棘、腋中線、腋后線放置5或10mm套管。放置腹腔鏡，清理腹膜后脂肪并切開腎周筋膜，以超聲刀分離腎實質(zhì)與腎周脂肪間隙；分離腎動脈后，以血管夾夾閉腎動脈，并計阻斷時間。同時沿腫瘤外緣及假包膜表面，以剪刀完整切除腫瘤。腫瘤切除完成后，以3-0可吸收線連續(xù)縫合創(chuàng)面底部結(jié)締組織，然后再以2-0可吸收線連續(xù)縫合創(chuàng)面的皮髓質(zhì)。縫合滿意后去除血管夾，仔細觀察有無創(chuàng)面出血。確認手術(shù)效果后，將腫瘤組織裝入標本袋后，取出小心防止腫瘤污染創(chuàng)面。于腹膜后置乳膠引流管一根，清點手術(shù)器械無誤，縫合各切口。

1.3 觀察指標 記錄患者腎蒂阻斷時間、手術(shù)時間、術(shù)中出血量及并發(fā)癥發(fā)生情況；分別在術(shù)前和術(shù)后3個月進行隨訪時，以99mTc-DTPA腎動態(tài)顯像法檢測患者GFR，并以BSA為對照［3］。

1.4 統(tǒng)計學方法 應用SPSS 19.0軟件進行統(tǒng)計學分析。計量資料以±s進行描述，行成組t檢驗，P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)情況比較 研究組的腎蒂阻斷時間和手術(shù)時間明顯長于對照組（P＜0.05），但術(shù)中出血量與對照組相比，無統(tǒng)計學差異（P＞0.05）。兩組均無嚴重并發(fā)癥發(fā)生，無大出血、術(shù)后漏尿、腎周大量積液等嚴重并發(fā)癥。見表1。

表1　兩組手術(shù)情況比較

2.2 兩組手術(shù)前后GFR比較 兩組術(shù)前GFR比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；術(shù)后3個月，研究組的GFR顯著降低（P＜0.05），而對照組GFR雖有降低，但與術(shù)前比較無統(tǒng)計學差異（P＞0.05）；研究組術(shù)后GFR損失值也明顯大于對照組（P＜0.05）。見表2。

表2　兩組手術(shù)前后GFR比較（ml/min）

3 討論

一般認為，在LPN手術(shù)期間，腎熱缺血時間＞30min后，會導致腎臟出現(xiàn)不可逆的熱缺血損傷［4］。但目前LPN手術(shù)操作時間均較長，腎熱缺血時間往往＞30 min，而關(guān)于腎熱缺血時間＞30 min是否對患者的殘余腎功能具有明顯影響，尚有一定的爭論。潘東亮等［5］對后腹腔鏡下腎部分切除術(shù)的腎熱缺血時間＞30min與腎熱缺血時間≤30min進行了對比研究，結(jié)果表明兩組術(shù)前術(shù)后的GFR和GFR減少幅度均無明顯差異，認為腎熱缺血時間30～60min對患者的殘余腎功能并無嚴重損害。但Porpiglia等［6］的1項為期1年的前瞻性研究表明，腎損傷標志物（尿蛋白、腎小管酶）和腎功能指標（血清肌配、胱抑素C、肌配清除率和GFR）均表明腎熱缺血時間＞30min會造成腎功能的嚴重損害。

在本研究中，研究組的腎蒂阻斷時間明顯長于對照組（P＜0.05），在此條件下，手術(shù)后3個月研究組GFR明顯低于對照組，術(shù)后GFR損失值明顯大于對照組（P＜0.05），表明腎熱缺血時間＞30 min會對殘余腎功能造成嚴重損害，證實降低腹腔鏡下腎部分切除術(shù)的腎熱缺血時間＜30min，對有效維持患者殘腎功能具有重要的作用。

兩組均無嚴重并發(fā)癥發(fā)生，表明LPN安全性較好，而該手術(shù)療效明確，是值得推薦的手術(shù)治療方法［7］。在本研究中，研究組的手術(shù)時間明顯長于對照組（P＜0.05），說明還需要提高手術(shù)的熟練程度，降低手術(shù)時間，盡量減少對腎功能的影響［8］。

綜上所述，保腎手術(shù)安全性較好，但手術(shù)中腎熱缺血時間＞30 min會對術(shù)后腎泌尿功能恢復造成嚴重影響。因此，應提高手術(shù)的熟練程度、降低手術(shù)時間尤其是腎熱缺血時間，以降低對殘腎功能的影響。

［1］Ren T，Liu Y，Zhao X，et al.Transperitoneal approach versus retroperitoneal approach：a meta-analysis of laparoscopic partial nephrectomy for renal cell carcinoma［J］.Plos One，2014，9（3）：e91978.

［2］于俊杰，溫儒民.腹腔鏡腎部分切除術(shù)中熱缺血時間對腎功能的影響［J］.中華外科雜志，2014，52（4）：267-270.

［3］郭峰，曹廷帥，高興華，等.后腹腔鏡腎部分切除術(shù)熱缺血時間的臨床研究［J］.現(xiàn)代泌尿外科雜志，2015，20（3）：166-168.

［4］Funahashi Y，Kato M，Yoshino Y，et al.Comparison of renal ischemic damage during laparoscopic partial nephrectomy with artery-vein and artery-only clamping.［J］.Journal of Endourology，2013，191（4）：306-311.

［5］潘東亮，董禮明，晉連超，等.后腹腔鏡下腎部分切除術(shù)中熱缺血時間的再探討［J］.中國癌癥雜志，2014，24（7）：521-524.

［6］Porpiglia F，Renard J，Billia M，et al.Is renal warm ischemia over 30 minutes during laparoscopic partial nephrectomy possible？One-year results of a prospective study［J］.European Urology，2007，52（4）：1170-1178.

［7］吳大鵬，楊志尚，宋文斌，等.后腹腔鏡下腎部分切除術(shù)在治療腎臟腫瘤中的臨床療效 ［J］.現(xiàn)代泌尿外科雜志，2013，18（5）：468-470.

［8］彭波，申佩軍，胡洋洋，等.后腹腔鏡下腎部分切除術(shù)手術(shù)技巧體會［J］.上海醫(yī)學，2015，35（7）：553-556.

Effects of renalwarm ischemic time during nephron sparing surgery on recovery of kidney and urinary function

Xu Huizhao1，Gong Qing2
1.Department of Genito-urinary Oncology；Yangxin People′s Hospital，Yangxin，Hubei，435200，China；2.Departmentof Pediatrics，Yangxin People′s Hospital，Yangxin，Hubei，435200，China

Objective To explore the effects of renalwarm ischemic time during nephron sparing surgery on recovery of kidney and urinary function.Methods A total of 29 patients with T1 renal carcinoma and admitted to our hospital were treated with laparoscopic partial nephrectomy（i.e.nephron sparing surgery）and divided into a study group （＞30 min）and a control group（≤30 min）according to the intraoperative renal pedicle occlusion time in order to compare the surgery and the glomerular filtration rate（GFR）threemonths after the surgery in the two groups.Results The operation time（167.4±40.5）min and renal pedicle occlusion time（47.3±8.5）min in the study group were significantly longer than those in the control group（131.7±35.9）min，（24.5±4.7）min（P＜0.05）. The intraoperative amount of bleeding in the two groups had no significant difference（P＞0.05）；threemonths after the surgery，the GFR in the group study（27.4±5.5）m l/min was significantly lower than that in the control group（32.3±5.7）ml/min，and the postoperative loss ofGFR in the study group （8.2±3.4）ml/min was also significantly lower than that in the control group （3.4±1.9）m l/min（P＜0.05）. There were no serious complications in the two groups.Conclusion The nephron sparing surgery is highly safe，but the renal warm ischemic time during surgery＞30 min may cause severe damage to the recovery of kidney and urinary function after the surgery. Therefore，the proficiency in operation should be improved and the operation time，especially the renalwarm ischemic time，should be shortened in order to lower the impacton residual renal function.

nephron sparing surgery；operation time；renalwarm ischemic time；GFR

R 692

A

1004-0188（2016）10-1110-03

10.3969/j.issn.1004-0188.2016.10.007

2016-03-23）

435200湖北 陽新，陽新縣人民醫(yī)院泌尿腫瘤科（徐輝照），兒科（龔 青）

龔 青，E-mail：3278833612@qq.com