高金萍，王　琨

(1. 河北省順平縣醫(yī)院，河北 順平 072250；2. 解放軍第252醫(yī)院，河北 保定 071000)

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腦脊液膽紅素、頭顱MRI、BAEP及NBNA在新生兒膽紅素腦病早期診斷中的價(jià)值

高金萍1，王琨2

(1. 河北省順平縣醫(yī)院，河北 順平 072250；2. 解放軍第252醫(yī)院，河北 保定 071000)

目的探討腦脊液膽紅素、腦核磁共振成像(MRI)、腦干聽(tīng)覺(jué)誘發(fā)電位(BAEP)及新生兒行為神經(jīng)測(cè)定(NBNA)在新生兒膽紅素腦病早期診斷中的應(yīng)用價(jià)值。方法選取27例膽紅素腦病患兒為觀察組，28例未發(fā)生神經(jīng)系統(tǒng)損傷的高膽紅素血癥患兒為對(duì)照組，比較2組血清及腦脊液未結(jié)合膽紅素水平，腦MRI、BAEP異常發(fā)生率及NBNA評(píng)分，進(jìn)一步比較MRI正常組、異常組和BAEP正常組、異常組血清及腦脊液未結(jié)合膽紅素水平的差異。結(jié)果觀察組血清及腦脊液未結(jié)合膽紅素水平均顯著高于對(duì)照組(P均<0.05)，腦MRI、BAEP異常發(fā)生率也均高于對(duì)照組(P<0.05)，而NBNA評(píng)分低于對(duì)照組(P<0.05)，且MRI、BAEP異常組血清及腦脊液未結(jié)合膽紅素水平均顯著高于MRI、BAEP正常組(P均<0.05)。結(jié)論腦脊液未結(jié)合膽紅素水平可作為診斷膽紅素腦病的較敏感指標(biāo)，聯(lián)合腦MRI、BAEP及NBNA檢查更有助于膽紅素腦病的早期診斷，以便盡早給予正確的治療。

膽紅素腦病;腦脊液;核磁共振成像;腦干聽(tīng)覺(jué)誘發(fā)電位;新生兒行為神經(jīng)測(cè)定

膽紅素腦病是新生兒期高膽紅素血癥的嚴(yán)重并發(fā)癥之一，病死率極高，嚴(yán)重影響新生兒的生命健康。近年來(lái)，50%～75%膽紅素腦病患兒死于急性發(fā)作期，75%～90%存活者出現(xiàn)手足徐動(dòng)癥、聽(tīng)覺(jué)障礙、眼球運(yùn)動(dòng)障礙、牙釉質(zhì)發(fā)育不全及智力低下等永久性神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥[1]。但是血清膽紅素水平在正常范圍內(nèi)也有導(dǎo)致膽紅素腦病的可能，不能僅依據(jù)血清膽紅素水平來(lái)判斷新生兒是否會(huì)發(fā)生腦損傷。有研究發(fā)現(xiàn)，腦脊液膽紅素水平可較好地反映腦內(nèi)膽紅素水平及血腦屏障的功能狀態(tài)，有助于膽紅素腦病的早期診斷與治療[2]。還有研究表明，膽紅素腦病患兒的腦核磁共振成像(MRI)示蒼白球可見(jiàn)信號(hào)異常，腦干聽(tīng)覺(jué)誘發(fā)電位(BAEP)檢查亦出現(xiàn)異常，均可為膽紅素腦病的臨床診斷、治療及預(yù)后判斷提供重要信息[3-4]。此外，高膽紅素亦可影響新生兒的神經(jīng)行為能力，新生兒行為神經(jīng)測(cè)定(NBNA)在膽紅素腦病的早期發(fā)現(xiàn)和病情判斷中的作用受到肯定。為此，本研究通過(guò)分析腦脊液膽紅素水平、腦MRI、BAEP和NBNA在新生兒膽紅素腦病早期診斷中的應(yīng)用價(jià)值，以期為此類患兒的早期診斷及治療提供依據(jù)。

1　臨床資料

1.1一般資料選取2013年12月—2014年12月順平縣醫(yī)院收治的高膽紅素血癥患兒為研究對(duì)象，出生體質(zhì)量2.52～4.16 kg，胎齡38.5～41.6周，血清總膽紅素水平>221 μmol/L，且入院前未行光療，未輸丙種球蛋白和白蛋白，排除伴缺氧缺血性腦病、顱內(nèi)出血、化膿性腦膜炎、癲癇、遺傳代謝病、反復(fù)低血糖及其他誘發(fā)神經(jīng)系統(tǒng)異常的疾病者。根據(jù)《實(shí)用新生兒學(xué)》中的診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]，將27例被診斷為膽紅素腦病者作為觀察組，28例未發(fā)生神經(jīng)系統(tǒng)損傷的高膽紅素血癥患兒作為對(duì)照組。觀察組中男19例，女8例；出生體質(zhì)量(3.48±0.52)kg；胎齡(38.7±1.5)周；日齡(6.1±3.2)d。對(duì)照組中男20例，女8例；出生體質(zhì)量(3.51±0.48)kg；胎齡(39.2±1.2)周；日齡(5.8±3.0)d。2組性別、體質(zhì)量、胎齡比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)，具有可比性。

1.2研究方法所有患兒入院后均行血清及腦脊液膽紅素水平檢測(cè)，行腦MRI、BAEP檢查，并行NBNA評(píng)分。根據(jù)頭顱MRI蒼白球信號(hào)是否異常將患兒分為MRI正常組和MRI異常組，根據(jù)BAEP有無(wú)異常將患兒分為BAEP正常組和BAEP異常組28例，比較各組血清及腦脊液膽紅素水平的差異。

1.2.1膽紅素水平測(cè)定入院后24 h內(nèi)，在給予相應(yīng)治療前抽取2組橈動(dòng)脈血2 mL，采用DXC800全自動(dòng)生化分析儀及釩酸鹽氧化法檢測(cè)血清膽紅素水平，同時(shí)行腰椎穿刺，抽取腦脊液，妥善保存并立即送至解放軍第252醫(yī)院檢測(cè)腦脊液膽紅素水平。試劑盒購(gòu)自美國(guó)Beckman-Coulter公司，具體操作嚴(yán)格按照試劑盒說(shuō)明書進(jìn)行。

1.2.2MRI檢查入院后7～10 d，2組均行腦MRI檢查。檢查前30 min肌肉注射魯米那10 mg/kg鎮(zhèn)靜，使用兒童頭線圈、Achieva 1.5T超導(dǎo)性磁共振儀(荷蘭飛利浦公司生產(chǎn))、軸位及矢狀面自旋回波序列。掃描參數(shù)：層厚4 mm，間距1 mm，矩陣256×256；T1WI：TE 1.5 ms，TR 590 ms；T2WI：TE 100 ms，TR 3 766 ms；DWI：TE 100 ms，TR 2 900 ms；視野：230 mm×230 mm；3個(gè)擴(kuò)散敏感梯度方向，且敏感因子(b)值為800 s/mm2，由2名放射科醫(yī)生在未知臨床資料的前提下共同閱片、診斷。

1.2.3BAEP檢查出生后第7天，采用丹麥Madsen腦干聽(tīng)覺(jué)誘發(fā)電位儀對(duì)2組患兒行BAEP檢查。分別將接地地極、記錄電極和參考電極固定于前額、頭顱正中和耳垂，以強(qiáng)度為75 dB nHL短聲刺激受試耳，波寬0.1 ms，重復(fù)率11.4次/s，濾波范圍150～300 Hz，疊加2 000次，解析時(shí)間15～20 ms，對(duì)側(cè)耳給予35 dB nHL白噪聲掩蔽，每耳至少測(cè)試2次。BAEP異常標(biāo)準(zhǔn)：?jiǎn)蝹?cè)或雙側(cè)Ⅰ、Ⅲ、Ⅴ波完全或部分消失，Ⅰ、Ⅲ、Ⅳ波pl>正常值+2.5 s，Ⅰ～Ⅲ或Ⅲ～Ⅴ波間期>正常值+2.5 s，Ⅰ、Ⅲ、Ⅴ波分化異常，同側(cè)Ⅲ～Ⅴ>Ⅰ～Ⅲ波間期，Ⅴ波反應(yīng)閾>70 spldb[6]。

1.2.4NBNA評(píng)分NBNA評(píng)分包括行為能力6項(xiàng)、主動(dòng)肌張力4項(xiàng)、被動(dòng)肌張力4項(xiàng)、原始反射3項(xiàng)及一般狀態(tài)3項(xiàng)，滿分40分，>36分為正常，35～36分為臨界，<35分為異常[7]。

2　結(jié)　　果

2.1觀察組和對(duì)照組血清及腦脊液未結(jié)合膽紅素水平比較觀察組血清及腦脊液未結(jié)合膽紅素水平均顯著高于對(duì)照組(P均<0.05)，見(jiàn)表1。Pearson相關(guān)性分析結(jié)果顯示，2組血清與腦脊液膽紅素水平無(wú)相關(guān)性(r=0.157，0.061，P均>0.05)。

表1　觀察組和對(duì)照組血清及腦脊液未結(jié)合 膽紅素水平比較

注：①與對(duì)照組比較，P<0.01；②與對(duì)照組比較，P<0.05。

2.2觀察組和對(duì)照組腦MRI和BAEP改變情況觀察組腦MRI、BAEP異常發(fā)生率均高于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2　膽紅素腦病與頭顱MRI、BAEP 改變的關(guān)系　例(%)

注：①與對(duì)照組比較，P<0.05。

2.3MRI正常組與異常組血清及腦脊液未結(jié)合膽紅素水平比較MRI異常組血清及腦脊液未結(jié)合膽紅素水平顯著高于MRI正常組(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3　MRI正常組與異常組血清及腦脊液未結(jié)合 膽紅素水平比較

注：①與MRI正常組比較，P<0.05。

2.4BAEP正常組與異常組血清及腦脊液未結(jié)合膽紅素水平比較BAEP異常組血清及腦脊液未結(jié)合膽紅素水平顯著高于BAEP正常組(P<0.05)。見(jiàn)表4。

2.5觀察組和對(duì)照組NBNA評(píng)分比較觀察組NBNA評(píng)分

為(34.16±2.41)分，對(duì)照組為(36.64±2.35)分，觀察組NBNA評(píng)分顯著低于對(duì)照組(P<0.05)。

3　討　　論

高膽紅素血癥是新生兒最常見(jiàn)的臨床癥狀，大部分患兒經(jīng)治療可獲得好轉(zhuǎn)或治愈，僅少部分因治療不當(dāng)或病情嚴(yán)重而致膽紅素腦病。膽紅素腦病的發(fā)生主要取決于腦內(nèi)膽紅素水平，當(dāng)血清總膽紅素水平越高時(shí)，透過(guò)血腦屏障進(jìn)入腦組織的可能性越大，而腦電活動(dòng)的變化程度、腦細(xì)胞能量代謝與腦內(nèi)未結(jié)合膽紅素水平一致[8]。目前，臨床上大多以血清未結(jié)合膽紅素作為診斷新生兒膽紅素腦病的依據(jù)，但其容易存在假陽(yáng)性結(jié)果，因此對(duì)于該指標(biāo)在何種水平會(huì)引發(fā)膽紅素腦病一直存在爭(zhēng)議，僅依靠這一項(xiàng)指標(biāo)來(lái)診斷往往會(huì)貽誤治療。本研究中，部分膽紅素腦病患兒的血清未結(jié)合膽紅素水平并不高，也有的患兒血清未結(jié)合膽紅素水平在400 μmol/L以上，但未發(fā)現(xiàn)膽紅素腦病的發(fā)生。李先紅等[9]報(bào)道，腦脊液未結(jié)合膽紅素水平越高，膽紅素腦病的發(fā)生率越高。朱曉云等[10]報(bào)道，膽紅素腦病組腦脊液未結(jié)合膽紅素水平明顯高于非膽紅素腦病組，2組腦脊液和血清未結(jié)合膽紅素水平均無(wú)相關(guān)性。而本研究結(jié)果與前述研究結(jié)果一致，提示腦脊液未結(jié)合膽紅素水平可以作為早期診斷新生兒膽紅素腦病的指標(biāo)之一。

表4　BAEP正常組與異常組血清及腦脊液未結(jié)合 膽紅素水平比較

注：①與BAEP正常組比較，P<0.05。

新生兒基底核神經(jīng)細(xì)胞生化代謝最活躍，耗氧量、能量需求最大，最易受累，其中蒼白球中后部最為敏感，考慮與蒼白球內(nèi)在易損性及電生理活動(dòng)有關(guān)[11]。作為一種無(wú)創(chuàng)傷、相對(duì)簡(jiǎn)單的影像學(xué)檢查手段，腦MRI有助于評(píng)價(jià)膽紅素腦病的神經(jīng)損傷。有研究表明，新生兒膽紅素腦病的特征性表現(xiàn)為雙側(cè)蒼白球T1WI對(duì)稱性高信號(hào)，而彌散加權(quán)成像信號(hào)無(wú)明顯異常[12]。本研究中，觀察組腦MRI異常發(fā)生率高于對(duì)照組，而腦MRI異常組血清及腦脊液未結(jié)合膽紅素水平顯著高于MRI正常組，表明腦MRI示雙側(cè)蒼白球?qū)ΨQ性明顯高信號(hào)是膽紅素腦病的特征性表現(xiàn)。

BAEP起源于腦干聽(tīng)覺(jué)結(jié)構(gòu)及耳蝸聽(tīng)神經(jīng)的生物電反應(yīng)，能記錄聲刺激后聽(tīng)覺(jué)系統(tǒng)產(chǎn)生的一系列電位反應(yīng)，反映聽(tīng)神經(jīng)通路上的功能異常，并顯示聽(tīng)覺(jué)顯在性損傷及受損部位[13]。沉積于腦干神經(jīng)細(xì)胞的膽紅素可導(dǎo)致聽(tīng)覺(jué)誘發(fā)電位發(fā)生改變，在膽紅素腦病早期便可發(fā)現(xiàn)。本研究中，觀察組BAEP異常率高于對(duì)照組，且BAEP異常組血清及腦脊液未結(jié)合膽紅素水平顯著高于BAEP正常組，說(shuō)明膽紅素腦病患兒的外周聽(tīng)神經(jīng)及聽(tīng)覺(jué)中樞可能存在損害，考慮可能與I～I(xiàn)V波潛伏期延長(zhǎng)，部分波間期不同程度延長(zhǎng)，其中I波潛伏期延長(zhǎng)，波間期、波潛伏期及閾值改變有關(guān)[14]。此外，觀察組NBNA評(píng)分顯著低于對(duì)照組，表明膽紅素腦病患兒更易發(fā)生腦損傷，損害神經(jīng)系統(tǒng)功能。當(dāng)NBNA評(píng)分<35分時(shí)，應(yīng)及時(shí)干預(yù)并復(fù)查。

綜上所述，血清未結(jié)合膽紅素用于早期診斷新生兒膽紅素腦病尚存在爭(zhēng)議，腦脊液未結(jié)合膽紅素水平可作為診斷膽紅素腦病的較敏感指標(biāo)，聯(lián)合腦MRI、BAEP及NBNA檢查更有助于膽紅素腦病的早期診斷，以便盡早給予正確的治療。

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1008-8849(2016)29-3279-03

2016-05-25