賈慧民，劉志云，張曉潔，黃焜(新疆醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院醫(yī)務(wù)部，新疆烏魯木齊830011)

·臨床經(jīng)驗(yàn)·

PDCA循環(huán)在非計(jì)劃再次手術(shù)原因管理中的應(yīng)用

賈慧民，劉志云，張曉潔，黃焜
(新疆醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院醫(yī)務(wù)部，新疆烏魯木齊830011)

目的探討PDCA循環(huán)管理模式在控制非計(jì)劃再次手術(shù)常見原因中的應(yīng)用效果，為提高疾病治療質(zhì)量、改善醫(yī)院管理效率提供依據(jù)。方法采用回顧性分析的方法，對我院2011年1月至2014年12月期間的非計(jì)劃再次手術(shù)的184例患者的常見原因進(jìn)行總結(jié)，對比實(shí)施PDCA模式前后患者的生活質(zhì)量、并發(fā)癥和滿意度等指標(biāo)，并運(yùn)用魚骨圖等質(zhì)量工具評估PDCA循環(huán)模式前后非計(jì)劃再次手術(shù)的常見原因。結(jié)果實(shí)施PDCA前，再手術(shù)量排于前三位的科室分別為普通外科、腦外科和婦產(chǎn)科，再手術(shù)常見原因主要為傷口開裂、出血過多、VSD調(diào)整和病理與術(shù)中冰凍不一致；實(shí)施PDCA循環(huán)管理模式后，發(fā)生再手術(shù)量排于前三位的是普通外科、腦外科和泌尿外科，再手術(shù)常見原因?yàn)槌鲅^多、傷口開裂、VSD調(diào)整和鋼板斷裂。PDCA實(shí)施前生活質(zhì)量評分為(73±14)分，PDCA實(shí)施后評分為(75±13)分，兩者差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)；住院滿意率方面，PDCA實(shí)施前為51%，PDCA實(shí)施后為64%，兩者差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，并發(fā)癥發(fā)面，PDCA實(shí)施前發(fā)生人數(shù)為37例，PDCA實(shí)施后為12例，兩者差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。結(jié)論P(yáng)DCA循環(huán)模式可有效控制手術(shù)常見原因，減少非計(jì)劃再次手術(shù)發(fā)生率，提高患者滿意率，值得在醫(yī)院管理中推廣。

PDCA循環(huán)；非計(jì)劃再次手術(shù)；常見原因；滿意率

PDCA循環(huán)又叫質(zhì)量環(huán)，是管理學(xué)中的一個通用模型，最早由休哈特于1930年提出構(gòu)想，后來被美國質(zhì)量管理專家戴明博士在1950年再度挖掘并加以廣泛宣傳，最終運(yùn)用于持續(xù)改善產(chǎn)品質(zhì)量的過程[1]。PDCA模式在提高企業(yè)運(yùn)行效率方面展現(xiàn)出極大優(yōu)勢[2]。據(jù)最新《三級腫瘤醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則》中明確規(guī)定，非計(jì)劃再次手術(shù)的監(jiān)測、原因分析、反饋、整改和控制體系將作為醫(yī)院評審工作的核心事項(xiàng)，故強(qiáng)化“非計(jì)劃再次手術(shù)”的管理具有重要意義[3]。本研究通過統(tǒng)計(jì)醫(yī)院實(shí)施PDCA管理模式前后的非計(jì)劃再手術(shù)率、患者生活質(zhì)量、并發(fā)癥和滿意度等指標(biāo)，擬對PDCA循環(huán)模式在非計(jì)劃再次手術(shù)管理中的應(yīng)用效果進(jìn)行科學(xué)評估。

1 資料與方法

1.1 一般資料納入2011年1月至2014年12月間我院出現(xiàn)的非計(jì)劃再次手術(shù)患者184例，分布為8個手術(shù)相關(guān)科室。其中男性患者102例，女性患者82例，平均年齡為(54±14)歲。以2013年1月為界，2011 年1月至2012年12月我院尚未實(shí)施PDCA循環(huán)管理模式的59例患者為PDCA實(shí)施前組，2013年1月至2014年12月已實(shí)施PDCA循環(huán)管理模式的125例患者為PDCA實(shí)施后組，具體情況見表1?？剖医y(tǒng)一填寫《非計(jì)劃再次手術(shù)申請表》，經(jīng)科主任簽字后及時上報(bào)，申請表中詳細(xì)記錄患者基本信息、首次手術(shù)時間、首次手術(shù)記錄、再次手術(shù)原因、再次手術(shù)時間、再次手術(shù)記錄及術(shù)后患者基本情況。為防止漏報(bào)及誤報(bào)，采用HIS系統(tǒng)對同次住院患者的手術(shù)申請進(jìn)行查詢，若出現(xiàn)同名患者，則對同名患者進(jìn)行信息、手術(shù)邏輯進(jìn)行核對。若經(jīng)初步核實(shí)后認(rèn)為屬于再次手術(shù)，則向相關(guān)科室的手術(shù)人員進(jìn)行詢問是否為“非計(jì)劃再次手術(shù)”，核實(shí)無誤后補(bǔ)填《非計(jì)劃再次手術(shù)調(diào)查問卷》，填寫內(nèi)容見《非計(jì)劃再次手術(shù)申請單》。

表1 實(shí)施PDCA前后，接受手術(shù)患者基本情況(±s)

表1 實(shí)施PDCA前后，接受手術(shù)患者基本情況(±s)

時間PDCA實(shí)施前PDCA實(shí)施后t值P值總手術(shù)量(例) 19647 21467年齡(歲，x-±s) 47±15 43±11 t=1.28 0.45性別(男/女，例) 13 075/8 392 10 357/9 290非計(jì)劃再手術(shù)量(例) 125 59 χ2=0.48 0.034間隔時間(d) 2.1±1.1 1.8±0.7 t=1.017 0.061

1.2 觀察指標(biāo)對兩組患者分別進(jìn)行患者生活質(zhì)量、并發(fā)癥、滿意度和再手術(shù)相關(guān)原因進(jìn)行評估。此外，對非計(jì)劃再手術(shù)的科室分布情況進(jìn)行統(tǒng)計(jì)。對患者遠(yuǎn)期生活質(zhì)量利用SF-36進(jìn)行評估，對并發(fā)癥發(fā)生譜系進(jìn)行分析，觀察PDCA循環(huán)管理模式對并發(fā)癥的影響。最為重要的是對實(shí)施PDCA模式前后在手術(shù)相關(guān)原因進(jìn)行深度剖析，進(jìn)而推斷對臨床工作的改善效果。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法應(yīng)用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量數(shù)據(jù)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。對相關(guān)原因采用魚骨圖的方式進(jìn)行展現(xiàn)。

2 結(jié)果

2.1 PDCA循環(huán)實(shí)施前后再手術(shù)科室分布情況實(shí)施PDCA前，再手術(shù)量排前三位的科室分別為普通外科、腦外科和婦產(chǎn)科，發(fā)生率排前三位的科室分別為腦外科、肝膽外科和普通外科。實(shí)施PDCA循環(huán)管理模式后，發(fā)生再手術(shù)量排于前三位的是普通外科、腦外科和泌尿外科(婦產(chǎn)科和眼科同泌尿外科發(fā)生量相同)。發(fā)生率排于前三位的是腦外科、普通外科和泌尿外科，見表2。

表2 PDCA循環(huán)實(shí)施前后再手術(shù)科室分布情況(例)

2.2 PDCA循環(huán)模式實(shí)施前后相關(guān)指標(biāo)比較接受PDCA循環(huán)模式管理后，出現(xiàn)再手術(shù)的患者59例，平均住院費(fèi)用為31 428元，明顯低于實(shí)施前的39 182元，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。PDCA實(shí)施前生活質(zhì)量評分為(73±14)分，PDCA實(shí)施后評分為(75±13)分，兩者差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)；住院滿意率方面，PDCA實(shí)施前為51%，PDCA實(shí)施后為64%，兩者差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，并發(fā)癥方面，PDCA實(shí)施前發(fā)生人數(shù)為37例，PDCA實(shí)施后為12例，兩者差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。

2.3 再手術(shù)原因剖析實(shí)施PDCA循環(huán)管理前，排于前三位的再手術(shù)原因?yàn)閭陂_裂、出血過多和封閉負(fù)壓引流(VSD)調(diào)整；實(shí)施PDCA管理后，排于前三位的原因?yàn)槌鲅^多，傷口開裂和VSD調(diào)整，見表3。此外，對所有原因的深層次原因進(jìn)行整理后得出結(jié)論，再手術(shù)原因無非為以下幾種：醫(yī)生因素、患者本身因素、藥品因素三大原因，見圖1。

表3 再手術(shù)原因及構(gòu)成比對比

圖1 再手術(shù)原因深入剖析魚骨圖

3 討論

非計(jì)劃再次手術(shù)是臨床工作中較為緊急的負(fù)面現(xiàn)象，給患者本人和家庭帶來了較為嚴(yán)重的心理和經(jīng)濟(jì)壓力[4]。據(jù)眾多中外文獻(xiàn)報(bào)道，非計(jì)劃再次手術(shù)的整體住院花費(fèi)較正常手術(shù)患者花費(fèi)多249%，住院時間平均多9 d左右。因此控制非計(jì)劃再手術(shù)的影響因素，避免該情況發(fā)生具有重要意義[5-6]。

非計(jì)劃再次手術(shù)影響因素較為復(fù)雜，常見影響因素主要涉及醫(yī)生因素、患者自身因素、器械因素和其他不可抗因素等幾大類。醫(yī)生因素主要為術(shù)者對局部解剖或手術(shù)技巧不熟練、術(shù)中無菌意識不強(qiáng)、術(shù)前規(guī)劃不充分、對術(shù)中可能遺漏的注意事項(xiàng)估計(jì)不足以及圍手術(shù)期觀察患者不充分等[7]；患者因素主要包括基礎(chǔ)情況較差、如血壓控制不穩(wěn)、較為嚴(yán)重的呼吸和心臟方面基礎(chǔ)疾病、不遵從醫(yī)囑進(jìn)行功能鍛煉或康復(fù)訓(xùn)練、免疫力較差、患處情況較差出現(xiàn)水腫等；器械因素主要為器械型號不正確，如關(guān)節(jié)假體型號較大，極易造成假體周圍骨折等情況的發(fā)生。其他不可抗因素包括原因不明的暈厥、先天性疾病、腦血管疾病等[8]。本研究中，實(shí)施PDCA前后再手術(shù)發(fā)生的科室排序并未發(fā)生較大變化。如結(jié)果顯示，實(shí)施前后再手術(shù)均主要發(fā)生于普通外科、腦外科和泌尿外科。說明這三個科室的手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)較大，當(dāng)然不排除由于手術(shù)兩大造成的陰性結(jié)果。但是，在臨床常識方面考慮，普外、腦外科都是手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)較大的科室，從側(cè)面說明了此類患者的病情嚴(yán)重性和手術(shù)難度較大是造成再手術(shù)的重要影響因素。此外，本研究顯示常見的再手術(shù)原因主要為出血過多和傷口開裂，究其原因主要為手術(shù)操作技巧和患者創(chuàng)傷后局部炎性水腫造成，同Vogel 等[9]的觀點(diǎn)類似。但是此類情況完全可以通過細(xì)致的圍手術(shù)其管理和輕柔的術(shù)中操作進(jìn)行有效避免。實(shí)施PDCA循環(huán)管理模式對加強(qiáng)圍手術(shù)期管理和醫(yī)療核心制度的督導(dǎo)具有決定性的促進(jìn)作用，可以確保對患者進(jìn)行術(shù)前風(fēng)險(xiǎn)評估，以最大程度地降低患者出現(xiàn)生命危險(xiǎn)的可能。PDCA模式可以督促科室對疑難病例進(jìn)行細(xì)致討論，制定有目的的治療策略，減少術(shù)中突發(fā)情況的發(fā)生可能性。同時要求術(shù)者提高自己的手術(shù)技巧和嚴(yán)格控制術(shù)者進(jìn)行的手術(shù)等級，避免出現(xiàn)跨級別手術(shù)，以保證手術(shù)順利實(shí)施。有文獻(xiàn)指出，順利實(shí)施PDCA需要有強(qiáng)有力的醫(yī)院規(guī)整制度支持和相關(guān)活動促進(jìn)實(shí)施，如每年定期組織專項(xiàng)改進(jìn)活動，如“醫(yī)療質(zhì)量周“等，向各科室積極宣傳PDCA原理和相關(guān)質(zhì)量管理?xiàng)l例，以最終達(dá)到提高醫(yī)院管理效率，改善患者生活質(zhì)量的目標(biāo)[4]。

綜上所述，PDCA循環(huán)管理模式在控制再手術(shù)原因、提高手術(shù)治療、改善患者生活質(zhì)量方面安全有效，值得各地區(qū)推廣應(yīng)用。

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2016-01-31)

doi∶10.3969/j.issn.1003-6350.2016.16.049

黃焜。E-mail：108080088@qq.com