蔡妙霞，林小蘭，熊常美，麥培鳳，鄧麗，莊永青（深圳市人民醫(yī)院手顯微血管外科暨南大學(xué)第二臨床醫(yī)學(xué)院，廣東深圳518020)

·護(hù)理·

內(nèi)窺鏡下治療肘管綜合征的臨床應(yīng)用與康復(fù)護(hù)理

蔡妙霞，林小蘭，熊常美，麥培鳳，鄧麗，莊永青
（深圳市人民醫(yī)院手顯微血管外科暨南大學(xué)第二臨床醫(yī)學(xué)院，廣東深圳518020)

目的觀察內(nèi)窺鏡下微創(chuàng)治療肘管綜合征的效果及康復(fù)護(hù)理方法。方法選取我院手顯微外科2012年12月至2015年12月采用內(nèi)窺鏡下微創(chuàng)手術(shù)治療的29例中重度肘管綜合征患者為觀察組，以同期采用傳統(tǒng)手術(shù)治療的26例中重度肘管綜合征患者作為對(duì)照組，術(shù)前完善相關(guān)的檢查及護(hù)理，術(shù)后進(jìn)行嚴(yán)密的療效觀察，并輔助蠟療及肌肉神經(jīng)電刺激及康復(fù)治療。術(shù)后隨訪6～24個(gè)月，比較兩組患者術(shù)后功能恢復(fù)情況。結(jié)果治療后55例患者環(huán)小指的麻木癥狀及手指內(nèi)收外展運(yùn)動(dòng)均得到明顯改善，對(duì)內(nèi)窺鏡組及傳統(tǒng)手術(shù)組患者術(shù)后進(jìn)行評(píng)分，內(nèi)窺鏡組綜合評(píng)分(13.50±2.83)分，傳統(tǒng)手術(shù)組綜合評(píng)分(13.51±2.77)分，兩組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。結(jié)論內(nèi)窺鏡下微創(chuàng)治療肘管綜合征是一種新的手術(shù)方法，其能減少患者手術(shù)創(chuàng)傷及前臂內(nèi)側(cè)皮神經(jīng)的損傷，能恢復(fù)患者手指的麻木及感覺功能，而術(shù)前完善的檢查護(hù)理及術(shù)后有效的康復(fù)治療措施對(duì)患者的術(shù)后功能康復(fù)相當(dāng)重要。

內(nèi)窺鏡；微創(chuàng)；肘管綜合征；康復(fù)；護(hù)理

肘管綜合征在周圍神經(jīng)卡壓中發(fā)病率較高。當(dāng)尺神經(jīng)在肘管部位發(fā)生卡壓或者過度牽拉時(shí)會(huì)發(fā)生肘管綜合征，導(dǎo)致小指及環(huán)指尺側(cè)皮膚感覺障礙，甚至發(fā)生尺神經(jīng)支配肌肉萎縮。主要的治療方法包括保守治療及手術(shù)治療[1]。傳統(tǒng)的手術(shù)治療方法的主要缺點(diǎn)是手術(shù)創(chuàng)傷大、手術(shù)后疤痕大及容易損傷前臂內(nèi)側(cè)皮神經(jīng)等。為了解決上述問題，我科通過解剖實(shí)驗(yàn)支持并于2012年12月至2015年12月應(yīng)用于臨床，應(yīng)用內(nèi)窺鏡下微創(chuàng)治療肘管綜合征患者29例，取得預(yù)期的臨床效果，現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

1.1.1 內(nèi)窺鏡組本組29例肘管綜合征患者均屬中重度，男性15例，女性14例；左手10例，右手19例；年齡40～69歲。臨床表現(xiàn)為患側(cè)小指及環(huán)指的尺側(cè)發(fā)生感覺障礙、麻木，患側(cè)環(huán)、小指屈曲無力等，伴有尺神經(jīng)支配肌肉萎縮。手部重復(fù)活動(dòng)時(shí)易感疲勞，癥狀夜間或肘部屈曲時(shí)加重[2]。

1.1.2 傳統(tǒng)手術(shù)組本組26例肘管綜合征患者均屬中重度，男性21例，女性5例；左手10例，右手16例；年齡46～67歲。臨床表現(xiàn)與內(nèi)窺鏡組類似，均為患側(cè)小指及環(huán)指的尺側(cè)感覺障礙，伴有尺神經(jīng)支配肌肉萎縮，握力和捏力減弱，可有內(nèi)在肌萎縮或爪形手畸形等[2]。

1.2 治療方法

1.2.1 內(nèi)窺鏡下微創(chuàng)手術(shù)采用臂叢神經(jīng)阻滯麻醉，手術(shù)入路點(diǎn)定位：在肱骨內(nèi)上髁與尺骨鷹嘴間的肘管做約2 cm長(zhǎng)的縱形切口。切開肘管韌帶，分離出尺神經(jīng)，用膠條標(biāo)記牽拉。內(nèi)窺鏡近端及遠(yuǎn)端操作：沿切口處向近端尺神經(jīng)上的腱膜組織用敷料鉗進(jìn)行鈍性分離，形成隧道后使用擴(kuò)張器進(jìn)一步開隧道，將內(nèi)窺鏡插入隧道，將尺神經(jīng)上的腱膜組織用配套剪刀剪開，用探鉤游離尺神經(jīng)約4 cm，尺神經(jīng)壓迫嚴(yán)重處松解尺神經(jīng)周圍組織及神經(jīng)外膜。同法于內(nèi)窺鏡遠(yuǎn)端行神經(jīng)松解。在肱骨內(nèi)上髁前方的深筋膜層進(jìn)行鈍性分離出一適合尺神經(jīng)通過的通道，將游離后的尺神經(jīng)前移到這一新的通道，然后將這一新的通道的皮下淺筋膜與深筋膜縫合固定，內(nèi)窺鏡下檢查尺神經(jīng)通過這一新的通道松弛并且在肘管遠(yuǎn)近端無新的卡壓點(diǎn)后，曲安奈德自隧道內(nèi)注射浸潤(rùn)尺神經(jīng)。內(nèi)鏡檢查見無明顯出血點(diǎn)，縫合皮膚，傷口敷料包扎，石膏托外固定肘部于屈肘90°。

1.2.2 傳統(tǒng)手術(shù)采用臂叢神經(jīng)阻滯麻醉，以肱骨內(nèi)上髁后緣為中心，做長(zhǎng)約15 cm縱行切口，近端在臂遠(yuǎn)端的后內(nèi)側(cè)，遠(yuǎn)端逐漸轉(zhuǎn)向前臂上端的前內(nèi)側(cè)。依次切開顯露尺神經(jīng)溝內(nèi)的尺神經(jīng)。從尺神經(jīng)溝中點(diǎn)向遠(yuǎn)端6 cm切開尺側(cè)腕屈肌腱兩頭之間的腱膜，松解尺神經(jīng)周圍粘連組織及受壓明顯處的神經(jīng)外膜組織。屈曲前臂，將旋前肌群從肱骨內(nèi)上髁處切開并向下翻轉(zhuǎn)，將尺神經(jīng)前移，最后將切開的肌群再縫至肱骨內(nèi)上髁骨膜處。抽取曲安奈德局部浸潤(rùn)尺神經(jīng)，防止神經(jīng)與周圍組織粘連。檢查無活動(dòng)出血后，縫合皮膚，傷口敷料包扎，石膏托外固定肘部于屈曲90°。

1.3 護(hù)理兩組患者均進(jìn)行相同的術(shù)前檢查與護(hù)理。

1.3.1 術(shù)前護(hù)理完善術(shù)前一般檢查及護(hù)理，包括常規(guī)抽血、備皮(傳統(tǒng)手術(shù)組備皮范圍要足夠大)及心電圖檢查等，行夾紙?jiān)囼?yàn)、Froment試驗(yàn)陽性。

1.3.2 肌電圖檢查對(duì)神經(jīng)肌肉疾患定性定位，測(cè)定神經(jīng)傳導(dǎo)功能的傳導(dǎo)速度。了解尺神經(jīng)肘段以下功能受損情況。本組內(nèi)窺鏡組及傳統(tǒng)手術(shù)組按顧玉東肘管綜合征分型標(biāo)準(zhǔn)，均屬于重度肘管綜合征(尺神經(jīng)電位及運(yùn)動(dòng)及感覺神經(jīng)延長(zhǎng))。

1.3.3 術(shù)后護(hù)理兩組患者術(shù)后第一天常規(guī)傷口換藥，注意觀察傷口情況，觀察是否有血腫發(fā)生及傷口紅腫、及檢查前臂內(nèi)側(cè)皮膚感覺，了解前臂內(nèi)側(cè)皮神經(jīng)損傷情況。傳統(tǒng)手術(shù)組因?yàn)閯?chuàng)傷大，傷口長(zhǎng)，更要注意傷口是否出現(xiàn)感染情況。術(shù)后當(dāng)天輔助口服彌可保等營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)藥物輔助治療。

1.4 康復(fù)治療內(nèi)窺鏡組及傳統(tǒng)手術(shù)組的半數(shù)患者均在門診接受過神經(jīng)肌肉電刺激等康復(fù)治療。因神經(jīng)卡壓嚴(yán)重保守治療效果不佳不得不進(jìn)行手術(shù)治療。

1.4.1 神經(jīng)電刺激治療以低頻脈沖電流刺激神經(jīng)肌肉以恢復(fù)其功能的方法。作用是可促進(jìn)神經(jīng)再生，加快神經(jīng)生長(zhǎng)和細(xì)胞傳導(dǎo)功能恢復(fù)。術(shù)后48 h使用超級(jí)神經(jīng)治療儀進(jìn)行治療。治療前與患者共同制定治療方案。讓患者了解治療目的、方案及注意事項(xiàng)。與患者進(jìn)行深入交流，選擇正確頻率及部位。刺激強(qiáng)度以神經(jīng)支配的肌肉發(fā)生明顯收縮為佳。電流強(qiáng)度根據(jù)患者的耐受強(qiáng)度進(jìn)行調(diào)節(jié)。及時(shí)了解治療進(jìn)展及效果。每天兩次，每次30m in，每次治療后做好記錄及觀察患者治療后的病情變化。10～15 d為一個(gè)療程。一般術(shù)后患者需進(jìn)行2～4個(gè)療程以上的康復(fù)治療。具體情況根據(jù)患者功能恢復(fù)程度而定。

1.4.2 蠟療可改善患肢局部血液循環(huán)，預(yù)防再次粘連等作用。治療方法每天兩次，療程視患者的康復(fù)情況而定[2-3]。

1.4.3 激光療法作用原理是利用波長(zhǎng)為810 nm激光照射，有促進(jìn)免疫功能正?；耙鹧髟黾佣_(dá)到快速消炎及改善血液循環(huán)的作用。一般1～2次/d，7～10 d為一個(gè)療程，兩組患者均進(jìn)行2～3個(gè)療程的治療。

1.4.4 肘部CPM訓(xùn)練在術(shù)后2～3周拆除石膏外固定后進(jìn)行患側(cè)肘關(guān)節(jié)被動(dòng)運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練，防止粘連及肘關(guān)節(jié)僵硬。

1.5 評(píng)價(jià)方法經(jīng)過6～24個(gè)月隨訪，按照顧玉東院士提出的肘管綜合征術(shù)后功能評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)[3]，對(duì)兩組患者術(shù)后功能進(jìn)行評(píng)分，優(yōu)15～13分，良12～8分，可7～3分，差＜3分，見表1。

表1 肘管綜合征功能評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法應(yīng)用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

經(jīng)過6～24個(gè)月隨訪，按照顧玉東院士提出的肘管綜合征術(shù)后功能評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)，兩組患者術(shù)后的麻痛癥狀、感覺檢查、肌肉萎縮、爪形手、握力、綜合評(píng)分比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，見表2。

表2 兩組患者的術(shù)后功能評(píng)分比較(分±s)

表2 兩組患者的術(shù)后功能評(píng)分比較(分±s)

組別內(nèi)窺鏡組傳統(tǒng)手術(shù)組t值P值例數(shù)29 26麻痛癥狀2.77±0.51 2.76±0.51 0.077 ＞0.05感覺檢查2.77±0.51 2.79±0.49 0.176 ＞0.05肌肉萎縮2.65±0.63 2.69±0.60 0.215 ＞0.05爪形手2.58±0.70 2.62±0.68 0.235 ＞0.05握力2.73±0.60 2.65±0.61 0.459 ＞0.05綜合評(píng)分13.50±2.83 13.51±2.77 0.023 ＞0.05

3 討論

3.1 微創(chuàng)治療肘管綜合征的優(yōu)點(diǎn)肘管綜合征在上肢神經(jīng)卡壓中發(fā)生率高，嚴(yán)重時(shí)導(dǎo)致手的功能障礙。早期可試行保守治療，但保守治療效果欠佳或者病情發(fā)展至中重度時(shí)應(yīng)選擇手術(shù)治療。傳統(tǒng)的手術(shù)治療方法雖然達(dá)到相同的治療效果，但與微創(chuàng)手術(shù)比較具有明顯缺點(diǎn)，包括手術(shù)創(chuàng)傷大、術(shù)后疤痕明顯、易傷及前臂內(nèi)側(cè)皮神經(jīng)等，術(shù)后住院時(shí)間相對(duì)較長(zhǎng)影響患者的工作和生活。內(nèi)窺鏡微創(chuàng)治療肘管綜合征其優(yōu)點(diǎn)是手術(shù)創(chuàng)傷小、無明顯手術(shù)并發(fā)癥及縮短術(shù)后住院時(shí)間，該術(shù)式的開展能明顯減輕患者痛苦。手術(shù)切口長(zhǎng)度的改變對(duì)患者術(shù)后康復(fù)具有良好的心理促進(jìn)作用，內(nèi)窺鏡下手術(shù)更利早期進(jìn)行康復(fù)治療而減少組織粘連及刺激神經(jīng)的再恢復(fù)。

3.2 康復(fù)治療的重要性術(shù)后早期配合合理的康復(fù)治療，如超級(jí)神經(jīng)肌肉電刺激的使用、蠟療及激光療法等對(duì)肘管綜合征術(shù)后功能康復(fù)有促進(jìn)作用。超級(jí)神經(jīng)肌肉電刺激的使用應(yīng)選擇合適的部位，治療強(qiáng)度及頻率應(yīng)因人而異。避免康復(fù)過程中的再次損傷。每次應(yīng)詳細(xì)觀察，比較患者治療前后的效果，做好記錄。除了在醫(yī)院的常規(guī)康復(fù)治療，還要教會(huì)患者自己功能鍛煉的方法。告知患者睡覺時(shí)注意患者肢體的擺放，避免長(zhǎng)時(shí)間壓迫肘內(nèi)側(cè)部。蠟療的使用要注意防止?fàn)C傷，因患者患肢的感覺功能要比正常人遲鈍?？傊缙诤侠淼目祻?fù)治療方法對(duì)患者的功能康復(fù)起非常關(guān)鍵的作用[4-5]。

綜上所述，內(nèi)窺鏡下微創(chuàng)治療肘管綜合征是一種新的手術(shù)方法，它減少了手術(shù)創(chuàng)傷及前臂內(nèi)側(cè)皮神經(jīng)的損傷，能恢復(fù)患者手指的麻木及感覺功能。而術(shù)前完善的檢查護(hù)理及術(shù)后有效的康復(fù)治療措施對(duì)患者的術(shù)后功能康復(fù)相當(dāng)重要。

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R473.74

B

1003—6350（2016）16—2747—03

2016-02-28)

doi∶10.3969/j.issn.1003-6350.2016.16.064

廣東省深圳市科研項(xiàng)目(編號(hào)：201506006)

林小蘭。E-mail：wf13921@163.com