吳廣，孫奕，黃斯夫（.武漢市華中科技大學(xué)同濟醫(yī)學(xué)院，湖北武漢43000；.深圳市寶安區(qū)人民醫(yī)院社管中心，廣東深圳5800）

·論著·

社區(qū)衛(wèi)生中心對2型糖尿病患者實施運動指導(dǎo)干預(yù)的效果與成本分析

吳廣1，2，孫奕2，黃斯夫1
（1.武漢市華中科技大學(xué)同濟醫(yī)學(xué)院，湖北武漢430100；2.深圳市寶安區(qū)人民醫(yī)院社管中心，廣東深圳518100）

目的探討社區(qū)衛(wèi)生中心對2型糖尿病患者實施運動指導(dǎo)的干預(yù)效果，并分析對經(jīng)濟成本的影響，為社區(qū)2型糖尿病的干預(yù)提供依據(jù)。方法選擇2015年5月至2016年1月寶安區(qū)人民醫(yī)院社管中心接受常規(guī)慢病管理的2型糖尿病確診患者180例，按分層隨機分組的方法將患者分為觀察組和對照組，每組各90例。對照組患者在社區(qū)進行常規(guī)降血糖管理，觀察組在對照組患者常規(guī)降血糖管理基礎(chǔ)上給予運動指導(dǎo)干預(yù)。干預(yù)9個月后，評估兩組患者運動知識知曉率、運動意愿、運動頻率；檢測糖化血紅蛋白(HbA lc)、空腹血糖(FPG)、餐后2 h血糖(2 hPG)水平及并發(fā)癥，并記錄醫(yī)方實施強化運動指導(dǎo)過程中的勞務(wù)成本。結(jié)果觀察組患者干預(yù)后運動知識知曉率、運動意愿和運動頻率分別為(92.44±5.12)分、(9.27±0.61)分和(5.28±0.21)次/周，均高于對照組干預(yù)后的(83.71±4.59)分、(8.18±0.52)分和(4.13±0.24)次/周，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)；觀察組患者干預(yù)后的HbA lc、FPG和2 hPG分別為(6.27±0.48)%、(6.81±1.04)mmol/L和(8.24±1.52)mmol/L，均低于對照組干預(yù)后的(6.85±0.50)%、(7.69±1.73)mmol/L 和(9.15±1.32)mmol/L，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。觀察組醫(yī)務(wù)人員干預(yù)總時間、人均所需醫(yī)務(wù)人員時間和健教場地使用次數(shù)分別為(603.62±35.28)h、(6.71±0.36)h和(8.25±0.52)次，均高于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。觀察組患者新發(fā)并發(fā)癥為3.33%(3/90)，對照組為4.44%(4/90)，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。結(jié)論通過強化運動指導(dǎo)干預(yù)能給患者作出更具體、更具操作性的運動指導(dǎo)，并給患者更多的提醒督促，有助于提高患者的運動知曉率及運動習(xí)慣的養(yǎng)成，有效控制患者血糖水平，醫(yī)方付出的人員及時間成本也相應(yīng)增加。

社區(qū)衛(wèi)生中心；2型糖尿?。贿\動指導(dǎo)；效果；成本

2型糖尿病(Type 2 diabetesmellitus，T2DM)是常見的慢性疾病，也是社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心重點管理的一種疾病。目前社區(qū)對糖尿病患者進行常規(guī)慢病管理，較好控制了患者的血糖水平。但在常規(guī)管理模式下，加強對患者的運動指導(dǎo)干預(yù)，并研究對患者血糖水平的控制及對經(jīng)濟成本的影響，目前國內(nèi)外報道較少[1-2]。本研究旨在探討社區(qū)衛(wèi)生中心在常規(guī)管理模式下，對2型糖尿病患者實施運動指導(dǎo)的干預(yù)效果，并與醫(yī)方付出的成本作對比分析，為社區(qū)2型糖尿病的干預(yù)提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料選擇2015年5月至2016年1月在本社區(qū)接受常規(guī)慢病管理的2型糖尿病確診患者180例，其中男性97例，女性83例，年齡41～75歲，平均(59.61±6.60)歲，將患者資料按姓名排序整理后編號，按分層隨機分組的方法將患者分為觀察組和對照組，每組各90例。對照組患者在社區(qū)進行常規(guī)慢病管理，觀察組患者在常規(guī)慢病管理的基礎(chǔ)上給予強化運動指導(dǎo)干預(yù)。兩組患者的性別、年齡、體質(zhì)量指數(shù)及合并慢性疾病等方面比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性，見表1。納入標(biāo)準(zhǔn)：2型糖尿病確診患者，血糖水平小于12mmol/L、無明確并發(fā)癥、無嚴(yán)重合并疾病及低血糖、目前沒有達到規(guī)律運動鍛煉標(biāo)準(zhǔn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：腦出血、惡性腫瘤、外傷史、血液疾病、精神性疾病及嚴(yán)重心、肝、腎等疾病患者。

表1 兩組患者的臨床基本情況比較(±s，例)

表1 兩組患者的臨床基本情況比較(±s，例)

組別例數(shù)男/女合并慢性疾病慢性阻塞性肺疾病對照組觀察組t(χ2) P值90 90 48/42 49/41 0.84 ＞0.05年齡(歲) 59.57±6.43 59.74±6.69 1.17 ＞0.05體質(zhì)量指數(shù)(kg/m2) 24.12±3.96 24.20±4.07 1.60 ＞0.05高血壓16 15高血脂12 13 32 1.18 ＞0.05

1.2 治療方法對照組患者接受常規(guī)的慢病管理措施，包括定期監(jiān)測血糖、自愿參加的健康教育講座(每兩個月1次)、慢病隨訪(每季度1次，包括門診或電話隨訪)、日常門診時的健康教育指導(dǎo)、周期性免費體檢(每年1次)及轉(zhuǎn)診服務(wù)等。觀察組患者同時給予強化運動指導(dǎo)干預(yù)，干預(yù)持續(xù)時間為9個月，具體措施：①集中健康講座、指導(dǎo)運動鍛煉的具體方法。運動鍛煉指導(dǎo)的總體方案：推薦每周至少運動5 d，每次30min。如果難以達到，鼓勵患者盡可能進行適當(dāng)?shù)捏w力活動。輕度強度運動：慢走、散步、輕量的家務(wù)活動等；中等強度運動：快走、打太極拳、騎車、打高爾夫球和園藝活動等；較強運動：舞蹈、有氧健身、慢跑、游泳、騎車上坡等；如果患者體質(zhì)及條件許可，鼓勵患者每周進行2次肌肉運動，如舉重訓(xùn)練，訓(xùn)練時阻力為輕或中度。②指導(dǎo)患者根據(jù)個人的具體情況和條件選擇1～2種運動方案并記錄。③鼓勵患者每天記錄運動方式及鍛煉時間、有無不適等情況。④增加慢病隨訪次數(shù)為每月一次，定期電話提醒患者最近是否堅持運動鍛煉并指導(dǎo)[3-4]。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，患者或家屬均簽署知情同意書。

1.3 觀察指標(biāo)干預(yù)9個月后評估兩組患者運動知識知曉率(0～100分)、運動意愿(0～10分)、運動頻率；空腹及餐后2 h血糖水平(FPG和2 hPG)每月測一次，計算其平均值；研究期末檢測糖化血紅蛋白(HbA lc)，觀察并發(fā)癥；記錄醫(yī)方實施強化運動指導(dǎo)過程中的勞務(wù)成本(包括人員、場地和所用時間)。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法應(yīng)用SPSS11.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(x-±s)表示，組間比較采用t檢驗，計數(shù)資料比較采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者干預(yù)前后的運動知識知曉率、運動意愿和運動頻率比較兩組患者干預(yù)前的運動知識知曉率、運動意愿和運動頻率比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)；兩組患者干預(yù)后的上述觀察指標(biāo)均高于干預(yù)前，且觀察組均高于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)，見表2。

表2 兩組患者干預(yù)前后的運動知識知曉率、運動意愿和運動頻率比較(±s)

表2 兩組患者干預(yù)前后的運動知識知曉率、運動意愿和運動頻率比較(±s)

注：與對照組干預(yù)后比較，a P＜0.05。

組別時間例數(shù)運動頻率(次/周) 3.20±0.19 4.13±0.24 9.08 ＜0.05 3.17±0.16 5.28±0.21a 9.24，8.63 ＜0.05對照組90觀察組90干預(yù)前干預(yù)后t值P值干預(yù)前干預(yù)后t值P值運動知識知曉率(分) 78.30±4.16 83.71±4.59 10.86 ＜0.05 77.98±4.07 92.44±5.12a 11.25,8.91 ＜0.05運動意愿(分) 7.13±0.54 8.18±0.52 8.93 ＜0.05 7.11±0.49 9.27±0.61a 9.17，8.04 ＜0.05

2.2 兩組患者干預(yù)前后的HbA lc、FPG和2 hPG水平比較兩組患者干預(yù)前的HbA lc、FPG和2 hPG比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)；兩組患者干預(yù)后的上述觀察指標(biāo)均低于干預(yù)前，且觀察組均低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)，見表3。

表3 兩組患者干預(yù)前后的HbA lc、FPG和2 hPG水平比較(x-±s)

2.3 兩組醫(yī)務(wù)人員干預(yù)總時間、人均所需時間和健教場地使用及患者并發(fā)癥比較觀察組醫(yī)務(wù)人員干預(yù)總時間、人均所需醫(yī)務(wù)人員時間和健教場地使用次數(shù)均高于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)，見表4。觀察組患者新發(fā)并發(fā)癥為3.33%(3/90)，對照組為4.44%(4/90)，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=0.87，P＞0.05)。

表4 兩組醫(yī)務(wù)人員干預(yù)總時間、人均所需時間和健教場地使用情況比較(±s)

表4 兩組醫(yī)務(wù)人員干預(yù)總時間、人均所需時間和健教場地使用情況比較(±s)

組別例數(shù)對照組觀察組t值P值90 90醫(yī)務(wù)人員總干預(yù)時間(h) 274.21±34.21 603.62±35.28 15.64 ＜0.05人均所需醫(yī)務(wù)人員時間(h) 3.05±0.41 6.71±0.36 10.27 ＜0.05健教場地使用(次) 4.17±0.33 8.25±0.52 9.68 ＜0.05

3 討論

糖尿病是一種遺傳、環(huán)境等多重因素引起的綜合征，在藥物治療基礎(chǔ)上，嚴(yán)格的飲食控制、合理的運動療法、健康教育及自我管理能有效的控制病情進展[5]。社區(qū)作為糖尿病管理的理想場所，能夠在糖尿病患者長期治療和管理過程中提供及時有效的系統(tǒng)化服務(wù)。但目前社區(qū)常用的運動健康教育較為粗淺，持續(xù)性不強，缺乏直觀性、個體化的指導(dǎo)，還因醫(yī)護人員不同水平及患者自身理解能力等差異而影響效果。糖尿病患者常知道應(yīng)該養(yǎng)成運動的習(xí)慣，但對實際生活中的運動方式和合理運動的選擇還存在困惑。掌握正確的運動療法已成為廣大糖尿病患者的迫切需要[6]。

對糖尿病患者提供強化運動干預(yù)，給予個性化的運動指導(dǎo)和持續(xù)性的鼓勵及人文關(guān)懷，有利于提高患者對運動鍛煉知識的認(rèn)識，強化患者對運動療法的認(rèn)識及運動的依從性，使運動療法真正發(fā)揮作用[7-9]。本次研究結(jié)果顯示，觀察組患者干預(yù)后運動知識知曉率、運動意愿和運動頻率均高于對照組干預(yù)后，觀察組患者干預(yù)后HbAlc、FPG、2 hPG均低于對照組干預(yù)后，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)，提示強化運動指導(dǎo)干預(yù)能夠進一步提高糖尿病患者對運動療法的認(rèn)識，鼓勵患者形成運動鍛煉的意愿，幫助患者養(yǎng)成規(guī)律的運動鍛煉習(xí)慣，更加有效的控制患者的血糖水平。本次研究中觀察組應(yīng)用醫(yī)務(wù)人員干預(yù)總時間、人均所需醫(yī)務(wù)人員時間和健教場地使用次數(shù)均高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)，提示強化運動指導(dǎo)干預(yù)措施一定程度上增加了社區(qū)醫(yī)務(wù)人員勞動時間和健教場地占用的支出成本。本次研究結(jié)果顯示，兩組患者并發(fā)癥比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，還需要繼續(xù)延長干預(yù)時間進一步觀察。強化運動指導(dǎo)干預(yù)增加了糖尿病患者的日常管理工作量，也相應(yīng)增加了社區(qū)基層醫(yī)務(wù)人員時間和空間的負(fù)擔(dān)，合理、有效的計劃與安排對于加大對糖尿病患者的運動干預(yù)也給社區(qū)糖尿病患者的管理帶來新的挑戰(zhàn)[10]。

綜上所述，社區(qū)衛(wèi)生中心通過強化運動指導(dǎo)干預(yù)能給患者作出更具體、更具操作性的運動指導(dǎo)，并給患者更多的提醒、鼓勵督促及人文關(guān)懷，有助于患者運動知曉率的提高及運動習(xí)慣的養(yǎng)成，有效控制患者血糖水平，醫(yī)方付出的人員及勞動時間成本也相應(yīng)增加。

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Effect and cost analysis of exercise guidance intervention on patientsw ith type 2 diabetesmellitus in community health center.

WU Guang1,2,SUN Yi2,HUANG Si-fu1.1.Tongji Medical College,Huazhong University of Science and Technology,Wuhan 430100,Hubei,CHINA;2.People's Hospital of Baoan District of Shenzhen City,Shenzhen 518100, Guangdong,CHINA

Objective To explore the effectof community health center on the implementation of exercise guidance in patientsw ith type 2 diabetesmellitus,analyze the impactof the econom ic costand provide the evidence for the intervention of community type 2 diabetesmellitus.M ethods A totalof 180 patientswith type 2 diabetesmellitus,who underwent chronic illnessmanagement intervention in the People's Hospital of Baoan District of Shenzhen City from May 2015 to January 2016,were selected and divided into the observation group and the control group according to the stratified random groupingmethod,w ith 90 cases in each group.Patients in the controlgroupweregiven routinemanagementin the community,and theobservation groupwasgiven exerciseguidance intervention on thebasisof the controlgroup.After 9monthsof intervention,know ledgeawarenessaboutexercise,exercise intention and exercise frequency of the two groups were evaluated.Glycosylated hemoglobin(HbAlc),fasting and postprandial2 hoursblood glucose levels(FPG and 2 hPG) and the complicationsweremeasured,and the labor cost in the process of strengthening exercise guidancewas recorded. Results After intervention,the know ledge awarenessaboutexercise,exercise intention and exercise frequency of theobservation group[(92.44±5.12)points,(9.27±0.61)points and(5.28±0.21)times/week,respectively]were significantly higher than those of the controlgroup[(83.71±4.59)points,(8.18±0.52)pointsand(4.13±0.24)times/week,respectively] (P＜0.05);HbA lc,FPG,2 hPG of the observation group[(6.27±0.48)%,(6.81±1.04)mmol/L,(8.24±1.52)mmol/L,respectively]were significantly lower than thoseof the controlgroup[(6.85±0.50)%,(7.69±1.73)mmol/L,(9.15±1.32)mmol/L, respectively](P＜0.05).The total intervention time,average intervention time per patients and frequency of using health education field in the observation group[(603.62±35.28)h,(6.71±0.366.71)h and(8.25±0.852)times,respectively]were significantly higher than those in the control group(P＜0.05).New-onset complication rate of the observation group was 3.33%(3/90)and thatof the controlgroup was 4.44%(4/90).The differencewas notstatistically significant(P＞0.05).Conclusion Strengthening exercise guidance intervention can providemore concrete,moremovement operational guidance,and give patientsmore rem ind,which can help to enhance themovement awareness and maintain exercise habits of patients and effective control blood glucose in patients.Personnel and time costs w ill also increase accordingly.

Community health center;Type 2 diabetesmellitus;Exercise guidance;Effect;Cost

R587.1

A

1003—6350（2016）16—2635—03

2016-02-18)

doi∶10.3969/j.issn.1003-6350.2016.16.019

吳廣。E-mail：guangww@163.com