譚楊勁，劉子科，文世宏，張錦祥(.惠州市第三人民醫(yī)院神經(jīng)外科，廣東惠州5600；.深圳市龍崗區(qū)人民醫(yī)院神經(jīng)外科廣東深圳587)

·論著·

血清皮質(zhì)醇與自發(fā)性基底核腦出血破入腦室患者病情及預(yù)后的關(guān)系

譚楊勁1，劉子科2，文世宏1，張錦祥1
(1.惠州市第三人民醫(yī)院神經(jīng)外科，廣東惠州516002；2.深圳市龍崗區(qū)人民醫(yī)院神經(jīng)外科廣東深圳518172)

目的研究血清皮質(zhì)醇與自發(fā)性基底核腦出血破入腦室患者病情及預(yù)后的關(guān)系。方法選擇2011 年11月至2015年5月期間因自發(fā)性基底核腦出血破入腦室入住我院治療的患者68例，于患者發(fā)病后第1天、第2天、第3天、第5天、第7天和第14天進(jìn)行血清皮質(zhì)醇測定，參考患者發(fā)病首日血清皮質(zhì)醇濃度，將患者分為三組，上升組33例，正常組24例，下降組11例。觀察并記錄患者血腫、肺部感染發(fā)病率、住院時間及Graeb評分，并在患者入院和出院3個月時進(jìn)行格拉斯哥昏迷量表(GCS)評分。結(jié)果各組患者不同時間點血清皮質(zhì)醇水平比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)，同期各組兩兩比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)；三組患者入院時血腫、GCS評分、Graeb評分比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)；血清皮質(zhì)醇下降組血腫[(72.6±13.6)m L]和Graeb評分[(10.5±1.6)分]均高于升高組[(63.4±12.3)m L、(8.7±1.4)分]和正常組[(48.3±11.5)m L、(7.4±1.4)分]，而GCS評分[(5.6±1.4)分]低于升高組[(7.8±1.2)分]和正常組[(10.3±1.3)分]，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)；升高組患者血腫和Graeb評分高于正常組，而GCS評分低于正常組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)；三組患者出院后3個月GCS評分、住院時間、肺感染發(fā)生率比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)；血清皮質(zhì)醇下降組患者GCS評分[(2.8±1.1)分]均低于升高組[(3.8±1.2)分]和正常組[(3.7±1.1)分]，住院時間[(33.7±4.4)d]、肺部感染發(fā)病率(51.52%)均高于升高組[(22.9±4.4)d、27.27%]和正常組[(20.5±5.5)d、20.83%]，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。結(jié)論自發(fā)性基底核腦出血破入腦室患者血清皮質(zhì)醇水平與患者病情發(fā)展變化關(guān)系密切，若患者皮質(zhì)醇水平降低，則預(yù)示患者預(yù)后較差。

血清皮質(zhì)醇；自發(fā)性基底核腦出血；預(yù)后；格拉斯哥昏迷量表；預(yù)后

臨床上，在所有腦出血類型中自發(fā)性腦出血占20%，其致死性極高，死亡率超過30%，致殘率更高[1]。腦出血主要病因是腦血管淀粉樣變性和高血壓，由高血壓引發(fā)的腦出血起病較急、病情一般較為危重、死亡率及致殘率極高。相關(guān)研究表明，高血壓誘發(fā)的腦出血破入腦室死亡率高達(dá)40%，而存活者中有30%以上存在神經(jīng)功能障礙[2]。皮質(zhì)類固醇是由腎上腺皮質(zhì)產(chǎn)生的類固醇，具有明顯的抗炎、抗過敏和免疫抑制作用。皮質(zhì)醇是一種可以由腎上腺分泌的荷爾蒙，研究表明，危重癥患者中皮質(zhì)醇不足是導(dǎo)致患者預(yù)后效果不佳的重要因素[3-4]。危急重癥患者存在炎癥反應(yīng)、免疫反應(yīng)等癥狀，而皮質(zhì)醇可以減少炎癥部位T細(xì)胞、B細(xì)胞等多種免疫細(xì)胞的數(shù)量，降低它們的功能。但是，國內(nèi)外對腦出血破入腦室患者皮質(zhì)醇水平變化情況與預(yù)后關(guān)系研究較少。本文旨在通過觀察自發(fā)性基底核腦室出血破入腦室患者血清皮質(zhì)醇變化情況，以分析血清皮質(zhì)醇水平與患者預(yù)后相關(guān)性，現(xiàn)將結(jié)果報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料選擇2011年11月至2015年5月期間我院收治的腦出血患者68例，所有患者均符合1995年第四屆全國腦血管學(xué)術(shù)會議制訂的腦出血診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]，經(jīng)CT等影像學(xué)資料確診為基底核區(qū)腦出血，符合相關(guān)臨床表現(xiàn)。排除標(biāo)準(zhǔn)[6]：①患者處在腦疝晚期，腦干、小腦出血，或是腦干功能出現(xiàn)衰竭，診斷明確存在腦血管、動靜脈畸形、腦動脈瘤、創(chuàng)傷等條件下出血；②存在內(nèi)分泌代謝疾病，或是服用干擾糖皮質(zhì)激素合成、分泌與代謝的一類藥物，如利福平、多巴胺、苯妥英；③患者轉(zhuǎn)院或死亡。68例患者中男性41例，女性27例；均有高血壓病史，病程12～20年，平均(17.2±3.2)年；年齡35～70歲，平均(53.9±9.2)歲；入院時舒張壓＞90mmHg(1mmHg=0.133 kPa)，收縮壓＞160mmHg；均于發(fā)病后12 h內(nèi)入院，格拉斯哥昏迷量表(GCS)評分5～12分，平均(8.21±1.27)分，其中5～8分36例，9～12分32例；血腫平均體積為(57.8±9.6)m L，其中血腫30～50m L 24例，血腫＞50m L 44例；Graeb評分5～12分，平均(8.32±1.47)分，其中5～8分39例，9～12分29例。

1.2 方法所有患者均進(jìn)行常規(guī)治療，治療方法分別為傳統(tǒng)骨瓣開顱血腫清除術(shù)、微骨窗入路血腫清除術(shù)、單側(cè)或雙側(cè)腦室外引流加尿激酶腦室內(nèi)沖洗等。治療后進(jìn)行常規(guī)控制血壓、常規(guī)脫水、抗感染及神經(jīng)營養(yǎng)類藥物等治療，密切監(jiān)測患者顱內(nèi)壓[7]。于患者術(shù)后第1天、第2天、第3天、第5天、第7天以及第14天采集肘靜脈血，隨后立即置于4℃條件下4 000 r/min離心10m in，分離血清后在-80℃條件下冷凍備用，采用化學(xué)發(fā)光法測定血清皮質(zhì)醇。以患者發(fā)病首日機(jī)體嚴(yán)重應(yīng)激狀態(tài)時，清晨血清皮質(zhì)醇濃度＜414 nmol/L作為標(biāo)準(zhǔn)[8]進(jìn)行分組：下降組為血清皮質(zhì)醇濃度＜414 nmol/L，共11例，正常組為414～690 nmol/L，共24例，升高組為＞690 nmol/L，共33例。

1.3 觀察指標(biāo)與評價方法①患者入院和出院3個月時進(jìn)行GCS評分，評價患者的治療效果，評分為1～5分，主要參考標(biāo)準(zhǔn)[9]為：5分：患者恢復(fù)效果較好，能夠保證正常生活，但存在輕度缺陷；4分：患者存在輕度殘疾，但能夠獨立生活，在保護(hù)措施完善情況下可以工作；3分：患者存在重度殘疾，能夠保持清醒，但日常生活不能自理，需要照料；2分：患者處在植物生存狀態(tài)，僅保留最小反應(yīng)，如睡眠/清醒周期，眼睛睜開等；1分：患者死亡。②患者入院時進(jìn)行Graeb評分，評分分為兩部分，第一部分：側(cè)腦室：1分：出現(xiàn)血跡或輕度出血；2分：一半以下的腦室內(nèi)充血；3分：一半以上的腦室內(nèi)充血；4分：全腦室充血膨脹。第二部分：第三或第四腦室，1分：腦室內(nèi)出血，但腦室未膨脹；2分：全腦室充血膨脹。Graeb總分=左側(cè)腦室評分+右側(cè)腦室評分+第三腦室評分+第四腦室評分。③比較術(shù)后第1天、2天、3天、5天、7天、14天三組血清皮質(zhì)醇水平變化，三組入院時血腫及出院后住院時間、肺部感染情況。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法應(yīng)用SPSS20.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計量數(shù)據(jù)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，組內(nèi)兩兩比較采用LSD-t檢驗，組間同一時間點比采用獨立樣本t檢驗，多組間比較采用方差分析，計數(shù)資料比較采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)后患者血清皮質(zhì)醇水平的變化趨勢各組患者不同時間點血清皮質(zhì)醇水平比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)，同期各組兩兩比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)，見表1。

表1 術(shù)后患者血清皮質(zhì)醇水平的變化趨勢(±s，nm ol/L)

表1 術(shù)后患者血清皮質(zhì)醇水平的變化趨勢(±s，nm ol/L)

注：與升高組比較，a P＜0.05；與正常組比較，b P＜0.05。

組別升高組(n=33)正常組(n=24)下降組(n=11) 第1天915.2±21.3 541.3±22.3a 153.7±24.6ab 第2天849.5±19.2 512.6±20.5a 155.8±22.6ab 第3天831.3±18.5 502.2±21.5a 154.3±21.4ab 第5天821.4±19.3 486.4±19.5a 152.6±22.5ab 第7天769.5±18.4 438.5±18.5a 161.4±21.5ab 第14天488.8±18.5 422.4±19.5a 170.8±21.3ab F值55.382 41.633 38.524 P值＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

2.2 三組患者入院時血腫、GCS評分、Graeb評分比較三組患者入院時血腫、GCS評分、Graeb評分比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。血清皮質(zhì)醇下降組血腫和Graeb評分高于升高組和正常組，而GCS評分低于升高組和正常組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。升高組血腫和Graeb評分高于正常組，而GCS評分低于正常組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)，見表2。

表2 患者入院時血腫、GCS評分和Graeb評分比較(±s)

注：與升高組比較，a P＜0.05；與正常組比較，b P＜0.05。

組別升高組正常組下降組F值P值例數(shù)33 24 11 GCS評分7.8±1.2 10.3±1.3a 5.6±1.4ab 83.144 ＜0.05 Graeb評分8.7±1.4 7.4±1.4a 10.5±1.6ab 31.531 ＜0.05血腫(m L) 63.4±12.3 48.3±11.5a 72.6±13.6ab 25.356 ＜0.05

2.3 患者出院后3個月GCS評分、住院時間、肺部感染比較三組患者出院后3個月GCS評分、住院時間、肺感染發(fā)生率比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)，血清皮質(zhì)醇下降組患者GCS評分均低于升高組和正常組，住院時間、肺部感染發(fā)病率均高于升高組和正常組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)，而升高組與正常組患者GCS評分、住院時間、肺部感染發(fā)病率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，見表3。

表3 患者出院后3個月GCS評分、住院時間和肺部感染比較±s)

表3 患者出院后3個月GCS評分、住院時間和肺部感染比較±s)

注：與升高組比較，a P＜0.05；與正常組比較，b P＜0.05。

組別升高組正常組下降組F/χ2值P值例數(shù)33 24 11 GCS評分3.8±1.2 3.7±1.1 2.8±1.1ab 57.380 ＜0.05住院時間(d) 22.9±4.4 20.5±5.5 33.7±4.4ab 58.400 ＜0.05肺部感染[例(%)] 3(27.27) 5(20.83) 17(51.52)ab 61.351 ＜0.05

3 討論

腎上腺皮質(zhì)激素(GCs)是一種參與機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)的人體內(nèi)分泌激素，能夠保證機(jī)體抵御外部環(huán)境中存在的有害刺激，使得機(jī)體內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，從而發(fā)揮維持機(jī)體存活的重要功能。有相關(guān)研究結(jié)果表明，創(chuàng)傷性顱腦損傷患者伴有下丘腦、垂體損傷，使得機(jī)體下丘腦-垂體-腎上腺(HPA)軸分泌紊亂，皮質(zhì)醇分泌水平降低，血清皮質(zhì)醇下降，機(jī)體內(nèi)環(huán)境紊亂，免疫力降低，使得機(jī)體內(nèi)炎癥促進(jìn)和抑制功能平衡打破，導(dǎo)致患者出現(xiàn)血壓降低、電解質(zhì)紊亂及反應(yīng)淡漠[10]。有研究表明，動脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血患者存在持續(xù)腦血管痙攣，使得機(jī)體垂體缺血、HPA軸損傷，血清皮質(zhì)醇水平降低，患者預(yù)后不佳[11]。

國內(nèi)相關(guān)研究表明，腦出血患者血清皮質(zhì)醇濃度與患者血腫呈正相關(guān)關(guān)系[12]。本次研究結(jié)果表明自發(fā)性基底核腦出血破入腦室患者中血清皮質(zhì)醇下降組易出現(xiàn)大量出血，在入院時進(jìn)行GCS評分，低于正常組和升高組，分析結(jié)果表明這與腦出血破入腦室與低皮質(zhì)醇血癥等存在相關(guān)性。自發(fā)性基底核腦出血破入腦室存在腦實質(zhì)出血，同時伴隨繼發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血，使得患者HPA軸存在損傷。分析其機(jī)制可能是：第一，血腫較大，破入腦室，使得腦脊液循環(huán)通路阻塞，顱內(nèi)壓增加；第二，出血形成血腫，使得局部腦組織受到壓迫，而血塊內(nèi)釋放凝血酶，具有細(xì)胞毒作用，使血-腦脊液屏障遭到破壞，急劇腦組織水腫，腦組織移位，產(chǎn)生腦疝，使得垂體柄和下丘腦受到壓迫和損傷；第三，腦室、蛛網(wǎng)膜下腔內(nèi)內(nèi)存在血液，腦血管壁受到刺激后釋放兒茶酚胺、前列腺素及5羥色胺(5-HT)等，血管平滑肌收縮，腦血管出現(xiàn)廣泛痙攣，阻礙垂體門脈循環(huán)，損傷垂體[13]。本次研究結(jié)果表明血清皮質(zhì)醇升高組與正常組患者預(yù)后效果并無顯著差異(P＞0.05)，下降組患者預(yù)后不佳。國外相關(guān)研究結(jié)果表明，自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血及創(chuàng)傷性顱腦損傷等患者，在血清皮質(zhì)醇不足時，補(bǔ)充外源性糖皮質(zhì)激素，使得患者預(yù)后改善[15]。因此，對于自發(fā)性基底核大量腦出血破入腦室者，應(yīng)密切監(jiān)測血清皮質(zhì)醇濃度，及時采取治療措施，改善患者預(yù)后。

綜上所述，自發(fā)性基底核腦出血破入腦室患者血清皮質(zhì)醇水平與患者病情發(fā)展關(guān)系密切，若患者皮質(zhì)醇水平降低，則預(yù)示患者預(yù)后較差。因此，對腦出血破入腦室患者進(jìn)行血清皮質(zhì)醇水平監(jiān)測，能夠及時了解患者病情，及時處理，改善預(yù)后。

[1]陳黛琪,張銘.動脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血導(dǎo)致癥狀性腦血管痙攣的危險因素分析[J].卒中與神經(jīng)疾病,2015,22(4)∶243-245.

[2]許小兵,林發(fā)牧,李子堅,等.神經(jīng)內(nèi)鏡治療高血壓腦出血術(shù)后早期再出血的原因與對策[J].廣東醫(yī)學(xué),2015,36(22)∶3462-3465.

[3]柴艷,陳心,張建寧,等.顱腦損傷后危重癥疾病相關(guān)皮質(zhì)類固醇不足的診療進(jìn)展[J].中華神經(jīng)醫(yī)學(xué)雜志,2014,13(5)∶456-459.

[4]胡子慧,李亮明,林少華,等.顱內(nèi)壓監(jiān)測在幕上高血壓腦出血患者治療中的應(yīng)用[J].實用醫(yī)學(xué)雜志,2013,29(14)∶2364-2365.

[5]孫宏春,陳玲,陳超,等.血壓控制水平與自發(fā)性腦出血后再出血的相關(guān)性分析[J].現(xiàn)代生物醫(yī)學(xué)進(jìn)展,2013,13(27)∶5299-5301.

[6]Kronvall E,Valdemarsson S,Saveland H,etal.Pituitary dysfunction after aneurysmal subarachnoid hemorrhage is associated w ith impaired early outcome[J].World Neurosurg,2014,81(3/4)∶529-537.

[7]鄧忠仁.腦室外聯(lián)合腰大池引流治療腦室出血并發(fā)腦積水的療效分析[J].當(dāng)代臨床醫(yī)刊,2015,28(4)∶1546-1547.

[8]劉曉峰,金衛(wèi)篷,張建寧.高血壓腦出血破入腦室患者血清皮質(zhì)醇水平變化及其與預(yù)后關(guān)系的研究[J].中國全科醫(yī)學(xué),2014,17(24)∶2806-2809.

[9]莊志軍,林瑞生,郭章,等.持續(xù)顱內(nèi)壓監(jiān)測在自發(fā)性腦出血破入腦室治療中的作用[J].中國基層醫(yī)藥,2014,21(4)∶508-510.

[10]王國鋒,周昆,金清東.高血壓腦出血破入腦室的臨床分析[J].中國現(xiàn)代醫(yī)學(xué)雜志,2011,21(33)∶4172-4175,4180.

[11]張碩,馬爽,馮娟.預(yù)測自發(fā)性腦出血短期臨床結(jié)局的相關(guān)因素分析[J].神經(jīng)損傷與功能重建,2015,10(6)∶480-483.

[12]姜振威,汪華,向明清,等.影響青年高血壓性腦出血預(yù)后的相關(guān)因素分析[J].神經(jīng)損傷與功能重建,2015,10(6)∶538-540.

[13]陳為為,王衛(wèi)紅,張科,等.自發(fā)性腦室內(nèi)出血治療體會[J].安徽醫(yī)學(xué),2014,35(1)∶91-92.

[14]曹新亮,孫鄭春,孫雙華,等.腦室內(nèi)出血伴鑄型49例診治體會[J].中國實用神經(jīng)疾病雜志,2014,17(8)∶110-111.

[15]劉志廣,許峰,朱文浩,等.微創(chuàng)穿刺引流術(shù)與內(nèi)科保守治療基底核區(qū)中等量自發(fā)性腦出血的對照研究[J].神經(jīng)損傷與功能重建, 2013,18(3)∶202-204.

Study on the relationship between serum cortisol and disease condition,prognosis of patientsw ith spontaneous basalganglia hemorrhage ruptured into ventricle.

TAN Yang-jin1,LIU Zi-ke2,WEN Shi-hong1,ZHANG Jin-xiang1. 1.Department of Neurosurgery,Huizhou Third People's Hospital,Huizhou 516002,Guangdong,CHINA;2.Department of Neurosurgery,Longgang DistrictPeople'sHospitalof Shenzhen,Shenzhen 518172,Guangdong,CHINA

Objective To study the relationship between serum cortisoland disease condition,prognosis of patientsw ith spontaneous basalganglia hemorrhage ruptured into ventricle.Methods A totalof 68 cases of patientsw ith spontaneous cerebral hemorrhage of the basal ganglia,who adm itted to our hospital from November 2011 to May 2015, were enrolled into this study.The serum cortisolof these patientswere determ ined after1 d,2 d,3 d,5 d,7 d and 14 d after onset.With the serum cortisol concentration at the first day as the reference,the patients were divided into three groups∶rising group(n=33),normalgroup(n=24),decreased group(n=11).The hematoma size,incidence of pulmonary infection,length of stay and Graeb score were recorded,and Glasgow Coma Scale(GCS)score at adm ission and three months after dischargewere observed.Results Therewere significant differences in the serum cortisol concentrations of each group of the three groupsatdifferent time points(P＜0.05).Therewere significantdifferences in the serum cortisol concentrations of each two groups of the three groups at same time points(P＜0.05).The differences among three groups for hematoma size,GCS score,Graeb score were statistically significant(all P＜0.05);Hematoma size and Graeb score[(72.6±13.6)m L,(10.5±1.6)points]in decreased group were significantly higher than those in rising group[(63.4±12.3)m L,(8.7±1.4)points]and normal group[(48.3±11.5)m L,(7.4±1.4)points].However,GCS score [(5.6±1.4)points]was significantly lower than rising group[(7.8±1.2)points]and normal group[(10.3±1.3)points](all P＜0.05).The bleeding and Graeb score in the rising group were significantly higher than those in the normal group(P＜0.05),butGCS scorewas significantly lower than that in the normal group(P＜0.05).Therewere significant differences among the threegroups in the GCSscoreof 3monthsafter discharge,length of hospital stay,the incidence of pulmonary infection(P＜0.05);The GCS score[(2.8±1.1)points]in decreased group were significantly lower than that in the rising group[(3.8±1.2)points]and normalgroup[(3.7±1.1)points],but the length of stay[(33.7±4.4)d],incidence of pulmonary infection(51.52%)were significantly higher than the rising group[(22.9±4.4)d,27.27%,respectively]and the normal group[(20.5±5.5)d,20.83%](P＜0.05).Conclusion Serum cortisol levels closely relatew ith the illness development in patientsw ith spontaneous basalganglia hemorrhage ruptured into ventricle.When the cortisol level decreases,it indicates that the patienthasa poor prognosis.

Serum cortisol;Spontaneousbasalgangliahemorrhage;Prognosis;Glasgow Coma Scale;Prognosis

R743.34

A

1003—6350（2016）16—2609—03

2016-05-19)

doi∶10.3969/j.issn.1003-6350.2016.16.010

廣東省深圳龍崗區(qū)2013年度科技計劃醫(yī)療衛(wèi)生項目(編號：YS2013030)

劉子科。E-mail：liuzike78@aliyun.com