吳希晞 馮愛平

430060武漢市第三醫(yī)院醫(yī)療美容科激光室（吳希晞）；華中科技大學(xué)同濟醫(yī)學(xué)院附屬協(xié)和醫(yī)院皮膚科（馮愛平）

·論著·

尋常疣脈沖染料激光治療前后激光散斑成像觀察

吳希晞 馮愛平

430060武漢市第三醫(yī)院醫(yī)療美容科激光室（吳希晞）；華中科技大學(xué)同濟醫(yī)學(xué)院附屬協(xié)和醫(yī)院皮膚科（馮愛平）

目的 采用激光散斑襯比分析（LSCA）技術(shù)無創(chuàng)性觀察分析不同部位和大小的疣體激光治療前后的血流變化，以探討LSCA技術(shù)用于激光治療尋常疣療效量化評價的可能性。方法 采用脈沖染料激光（PDL）治療17例尋常疣患者30處病灶，使用LSCA觀察和記錄治療前、治療后10 min、治療后3周疣體及其周圍正常皮膚血流變化及散斑流速指數(shù)（SFI）值，以評估PDL治療的效果。結(jié)果 尋常疣患者治療前疣體的血流SFI值（11.600±1.190）高于周圍正常皮膚（5.280±0.481），差異有統(tǒng)計學(xué)意義（t=8.169，P<0.01）。與治療前疣體SFI值相比，治療后10 min（3.112±0.484）和治療后3周時（7.315±1.083）疣體血流SFI值均顯著降低（t值分別為4.407、3.294，均P<0.01），治療后3周高于治療后10 min（t=4.646，P<0.01）。激光治療后10 min疣體周圍正常皮膚血流SFI值（20.260±2.063）較治療前顯著升高（t=6.770，P<0.01），但治療后3周（4.941±0.616）又較治療后10 min顯著降低（t=6.964，P<0.01），治療后3周與治療前相比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（t=0.378，P=0.707）。激光治療的效果與疣體大小和分布部位有關(guān)，<0.5 cm2疣體激光治療后血流改變較≥0.5 cm2疣體更大，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（t=2.287，P<0.05）；不同分布部位的疣體激光治療后血流改變不同（F=15.71，P<0.01），不同部位疣體血流SFI值改變由大到小依次為手指、足背、足趾、掌跖、甲周。結(jié)論 尋常疣疣體內(nèi)血流較正常皮膚明顯升高，PDL可以凝固氣化疣體內(nèi)血管達到治療目的。利用LSCA血流監(jiān)測技術(shù)，能定量觀察到激光治療尋常疣前后的血流變化。

疣；激光療法；局部血流；激光散斑襯比分析

皮膚疣為人乳頭瘤病毒（human papillomaviruses，HPV）感染引起的常見皮膚病，通過病理組織學(xué)檢查可觀察到疣體棘層肥厚，乳頭瘤樣增生，伴角化過度、角化不全，真皮淺層可見擴張的毛細血管，血流豐富。目前針對尋常疣的治療方法多種多樣，有化學(xué)剝脫、冷凍等［1-3］。近年來，越來越多的臨床醫(yī)師使用脈沖染料激光（pulsed dye laser，PDL）選擇性作用于疣體毛細血管，在不影響周圍正常組織的前提下，達到凝固疣體血管、抑制病灶生長的治療目的。目前，尋常疣激光治療效果的評價還缺少統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)。依據(jù)尋常疣的發(fā)病機制、病理組織學(xué)特點及激光治療的原理，我們利用對微循環(huán)血流灌注較敏感、實時無創(chuàng)的激光散斑襯比分析（laser speckle contrast analysis，LSCA）技術(shù)［4-6］觀察尋常疣激光治療中血流灌注的改變，以期獲得對治療效果作出直接客觀判斷的可能性。

資料與方法

一、臨床資料

2013年7月至2014年1月在華中科技大學(xué)同濟醫(yī)學(xué)院附屬協(xié)和醫(yī)院皮膚科確診為尋常疣并在激光中心進行激光治療的尋常疣患者27例，排除凝血功能紊亂、高血壓、糖尿病、高血脂、冠心病等疾病患者后，有17例患者的共30個典型尋常疣病灶納入研究。17例中男11例，女6例，年齡10～48（23.3±3.45）歲；病程1個月至2年，平均12個月。30處尋常疣分布于手指7個，甲緣4個，足趾8個，掌跖6個，足背5個。

二、儀器參數(shù)

1.實時LSCA系統(tǒng)：由華中科技大學(xué)武漢光電國家實驗室生物醫(yī)學(xué)光子學(xué)部提供。該系統(tǒng)性能參數(shù)，光路系統(tǒng)：氦氖激光器（He-Ne，波長632.8 nm，功率15 mW）；極性濾光片（中心波長632.8±8 nm）；成像系統(tǒng)：CCD相機（PixelFlyQE，德國PCOComputer公司；像素尺寸 6.45 μm × 6.45 μm，焦距 =16 mm，曝光時間為40 ms），單位像素7.4 μm，每幀原始散斑圖相機面陣656×494像素；信號分析軟件RTLSPI；時間分辨率快速算法為90 fps，高分辨算法20 fps；空間分辨率為 5 mm/s。

2.激光治療設(shè)備：美國Cynosure公司生產(chǎn)的CynergyTM-Multiplex雙波長血管工作站，PDL波長為585 nm，脈寬0.5～40 ms，Nd:YAG激光波長為1 064 nm，脈寬0.3～300 ms。

三、方法

1.散斑圖片拍攝和測量：恒定室溫下，患者靜坐，調(diào)整光源距離，根據(jù)患者病灶大小、部位，使病灶顯示于圖像的中心，呈現(xiàn)清晰畫面，調(diào)整曝光強度、色彩對比后拍攝散斑圖。在皮損和周邊正常皮膚的感興趣區(qū)域（Region of interest，ROI）測量散斑流速指數(shù)（Speckle flow index，SFI）。因疣體較小，各取3個互不重疊的圓形區(qū)域，測量后取其均數(shù)。

2.激光治療：根據(jù)患者疣體的臨床特點選擇5.0或7.0 mm光斑手柄，激光垂直照射皮損，采用PDL和Nd:YAG，脈沖時間0.5～300 ms，PDL能量密度7～13 J/cm2，Nd:YAG為30～60 J/cm2，以照射后皮損即刻呈輕度紫紅色或灰白色，微下陷，周圍組織輕度水腫為治療終點。約3周后，待痂自然脫落后隨訪復(fù)查。

四、療效評價

選擇治療前、治療后10 min及治療后3周3個時間點進行記錄，對患者病灶處進行拍照存檔，并用LSCA系統(tǒng)對病灶及其周圍正常皮膚進行激光散斑血流監(jiān)測，偽彩圖像顏色越接近紅色，代表血流速度越快，同時讀取SFI值。用治療前后疣體血流速度的改變（ΔSFI）［7］評價激光治療效果，ΔSFI=SFI值治療后-SFI值治療前。若SFI數(shù)值為負，代表激光治療后疣體血流速度較治療前減低；ΔSFI數(shù)值的絕對值越大，說明前后血流速度差異越大，即治療后疣體血流速度降低越明顯，治療效果越好。

五、統(tǒng)計學(xué)分析

用SPSS 19.0軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計學(xué)處理，運用GraphPad Prism 5.0繪制圖表。數(shù)據(jù)采用±s表示。運用LSCA系統(tǒng)測量疣體病灶區(qū)域內(nèi)的流速均值，對治療前30個皮損區(qū)的SFI值與周圍正常皮膚測得的流速均值行配對t檢驗；同一患者同一皮損區(qū)在治療前、治療后10 min以及治療3周時的SFI值分別做配對t檢驗；按疣體大小、分布部位分類，治療前后ΔSFI分別行t檢驗和單因素方差分析。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié) 果

一、治療前患者皮損區(qū)的臨床及散斑圖像

治療前患處血流明顯高于周圍正常皮膚，疣體處顏色更加偏近紅色；激光治療后10 min，疣體處血流急劇下降，而周圍正常皮膚血流升高；治療后3周，疣體處血流明顯下降，趨于正常。見圖1。

二、治療前后患者皮損區(qū)臨床圖及散斑血流圖SFI值分析

分別測量17例患者的30處疣體及其周圍正常皮膚治療前后的SFI值，治療前疣體血流SFI值明顯高于周圍正常皮膚，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（t=6.404，P<0.01）。與治療前疣體相比，治療后10 min和治療后3周時疣體血流SFI值均顯著降低（P<0.01），且治療后3周高于治療后10 min（t=4.646，P<0.01）。見表 1。

激光治療后 10 min，疣體周圍正常皮膚血流SFI值較治療前顯著升高（P<0.01），治療后3周又較治療后10 min顯著降低（t=6.964，P<0.01），而治療后3周與治療前相比差異無統(tǒng)計學(xué)意義。見表1。

三、疣體大小、分布部位對激光散斑觀察結(jié)果的影響

1.疣體大小對激光治療前后其血流SFI值改變的影響：根據(jù)疣體面積的大小，將30個尋常疣病灶分為≥0.5 cm2組和<0.5 cm2組。結(jié)果顯示，<0.5 cm2疣體激光治療后血流改變較≥0.5 cm2疣體更大，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（t=2.287，P<0.05）。見表 2。

2.疣體分布部位對激光治療前后血流SFI值的影響：根據(jù)疣體分布部位，將30個病灶分為足底、足趾、足背、手指、甲緣5組。結(jié)果顯示，不同部位的疣體激光治療后血流改變不同（F=15.71，P<0.01），激光治療后血流SFI值改變由大到小依次為手指、足背、足趾、掌跖、甲周。見表2。

圖1 1例尋常疣患者治療前后疣體臨床圖片及散斑血流圖 1A：治療前皮損臨床表現(xiàn)；1B：治療后3周；1C：治療前散斑血流圖，可見疣體血流明顯高于周圍正常皮膚；1D：激光治療后10 min散斑血流圖，可見疣體處血流急劇下降，而周圍正常皮膚血流升高；1E：色譜參考值；1F：治療后3周疣體處痂皮脫落后測得的散斑血流圖像

表1 尋常疣激光治療前后患者皮損及周圍正常皮膚散斑血流SFI值

表2 疣體大小和分布部位對激光治療前后血流SFI值的影響（±s）

表2 疣體大小和分布部位對激光治療前后血流SFI值的影響（±s）

注：a：兩獨立樣本t檢驗t值；b：單因素方差分析F值

分組 疣體數(shù) 治療前SFI值 治療后3周SFI值 |ΔSFI| 統(tǒng)計量 P值面積≥0.5 cm2 12 11.720±1.568 8.347±1.800 0.305±0.047 2.287a 0.035<0.5 cm2 18 13.090±1.635 6.564±1.364 0.477±0.059部位足底 6 16.010±3.814 11.820±2.413 0.245±0.044足趾 8 10.080±2.810 5.831±2.211 0.449±0.049足背 5 9.730±1.895 3.760±0.609 0.604±0.055手指 7 10.510±1.787 3.784±0.656 0.636±0.036甲緣 4 16.300±0.512 13.010±0.974 0.220±0.067 15.71b0.0001

討 論

激光治療尋常疣的理論基礎(chǔ)為選擇性光熱作用［8-9］，即血紅蛋白對激光有特定的吸收峰值，因此本研究中我們采用PDL治療尋常疣。疣體擴張的血管內(nèi)血紅蛋白作為治療靶點，大量吸收激光［9］，通過光熱作用汽化和凝固紅細胞甚至整個血管壁［10-11］，破壞疣體內(nèi)部的血管，切斷其營養(yǎng)供給，疣體組織缺血壞死，且治療幾乎沒有出血、感染及永久性瘢痕產(chǎn)生的風(fēng)險［12-13］。有研究［14-16］顯示，患者在進行1～2次PDL治療后，其治愈率可達92%～93%，故PDL治療尋常疣和跖疣可為多數(shù)患者接受。但目前對尋常疣激光治療效果的評估還停留在肉眼觀察主觀評價的階段，我們希望能更加客觀地對激光治療尋常疣的療效進行評價。

本研究中，我們使用LSCA技術(shù)對尋常疣患者激光治療過程中局部血流改變情況進行觀察和分析。LSCA采用新興的激光散斑襯比分析血流成像技術(shù)，能非接觸、高分辨率地快速成像，具有無需造影劑、無輻射、成像速度高（可達十毫秒量級）、無需機械掃描等眾多優(yōu)點，可實時觀測生物組織血流的二維分布、動態(tài)變化及各區(qū)域間的血流差異，為臨床血流監(jiān)測提供了一種有效便捷的新方法［4-5］。由于尋常疣激光治療前后局部微循環(huán)灌注發(fā)生變化，使用LSCA這項無創(chuàng)性的血流監(jiān)測技術(shù)，觀察和分析尋常疣患者激光治療過程中局部血流改變，使治療效果可量化評估成為可能。

實驗中我們觀察到，尋常疣疣體局部血流較周圍正常皮膚明顯升高。經(jīng)PDL治療后，疣體內(nèi)血管中的氧合血紅蛋白吸收激光，發(fā)生選擇性光熱作用，局部血流被阻斷，流速顯著降低。同時，治療后即刻皮損周圍正常皮膚的血流顯著升高，這可能是由于激光治療后，疣體血流急劇減低，而周圍正常皮膚的血流代償性增高。治療后3周疣體局部血流較治療前明顯下降，但較治療后10 min血流有所回升，可能與激光治療后一段時間有封閉血管的再通或新生血管的形成有關(guān)。另外，由于PDL穿透深度有限，對較大、較深的疣體治療效果欠佳［9］。同時，疣體分布部位也影響著療效的好壞，本研究結(jié)果顯示，血流SFI值改變由大到小依次為手指、足背、足趾、掌跖、甲周，這也與疣體表面角質(zhì)層厚度、疣體受力不同造成病灶深淺不同有關(guān)。比如，甲周疣體一般都覆有較厚且硬的角質(zhì)，激光難以穿透，跖疣長期受擠壓導(dǎo)致疣體較深，且一般表面角質(zhì)較厚，激光難以到達其深部病灶，而手指及足背處因角質(zhì)層較少，疣體高于皮表，激光更容易到達內(nèi)部，從而達到較好的治療效果。這與 Ross［15］、Deng Bo 等［16］的研究結(jié)果基本一致。

利用LSCA這項無創(chuàng)性血流監(jiān)測技術(shù)，可以獲得激光治療尋常疣前后的血液變化數(shù)據(jù)，為激光治療尋常疣的客觀量化指標(biāo)提供了前提。但是否能成為一種客觀的評估指標(biāo)，仍有待于結(jié)合組織病理學(xué)、臨床觀察等相關(guān)研究進一步確定。

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Observation of blood flow in verruca vulgaris using laser speckle contrast imaging before and after pulsed dye laser treatment

Wu Xixi,Feng Aiping

LaserRoom,DepartmentofPlasticSurgery,WuhanThirdHospital,Wuhan430060,China（WuXX）;DepartmentofDermatology,UnionHospital,TongjiMedicalCollege,HuazhongUniversityofScienceandTechnology,Wuhan430022，China（FengAP）

Objective Tovisualizebloodflowchangesinverrucavulgarisnoninvasivelywithlaserspeckle contrast analysis（LSCA）,and to evaluate the relationship of size and location of warts with efficacy of laser treatment.Methods Pulsed dye laser（PDL）was used to treat 30 verruca vulgaris lesions in 17 patients.In order to evaluate therapeutic effect of PDL,LSCA was performed to observe blood flow in warts and their surrounding normal skin,and to calculate speckle flow index（SFI）values before laser treatment,and at 10 minutes as well as on 3 weeks after laser treatment.Results Before PDL treatment,SFI values were significantly higher in warts than in their surrounding normal skin（11.600±1.190 vs.5.280 ± 0.481,t=8.169,P<0.01）.Compared with those before the treatment,SFI values in warts significantly decreased at 10 minutes（3.112 ± 0.484,t=4.407,P<0.01）and on week 3（7.315 ± 1.083,t=3.294,P<0.01）after the treatment,and were significantly higher on week 3 than at 10 minutes （t=4.646,P<0.01）.SFI values in surrounding normal skin significantly increased at 10 minutes after the treatment compared with those before the treatment（20.260±2.063 vs.5.296±0.708,t=6.770,P<0.01）,but were significantly lower on week 3 than at 10 minutes（4.941±0.616,t=6.964,P<0.01）.No significant difference was observed between SFI values in surrounding normal skin on week 3 after the treatment and those before the treatment（t=0.378,P=0.707）.The efficacy of laser treatment was associated wart size and location.Changes of blood flow（|ΔSFI|）were significantly higher in warts measuring less than 0.5 cm2in size than in those equal to or more than 0.5 cm2（t=2.287,P<0.05）,and significantly differed among warts at different sites （F=15.71,P<0.01）.The greatest changes of blood flow in warts were observed on fingers,followed by the dorsum of feet,toes,palms and soles and periungual areas.Conclusions Blood flow in verruca vulgaris is markedly increased compared with that in normal skin.PDL can clear verruca vulgaris by solidifying and gasifying capillaries.LSCA may be used to evaluate the efficacy of laser on verruca vulgaris more quantitively by monitoring regional blood flow.

Warts;Laser therapy;Regional blood flow;Laser speckle contrast analysis

Feng Aiping,Email:xunxicici@163.com

10.3969/j.issn.1000-2715.2012.03.022.He YJ.Development of cutaneous warts treatment ［J］.Acta Acadeniae Medicinae Zunyi,2012,35（3）:247-250.

10.3969/j.issn.1000-2715.2012.03.022.

馮愛平，Email：xunxicici@163.com

DOI：10.3760/cma.j.issn.0412-4030.2016.03.008

2015-06-30）

（本文編輯：周良佳 顏艷）