王新新 Clarissa Wijaya 王濤 陳賢禎 周強(qiáng) 朱可建

310016杭州，浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬邵逸夫醫(yī)院皮膚科

·病例報(bào)告·

大皰性出血性播散性帶狀皰疹一例

王新新 Clarissa Wijaya 王濤 陳賢禎 周強(qiáng) 朱可建

310016杭州，浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬邵逸夫醫(yī)院皮膚科

患者男，72歲。因雙上肢水皰8d，全身水皰結(jié)痂6d入院。患者8d前洗澡時(shí)發(fā)現(xiàn)右上臂2個(gè)黃豆大小的水皰，皰壁厚，皰液清亮，水皰逐漸增大、增多，波及整個(gè)右上肢。6 d前右手掌、手指腫脹，出現(xiàn)多發(fā)大小不等血皰，右手背一大皰，直徑7 cm×8cm，同時(shí)左上肢帶狀分布粟粒大水皰。面部、頸部、雙下肢也出現(xiàn)散發(fā)的粟粒大血皰，臍周成簇粟粒至綠豆大水皰，無(wú)疼痛或瘙癢。無(wú)頭痛、耳痛、面癱等。10年前因IgA腎病、腎功能衰竭，行腎移植，術(shù)后長(zhǎng)期服用潑尼松片、環(huán)孢素片、硫唑嘌呤片、嗎替麥考酚酯膠囊。高血壓病10年，長(zhǎng)期服用硝苯地平控釋片、地爾硫卓片。1個(gè)月前有貧血，用促紅素針3 000 U皮下注射，隔日1次，共2周。個(gè)人史及家族史無(wú)特殊。

體檢：一般情況尚可，心、肺、腹部檢查未見異常。皮膚科檢查：面部、頸部、腹部、背部、雙下肢散發(fā)的粟粒大水皰，皰壁緊張，部分為血皰，周圍有紅暈，部分水皰或血皰破潰結(jié)痂，痂皮暗紅色。雙側(cè)上肢帶狀分布的多發(fā)水皰，0.5 cm×0.5 cm～3 cm×6 cm，皰液乳白色、粘稠，部分破潰，部分血皰結(jié)痂，右手背見一7 cm×8 cm大皰，皰壁厚、緊張，皰液清亮，右手掌和手指腫脹，見圖1，2。所有水皰尼氏征陰性?？谇火つず蜕称鞑课晃词芾?。

圖1 患者右上肢帶狀分布的多發(fā)水皰，0.5 cm×0.5 cm～3 cm×6 cm，皰液乳白色、粘稠，部分破潰，部分血痂結(jié)痂，右手背見一7 cm×8 cm大皰，皰壁厚、緊張，皰液清亮

圖2 患者面部散發(fā)粟粒大水皰，皰壁緊張，部分為血皰，周圍有紅暈，部分破潰結(jié)痂，痂皮暗紅色

實(shí)驗(yàn)室檢查：血白細(xì)胞2.0×109/L，紅細(xì)胞2.39×1012/L，血紅蛋白 67 g/L。血肌酐 197 μmol/L（參考值 40 ～ 115 μmol/L）、尿素氮15.38 mmol/L（2.50～7.14 mmol/L）、肌酐清除率19.12 ml/min（85～125 ml/min）；HIV陰性。皮膚破潰處細(xì)菌培養(yǎng)：溶血葡萄球菌陽(yáng)性，利奈唑胺等藥物敏感。右前臂水皰皮損組織病理檢查：表皮細(xì)胞內(nèi)水腫，氣球樣變，形成表皮內(nèi)水皰，皰內(nèi)大量壞死細(xì)胞和部分棘層松解細(xì)胞。真皮淺層水腫，真皮血管周圍少量單個(gè)核細(xì)胞浸潤(rùn)，符合皰疹病毒感染。直接免疫熒光檢查陰性。入院后第2天出現(xiàn)右上肢陣發(fā)性針刺樣疼痛。診斷為大皰性出血性播散性帶狀皰疹。

治療經(jīng)過：阿昔洛韋針每日500 mg、甲鈷胺針、呋喃硫胺片、加巴噴丁膠囊、曲馬多緩釋片以及利奈唑胺，根據(jù)環(huán)孢素血藥濃度調(diào)整免疫抑制劑用量等。右手背和手臂大皰多次切開引流并加壓包扎。經(jīng)以上治療2周，水皰均干涸結(jié)痂，多數(shù)痂皮脫落，疼痛減輕出院。阿昔洛韋針使用10 d后血肌酐178 μmol/L、尿素氮 12.24 mmol/L、肌酐清除率 24.09 ml/min。1個(gè)月后復(fù)診皮疹完全消退，遺留色素沉著，疼痛緩解。4個(gè)月后查血肌酐170 μmol/L、尿素氮27.36 mmol/L、肌酐清除率19.80 ml/min。

討論 帶狀皰疹為水痘-帶狀皰疹病毒感染，根據(jù)機(jī)體免疫狀態(tài)不同，亦可表現(xiàn)為特殊類型，如大皰性、出血性、壞疽性、多發(fā)性、播散性［1-2］。本例患者腎移植術(shù)后長(zhǎng)期服用免疫抑制劑，發(fā)生的皮疹廣泛多發(fā)，累及頭面部、軀干和四肢，且表現(xiàn)為大皰和血皰，后期出現(xiàn)典型的神經(jīng)痛，組織病理表現(xiàn)為表皮內(nèi)水皰，免疫熒光陰性，診斷為大皰性出血性播散性帶狀皰疹。腎移植術(shù)后患者的帶狀皰疹多發(fā)生于術(shù)后1年內(nèi)，發(fā)病率為3.51%，其中0.28%為特殊類型。這些患者中的70%在發(fā)病前有免疫抑制劑加量史［3］。

［1］Weinberg JM.Herpes zoster：epidemiology,natural history,and common complications［J］.J Am Acad Dermatol,2007,57（6 Suppl）：S130-135.DOI：10.1016/j.jaad.2007.08.046.

［2］尹光文,蔡丙杰,何秋波,等.大皰性、出血性、播散性帶狀皰疹一例［J］.中華皮膚科雜志,2008,41（11）：744.DOI：10.3321/j.issn：0412-4030.2008.11.021.Yi WG,Cai BJ,He QB,et al.A case of bullous,hemorrhagic and disseminated herpes zoster［J］.Chin J Dermatol,2008,41（11）：744.DOI：10.3321/j.issn：0412-4030.2008.11.021.

［3］Mustapic Z,Basic-Jukic N,Kes P,et al.Varicella zoster infection in renal transplant recipients：prevalence,complications and outcome［J］.Kidney Blood Press Res,2011,34（6）：382-386.DOI：10.1159/000328730.

2015-06-11）

（本文編輯：吳曉初）

朱可建，Email：zhukejiansrrsh@126.com

10.3760/cma.j.issn.0412-4030.2016.02.014