何素麗，楊寰，于桂琴

（揚(yáng)州市第一人民醫(yī)院婦產(chǎn)科，江蘇225000）

前置胎盤(pán)剖宮產(chǎn)時(shí)發(fā)生產(chǎn)后出血24例分析

何素麗，楊寰，于桂琴

（揚(yáng)州市第一人民醫(yī)院婦產(chǎn)科，江蘇225000）

目的了解前置胎盤(pán)所致產(chǎn)后出血的相關(guān)因素，尋求減少產(chǎn)后出血的應(yīng)對(duì)策略。方法回顧性分析2013年4月至2015年4月該院東、西兩分院所收治的51例剖宮產(chǎn)終止妊娠的前置胎盤(pán)產(chǎn)婦，其中24例剖宮產(chǎn)時(shí)發(fā)生產(chǎn)后出血。結(jié)果前置胎盤(pán)剖宮產(chǎn)時(shí)間與產(chǎn)后出血量、人工流產(chǎn)次數(shù)、有無(wú)剖宮產(chǎn)史有關(guān)，與年齡、有無(wú)產(chǎn)前出血無(wú)關(guān)，胎盤(pán)附著前壁、中央型前置胎盤(pán)產(chǎn)后出血略高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)論人工流產(chǎn)次數(shù)增加胎盤(pán)粘連，從而增加剖宮產(chǎn)時(shí)產(chǎn)后出血概率；胎盤(pán)附著前壁剖宮產(chǎn)時(shí)產(chǎn)后出血概率大，同時(shí)合并剖宮產(chǎn)史者易發(fā)生產(chǎn)后出血，出血量較大；中央型前置胎盤(pán)較非中央型前置胎盤(pán)易發(fā)生產(chǎn)后出血。

前置胎盤(pán)；剖宮產(chǎn)術(shù)；產(chǎn)后出血

產(chǎn)后出血是指胎兒娩出后24h內(nèi)出血量超過(guò)500mL，是分娩期嚴(yán)重并發(fā)癥，居我國(guó)孕產(chǎn)婦死亡原因首位，占分娩總數(shù)的2%～3%［1］。前置胎盤(pán)是引起產(chǎn)后出血的重要原因之一，本研究選取前置胎盤(pán)剖宮產(chǎn)時(shí)發(fā)生產(chǎn)后出血的51例產(chǎn)婦作為研究對(duì)象，分析其相關(guān)因素?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料選取2013年4月至2015年4月本院東、西兩分院所收治的51例剖宮產(chǎn)終止妊娠的前置胎盤(pán)產(chǎn)婦，其中剖宮產(chǎn)時(shí)發(fā)生產(chǎn)后出血的24例作為病例組，選取同期剖宮產(chǎn)時(shí)前置胎盤(pán)無(wú)產(chǎn)后出血的27例產(chǎn)婦作為對(duì)照組。所有病例均行剖宮產(chǎn)術(shù)終止妊娠。由術(shù)中2名主治以上醫(yī)師根據(jù)剖宮產(chǎn)術(shù)后檢查胎盤(pán)確定。所有病例孕周29+6周；年齡19～41歲，中位年齡29歲；51例產(chǎn)婦中年齡大于或等于35歲7例，＜35歲44例；有產(chǎn)前出血28例，無(wú)產(chǎn)前出血23例；有剖宮產(chǎn)史18例，無(wú)剖宮產(chǎn)史33例；18例附著前壁，33例附著非前壁；中央型前置胎盤(pán)30例，非中央型前置胎盤(pán)21例；有妊娠史43例，無(wú)妊娠史8例。有胎盤(pán)粘連9例，無(wú)胎盤(pán)粘連42例。病例組產(chǎn)婦術(shù)中出血量大于或等于500 mL，出血量500～2 500mL，中央型前置胎盤(pán)17例，非中央型前置胎盤(pán)7例；年齡大于或等于35歲4例，＜35歲20例；胎盤(pán)附著前壁15例；附著于非前壁（側(cè)壁、后壁或子宮體部）9例；有剖宮產(chǎn)史9例，無(wú)剖宮產(chǎn)史15例；有產(chǎn)前出血16例，無(wú)產(chǎn)前出血8例；有胎盤(pán)粘連9例，無(wú)胎盤(pán)粘連15例。

1.2方法產(chǎn)后出血量計(jì)算采用稱(chēng)質(zhì)量法。觀察分析產(chǎn)后出血量與年齡、有無(wú)產(chǎn)前出血、有無(wú)剖宮產(chǎn)史、胎盤(pán)附著位置、前置胎盤(pán)類(lèi)型、有無(wú)胎盤(pán)粘連、妊娠史的關(guān)系。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)處理應(yīng)用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以±s表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率或構(gòu)成比表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)果

2.151例前置胎盤(pán)產(chǎn)婦中剖宮產(chǎn)術(shù)中出血量的相關(guān)因素51例產(chǎn)婦中年齡、產(chǎn)前出血、剖宮產(chǎn)、胎盤(pán)附著位置、胎盤(pán)附著類(lèi)型、妊娠與產(chǎn)后出血量無(wú)關(guān)（P＞0.05）。胎盤(pán)粘連的產(chǎn)婦產(chǎn)后出血量比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表1。

表1 51例前置胎盤(pán)產(chǎn)婦中剖宮產(chǎn)術(shù)中出血的相關(guān)因素

2.2病例組產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)產(chǎn)后出血量的相關(guān)因素病例組24例產(chǎn)婦術(shù)中出血量與年齡、產(chǎn)前出血、剖宮產(chǎn)史、胎盤(pán)附著前壁、妊娠史無(wú)關(guān)（P＞0.05）。前置胎盤(pán)類(lèi)型及胎盤(pán)粘連與產(chǎn)后出血量比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

表2　病例組產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)產(chǎn)后出血量的相關(guān)因素

2.3產(chǎn)后出血量與孕次相關(guān)性產(chǎn)后出血量與孕次相關(guān)，相關(guān)系數(shù)（r）=0.231，F(xiàn)=14.428，P＜0.05。見(jiàn)圖1。

圖1　術(shù)中出血量與孕次相關(guān)性

3　討論

產(chǎn)后出血是危及孕產(chǎn)婦生命的首要因素，前置胎盤(pán)是導(dǎo)致產(chǎn)后出血的重要原因之一。分娩時(shí)前置胎盤(pán)的發(fā)生率為0.24%～1.57%，有報(bào)道前置胎盤(pán)引起產(chǎn)后出血的發(fā)生率22.6%［2］。

國(guó)際婦產(chǎn)科聯(lián)盟將滿35歲分娩的孕婦定義為高齡孕產(chǎn)婦［3］。本文以此為界，分析產(chǎn)后出血與年齡無(wú)顯著相關(guān)性，有待于進(jìn)一步研究。本研究中有剖宮產(chǎn)史與產(chǎn)后出血無(wú)明顯關(guān)系，與有些報(bào)道［4-5］不一致，本研究中有剖宮產(chǎn)史者胎盤(pán)著床位置多為非前壁，但其中有2例胎盤(pán)著床前壁瘢痕處，即大家所說(shuō)的兇險(xiǎn)性前置胎盤(pán)，術(shù)中出血較多，均大于1 000 mL，其中1例行全子宮切除術(shù)，另1例經(jīng)輸血等保守治療后成功。作者認(rèn)為，有剖宮產(chǎn)史的分娩前一定要結(jié)合B超確定胎盤(pán)著床是否前壁，若是即確定具體位置，分娩前需做好充分準(zhǔn)備工作［6-7］。

本研究對(duì)比分析了胎盤(pán)著床位置與產(chǎn)后出血的關(guān)系，著床于前壁的產(chǎn)后出血量多于非前壁者，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。在有產(chǎn)后出血的病例中，著床于前壁與非前壁者出血量無(wú)明顯區(qū)別。51例中胎盤(pán)附著于前壁者有18例，其中發(fā)生剖宮產(chǎn)時(shí)產(chǎn)后出血15例，發(fā)生率為83.3%（15/18），明顯高于附著于后壁者產(chǎn)后出血的發(fā)生率［27.3%（9/33）］。故胎盤(pán)附著前壁還是應(yīng)引起醫(yī)務(wù)人員的重視。51例病例中中央型前置胎盤(pán)的產(chǎn)后出血量多于非中央型，且中央型前置胎盤(pán)發(fā)生產(chǎn)后出血的概率［56.7%（17/30）］明顯高于非中央型前置胎盤(pán)［33.3%（7/21）］，與程蔚蔚等［2］中研究一致。但分析顯示有產(chǎn)后出血的24例病例，非中央型前置胎盤(pán)出血量明顯多于中央型前置胎盤(pán)。這與諸多研究中報(bào)道不一致［8-9］。分析這7例非中央型前置胎盤(pán)病例中有2例胎盤(pán)粘連嚴(yán)重，出血量大于2 000 mL，4例胎盤(pán)位于前壁，2例兇險(xiǎn)性前置胎盤(pán)。加之例數(shù)偏少，統(tǒng)計(jì)有偏差在所難免。有待收集更多的資料進(jìn)一步研究。

本研究中不管是否發(fā)生產(chǎn)后出血，有胎盤(pán)粘連者產(chǎn)后出血量均明顯多于無(wú)胎盤(pán)粘連者。且51例中共有9例胎盤(pán)粘連者，術(shù)中均有產(chǎn)后出血現(xiàn)象。發(fā)生產(chǎn)后出血的24例中有妊娠史者多數(shù)為人工流產(chǎn)史，產(chǎn)后出血量多于無(wú)相應(yīng)病史者，且隨妊娠次數(shù)及流產(chǎn)次數(shù)增加，產(chǎn)后出血量有所增加。與陳惠儀［10］的研究相一致。目前人工流產(chǎn)作為避孕失敗或意外妊娠的補(bǔ)救，未生育的年輕人人工流產(chǎn)次數(shù)及重復(fù)流產(chǎn)次數(shù)增加、生育年齡的延后、流產(chǎn)操作時(shí)無(wú)菌觀念不強(qiáng)或術(shù)后不注意衛(wèi)生，子宮內(nèi)膜發(fā)生退行性病變及炎性改變，從而引起胎盤(pán)著床位置異?；蛱ケP(pán)面積增大，發(fā)生前置胎盤(pán)或合并胎盤(pán)粘連或合并胎盤(pán)植入，引起胎兒娩出后子宮收縮乏力或大面積出血或滲血，引起產(chǎn)后出血。

產(chǎn)前出血是前置胎盤(pán)的常見(jiàn)癥狀，尤其是中央型前置胎盤(pán)，本研究中產(chǎn)前出血的前置胎盤(pán)發(fā)生產(chǎn)后出血的出血量略多于無(wú)產(chǎn)前出血者，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。為盡量避免及減少前置胎盤(pán)患者分娩時(shí)的大出血，應(yīng)事先做好評(píng)估工作，程蔚蔚等［2］提及的高危評(píng)分法值得借鑒學(xué)習(xí)。有無(wú)流產(chǎn)史、剖宮產(chǎn)史，是否為中央型前置胎盤(pán)，胎盤(pán)附著位置，附著前壁中有無(wú)剖宮產(chǎn)史，是否為兇險(xiǎn)性前置胎盤(pán)等，做好與患者及家屬的溝通，征求其發(fā)生意外情況時(shí)的積極配合。高危的前置胎盤(pán)患者分娩時(shí)最好有經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)生在場(chǎng)主持工作，術(shù)中切口的選擇盡量避免胎盤(pán)部位或血管膿張部位，備好搶救藥品。

［1］曹澤毅.中華婦產(chǎn)科學(xué)［M］.3版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2006：50-60.

［2］程蔚蔚，李笑天.高危評(píng)分法預(yù)測(cè)前置胎盤(pán)的產(chǎn)后出血［J］.中華圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)雜志，2004，7（5）：262-264.

［3］KooYJ，RyuHM，YangJH，etal.Pregnancyoutcomesaccordingtoincreasing maternal age［J］.Tai Wan J Obstet Gynecol，2012，51（1）：60-65.

［4］賈書(shū)方，李靜，楊春華.瘢痕子宮產(chǎn)婦二次剖宮產(chǎn)并發(fā)癥發(fā)生情況及與非瘢痕子宮剖宮產(chǎn)的對(duì)照研究［J］.中國(guó)婦幼保健，2016，31（1）：65-66.

［5］王巍.對(duì)瘢痕子宮孕產(chǎn)婦進(jìn)行再次剖宮產(chǎn)手術(shù)的并發(fā)癥發(fā)生情況分析［J］.中國(guó)醫(yī)藥指南，2016，14（2）：170-171.

［6］馬曉麗.兇險(xiǎn)型前置胎盤(pán)臨床處理及妊娠結(jié)局分析［J］.中國(guó)實(shí)用醫(yī)刊，2014，41（14）：68-69.

［7］侯倩男，常林利，周輝.兇險(xiǎn)型前置胎盤(pán)中胎盤(pán)主體附著位置對(duì)母體預(yù)后的影響［J/CD］.中華婦幼臨床醫(yī)學(xué)雜志：電子版，2014，10（2）：83-86.［8］劉藝，鄧冰.148例前置胎盤(pán)妊娠結(jié)局臨床分析［J］.中國(guó)婦幼保健，2015，30（18）：2923-2925.

［9］闕貴珍，楊佩嫻，譚秀紅.前置胎盤(pán)剖宮產(chǎn)產(chǎn)后出血的影響原因［J］.中國(guó)實(shí)用醫(yī)藥，2015，10（9）：271-273.

［10］陳惠儀.前置胎盤(pán)、胎盤(pán)粘連、胎盤(pán)植入與人工流產(chǎn)的關(guān)系［J］.中外醫(yī)學(xué)研究，2012，10（9）：124-125.

10.3969/j.issn.1009-5519.2016.19.042

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1009-5519（2016）19-3046-03

（2016-04-06）