邱允忠，莊煥忠（.江蘇省常州武進(jìn)中醫(yī)醫(yī)院，江蘇 常州 300 ；.江蘇省武進(jìn)橫林人民醫(yī)院，江蘇 常州 300）

皮橋懸吊整復(fù)術(shù)在混合痔手術(shù)中應(yīng)用觀察

邱允忠1，莊煥忠2
（1.江蘇省常州武進(jìn)中醫(yī)醫(yī)院，江蘇 常州 213100 ；2.江蘇省武進(jìn)橫林人民醫(yī)院，江蘇 常州 213100）

目的： 觀察皮橋懸吊整復(fù)術(shù)在混合痔手術(shù)中的應(yīng)用效果。方法 ：84例分為對(duì)照組和觀察組。對(duì)照組采用外切內(nèi)扎術(shù)治療，觀察組采用外切內(nèi)扎術(shù)加皮橋懸吊整復(fù)術(shù)治療。結(jié)果： 84例全部治愈，治療組肛緣水腫與疼痛均輕于觀察組。結(jié)論 混合痔手術(shù)中采用皮橋懸吊整復(fù)術(shù)具有痛苦小、肛緣水腫發(fā)生率低、術(shù)后肛門外觀平整等優(yōu)點(diǎn)。

混合痔；皮橋懸吊整復(fù)術(shù)；外切內(nèi)扎術(shù)

混合痔是由于固定肛墊的懸韌帶Treitz肌和Park韌帶發(fā)生損傷或斷裂，導(dǎo)致肛墊的脫垂和下移引起。由于反復(fù)的脫出，導(dǎo)致肛緣皮膚增生，形成不規(guī)則的皮贅。常規(guī)的混合痔外切內(nèi)扎術(shù)可解除了混合痔出血、脫出的癥狀，但殘存的皮贅會(huì)導(dǎo)致肛門不潔、瘙癢等不適。筆者采用外切內(nèi)扎術(shù)加皮橋懸吊整復(fù)術(shù)，基本消除了混合痔手術(shù)后殘余的皮贅及水腫，報(bào)道如下。

1　臨床資料

共84例，均為2013年6月至2014年5月我院肛腸科住院行混合痔手術(shù)患者。伴有不規(guī)則皮贅或環(huán)狀皮贅，其中環(huán)狀混合痔36例，隨機(jī)分為對(duì)照組和觀察組，各42例。對(duì)照組男22例，女20例；年齡45～73歲，平均（56.3±10.2）歲。治療組男24例，女18例；年齡43～75歲，平均（55.2±9.9）歲。兩組臨床資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

2　治療方法

對(duì)照組采用外切內(nèi)扎術(shù)。根據(jù)母痔位置及痔核大小，一般在截石位3、7、11點(diǎn)等位置行外切內(nèi)扎術(shù)，于外痔基底部鉗夾，銳性加鈍性分離至齒狀線上約0.5cm，中彎血管鉗鉗夾內(nèi)痔痔核，7號(hào)絲線作鉗下8字縫扎，剪除痔核殘端，修剪創(chuàng)緣，創(chuàng)緣用亞甲蘭、利多卡因、生理鹽水混合液皮下注射，肛內(nèi)置止血紗條引流，塔形紗布加壓包扎。

觀察組采用外切內(nèi)扎術(shù)加皮橋懸吊整復(fù)術(shù)，于外痔基部作一切口，根據(jù)外痔皮贅的大小和皮膚松弛程度，外痔的兩側(cè)皮膚切口切至齒狀線約0.5cm以下，然后用組織剪銳性加鈍性剝離曲張的靜脈團(tuán)，約至齒狀線上0.5cm，保留兩側(cè)皮膚，中彎血管鉗夾殘余痔核，7號(hào)絲線作鉗下超低位縫扎，對(duì)松弛的皮橋進(jìn)行懸吊，剪除遠(yuǎn)端，同法處理其它痔核，復(fù)位觀察肛門平整度，若外觀仍不平整，可在多余皮橋肛緣處橫行切開(kāi)皮橋，用血管鉗提起皮橋，以精細(xì)解剖剪刀完整剝離外痔曲張的靜脈團(tuán)，顯露內(nèi)括約肌，根據(jù)皮橋松弛程度，剪除部分皮橋，然后進(jìn)行段端吻合，使剩余部分皮橋縫合后與內(nèi)括約肌緊密貼合。如皮橋下血管曲張不明顯，可不予處理。同樣予以亞甲藍(lán)封閉，并置油紗引流，塔形紗布加壓包扎。

3　觀察指標(biāo)

術(shù)后疼痛分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)語(yǔ)言評(píng)價(jià)表（VRS）。0級(jí)為自覺(jué)無(wú)明顯疼痛；Ⅰ級(jí)為輕度疼痛，肛門部疼痛反應(yīng)輕，尚可忍受，正常生活及睡眠不受干擾，無(wú)顯著情緒變化；Ⅱ級(jí)為明顯疼痛，肛門部疼痛反應(yīng)重，要求應(yīng)用鎮(zhèn)痛藥，正常生活及睡眠受干擾，有情緒改變，煩躁易怒，但應(yīng)用一般止痛藥物可以控制；Ⅲ級(jí)為劇烈疼痛，難以忍受，嚴(yán)重干擾正常生活及睡眠，伴有神經(jīng)功能紊亂，必須使用鎮(zhèn)痛藥物。

術(shù)后肛門水腫評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)分別于術(shù)后第2、7、14天觀察肛門水腫情況，按4級(jí)評(píng)分法對(duì)水腫程度進(jìn)行分級(jí)記分。0分為無(wú)水腫，1分為輕度水腫（約小于1/4肛周面積），2分為中度水腫（1/4～1/2肛周面積），3分為重度水腫（約大于1/2肛周面積）。

4　療效標(biāo)準(zhǔn)［1］

治愈 癥狀及體征消失，創(chuàng)面愈合。好轉(zhuǎn) 癥狀及體征改善，創(chuàng)面愈合。未愈 癥狀及體征無(wú)變化。

采用SPSS18.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，采用秩和檢驗(yàn)，計(jì)量資料以（x±s ）表示、采用t 檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

5　治療結(jié)果

兩組術(shù)后疼痛強(qiáng)度比較見(jiàn)表1。

表1　兩組術(shù)后疼痛強(qiáng)度比較 例

兩組術(shù)后水腫評(píng)分比較見(jiàn)表2。

表2　兩組術(shù)后水腫評(píng)分比較 （分，）

表2　兩組術(shù)后水腫評(píng)分比較 （分，）

注 與對(duì)照組比較，△P＜0.05。

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兩組療效比較。觀察組治愈36例，好轉(zhuǎn)6例；對(duì)照組治愈31例，好轉(zhuǎn)11例。兩組治愈率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

6　討 論

混合痔目前多采用傳統(tǒng)的外剝內(nèi)扎術(shù)（Milligan-Morgan手術(shù)），但對(duì)皮贅較大且不規(guī)則的患者，術(shù)后易殘留肛周皮贅而發(fā)生肛周皮緣水腫，影響術(shù)后康復(fù)和對(duì)手術(shù)的滿意度。另外，外剝內(nèi)扎術(shù)后殘留于皮橋下的外痔靜脈團(tuán)充血水腫、血栓形成是引起皮橋水腫的主要原因［2］，如術(shù)中不對(duì)殘留肛周皮贅或皮橋下靜脈團(tuán)加以處理，術(shù)后部分患者可出現(xiàn)皮橋水腫，嚴(yán)重者形成血栓性外痔，待水腫消退后皮橋松弛，就會(huì)有新的皮贅形成。本術(shù)式首先剝離切口兩側(cè)皮橋下靜脈曲張團(tuán)，然后超低位結(jié)扎皮橋，起到對(duì)皮橋的懸吊作用。其次，對(duì)懸吊不到位的皮橋采用離斷剝離整復(fù)術(shù)，使得術(shù)后肛門平整，提高了患者的舒適度。

本手術(shù)應(yīng)注意以下要點(diǎn) ①剝離痔核時(shí)皮膚的切口要低于痔核剝離的高度，這樣結(jié)扎時(shí)對(duì)皮橋就有了懸吊作用。②皮橋離斷的位置應(yīng)處于肛緣。位置太高，斷端口遠(yuǎn)端的皮橋較長(zhǎng)，吻合后容易水腫形成新的皮贅；位置太低，肛管上皮外翻，因肛管上皮不耐磨易致上皮破損和肛門潮濕。③吻合時(shí)必須無(wú)張力吻合，有張力吻合易致皮橋張力過(guò)大而缺血壞死。④必須剝離皮橋下所有靜脈團(tuán)，尤其是與皮橋緊密相連的小靜脈，否則吻合后水腫易致吻合口斷裂。⑤吻合時(shí)須用細(xì)線，細(xì)線對(duì)局部刺激性小，術(shù)后不適感輕。打結(jié)時(shí)不要收的太緊，只需要斷端靠攏，否則線的切割作用會(huì)致吻合口斷裂。

皮橋懸吊整復(fù)術(shù)能減輕肛緣水腫及疼痛的程度，說(shuō)明手術(shù)中肛緣皮贅的整復(fù)非常必要。

［1］ 國(guó)家中醫(yī)藥管理局.中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)［M］.南京 南京大學(xué)出版社，1996 ：33.

［2］ 姜春英，管仲安.肛腸病新論［M］.上海 第二軍醫(yī)大學(xué)出版社，2003 ：210.

R268.571.8

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2015-08-19