鄭學(xué)均（重慶市墊江縣中醫(yī)院骨一科，重慶 墊江 408300）

三柱理論指導(dǎo)應(yīng)用LCP接骨板治療橈骨遠端C3型骨折臨床觀察

鄭學(xué)均
（重慶市墊江縣中醫(yī)院骨一科，重慶 墊江 408300）

目的 ：觀察三柱理論指導(dǎo)應(yīng)用鎖定加壓接骨板（LCP）內(nèi)固定治療橈骨遠端C3型骨折的療效。方法 ： 35例C3型橈骨遠端骨折采取掌側(cè)/背側(cè)入路切開復(fù)位LCP內(nèi)固定進行治療。結(jié)果： 隨訪6～18個月，全部骨性愈合，優(yōu)良率85.7%。結(jié)論 三柱理論指導(dǎo)應(yīng)用LCP接骨板治療橈骨遠端C3型骨折能取得滿意效果。

橈骨遠端骨折；C3型；三柱理論；LCP

橈骨遠端骨折是指距離橈骨遠端關(guān)節(jié)面3cm以內(nèi)的骨折，占全身骨折的15%～20%，其中關(guān)節(jié)內(nèi)骨折約占橈骨遠端骨折的25%［1］。對于C3型骨折，保守治療效果往往欠佳，多需要手術(shù)治療。2010年2月至2014年8月，我們采用手術(shù)治療C3型骨折臨床療效滿意，報道如下。

1　臨床資料

共35例（35側(cè)患肢）。男10例，女25例；年齡46～81歲，平均63.6歲；跌傷28例，交通傷7例。

2　治療方法

手術(shù)方式。用2.7mmLCP鋼板或者LCP鋼板結(jié)合克氏針。骨折的粉碎程度決定手術(shù)入路，參考影像學(xué)資料如粉碎主要在掌側(cè)則選擇掌側(cè)入路，如主要發(fā)生在背側(cè)則采用背側(cè)入路，如掌側(cè)及背側(cè)同時粉碎則首選掌側(cè)入路。掌側(cè)入路首選經(jīng)橈側(cè)腕屈肌/橈動脈間隙，中間柱掌側(cè)粉碎骨折選用屈肌腱中線/尺側(cè)神經(jīng)血管束間隙。首先復(fù)位哪個柱主要取決于哪個柱的骨皮質(zhì)能夠解剖復(fù)位并可以行克氏針臨時固定。背側(cè)入路選用經(jīng)三、四間隔。其操作要點在于處理好鋼板與Lister結(jié)節(jié)的匹配關(guān)系，降低肌腱與鋼板的摩擦。合并尺骨莖突骨折者如果為尖部和體部骨折則不需固定，如果為基底部則需行克氏針固定。如有骨缺損可選擇同種異體骨或人工骨以及自體髂骨作為植骨材料。

功能鍛煉。鍛煉由輕到重，由小到大，循序漸進，逐漸適應(yīng)。①鍛煉前宣教 鍛煉前向患者講解功能鍛煉的重要性，原則及方法、注意事項，以調(diào)動患者的積極性，樹立良好的認識。②術(shù)后第1天 囑患者在疼痛能忍受的前提下做患肢主動的掌指、指間關(guān)節(jié)的運動，如握拳、松拳，拇指的對掌運動，1日3～4次，每次10～20min。③術(shù)后第2天 囑患者動作練習(xí)。

3　療效標準

參照腕關(guān)節(jié)Gartland-Werley評分標準［2］見表1。

表1　腕關(guān)節(jié)Gartland-Werley評分標準 分

正常活動度為背伸45°，掌屈30°，橈偏15°，尺偏15°，旋前與旋后各50°。

4　治療結(jié)果

隨訪6～18個月，優(yōu)9例、良21例、中5例、優(yōu)良率85.7%。均骨性愈合，無切口感染、神經(jīng)、血管、肌腱損傷等并發(fā)癥。

5　討 論

腕關(guān)節(jié)治療效果差的主要原因為骨折畸形愈合和腕關(guān)節(jié)韌帶損傷導(dǎo)致的腕關(guān)節(jié)不穩(wěn)。腕關(guān)節(jié)為高活動頻率的關(guān)節(jié)，其功能障礙將對生活產(chǎn)生很大影響。1984年P(guān)almer等［3］通過尸體標本實驗發(fā)現(xiàn)生理情況下82%的軸向應(yīng)力通過橈骨傳遞，尺骨和三角軟骨傳遞18%。當橈骨短縮超過2.5mm時尺骨承受的應(yīng)力最高將達到42%左右，導(dǎo)致創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎和下尺橈關(guān)節(jié)不穩(wěn)。于金河等［4-5］發(fā)現(xiàn)當存在橈骨短縮時一般伴隨有三角軟骨復(fù)合體損傷，當橈骨短縮大于4mm或者掌傾角背傾大于10°、尺偏角小于10°時接觸面積和傳導(dǎo)應(yīng)力將發(fā)生明顯變化，最終嚴重影響腕關(guān)節(jié)功能，造成疼痛、握力下降、屈伸旋轉(zhuǎn)活動受限等。汪新民等［6］研究發(fā)現(xiàn)掌側(cè)橈月韌帶、橈腕背側(cè)韌帶是橈腕關(guān)節(jié)最強大的韌帶，在腕關(guān)節(jié)的穩(wěn)定中起著重要的作用。當橈腕掌背側(cè)韌帶分別予以切斷時，即使背傾10°以內(nèi)仍會發(fā)生腕關(guān)節(jié)不穩(wěn)，橈月韌帶的損傷主要與背伸不穩(wěn)的發(fā)生有關(guān)，橈腕背側(cè)韌帶主要與背側(cè)移位不穩(wěn)的發(fā)生有關(guān)。因此，治療橈骨遠端骨折尤其是C3型骨折時必須盡量做到解剖復(fù)位或接近解剖復(fù)位，同時注意腕部主要韌帶及三角軟骨復(fù)合體的修補，重建腕關(guān)節(jié)應(yīng)力的正常傳遞才能降低骨折并發(fā)癥，盡量保全腕關(guān)節(jié)功能。

腕關(guān)節(jié)的三柱理論及LCP接骨板的應(yīng)用目前得到較多認同。1996年瑞士AO學(xué)組的Rikli等［7］首先提出腕關(guān)節(jié)的三柱理論 ①外側(cè)柱（或稱橈側(cè)柱）由橈骨莖突和舟狀窩及橈側(cè)韌帶組成，對腕骨提供骨性支持和為關(guān)節(jié)囊內(nèi)韌帶提供附著點；②中間柱由舟狀窩和橈骨半月切跡組成，對應(yīng)力傳遞起主要作用，對關(guān)節(jié)面匹配及遠側(cè)橈尺關(guān)節(jié)功能起關(guān)鍵作用；③內(nèi)側(cè)柱（或稱尺側(cè)柱）由尺骨莖突、三角軟骨復(fù)合體（TFCC）和尺腕韌帶組成，為前臂和腕部的旋轉(zhuǎn)軸，對應(yīng)力傳遞起次要作用。該理論認為每柱承受不同的應(yīng)力，必須看作獨立單元，同時該理論也顧及了韌帶的重要作用。這對指導(dǎo)臨床治療提供了有力的科學(xué)依據(jù)，并在后來較多報道中得到進一步的證實［8-10］。

LCP接骨板是近年來發(fā)展起來的自鎖性接骨板，結(jié)合加壓和鎖定的兩個技術(shù)，具有良好的角度穩(wěn)定性和鎖定效果，尤其是近年發(fā)展的低切跡LCP接骨板，為波及干骺端和關(guān)節(jié)面的不穩(wěn)定性骨折提供一個穩(wěn)定的內(nèi)支架作用，能有效維持復(fù)位效果，避免其他接骨板復(fù)位丟失的弊端，同時降低軟組織激惹。在橈骨遠端不穩(wěn)定性骨折植入材料選擇上，目前國內(nèi)大多數(shù)學(xué)者推薦使用LCP［11-13］，Jupiter等［14］也通過多中心研究發(fā)現(xiàn)應(yīng)用LCP治療橈骨遠端骨折可取得滿意的治療效果。

有研究表明，單側(cè)固定不能完全達到堅強固定。朱立軍等［15］研究表明通過背側(cè)鋼板固定C3型骨折后縱向應(yīng)力傳遞降低到75.64%，表明其固定效果仍不能達到堅強固定的目的，延遲了腕關(guān)節(jié)鍛煉時間，影響腕關(guān)節(jié)最終功能。遵照三柱理論，中間柱破壞是由月骨關(guān)節(jié)面嵌壓所致，多伴有背側(cè)粉碎性骨折，通過支撐橈骨尺側(cè)背面能穩(wěn)定此柱，橈側(cè)柱則是舟骨撞擊產(chǎn)生的剪切力距造成橈骨側(cè)方皮質(zhì)骨折，穩(wěn)定橈側(cè)柱最好是支撐側(cè)方皮質(zhì)。因此對于C3型骨折，需要考慮掌側(cè)結(jié)合橈側(cè)或者背側(cè)結(jié)合橈側(cè)固定更符合C3型骨折的生物力學(xué)。

綜上所述，C3型橈骨遠端骨折仍然是骨科較難處理的骨折之一。在治療觀念上已由以前的保守治療功能復(fù)位轉(zhuǎn)變?yōu)槭中g(shù)治療解剖復(fù)位及功能重建。針對改型骨折雖然目前治療方式較多，缺乏統(tǒng)一標準，但在三柱理論指導(dǎo)下應(yīng)用掌側(cè)/背側(cè)結(jié)合橈側(cè)鎖定加壓接骨板（LCP）治療該型骨折的確能取得相對滿意的效果。

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