謝軍勝，余祖年

（重慶市北碚區(qū)中醫(yī)院骨二科，重慶 400700）

通脈湯干預(yù)成人骨折術(shù)后血液高凝狀態(tài)臨床研究

謝軍勝，余祖年

（重慶市北碚區(qū)中醫(yī)院骨二科，重慶 400700）

目的：觀察通脈湯對成人骨折術(shù)后血液高凝狀態(tài)的干預(yù)治療作用。方法：80隨機(jī)分為通脈湯組（A組）及低分子肝素鈉組（B組），分別予以相應(yīng)治療。結(jié)果 兩組術(shù)后7天D-Di比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)論：通脈湯可有效降低血液高凝狀態(tài)，無明顯不良反應(yīng)。

嚴(yán)重骨折；通脈湯；高凝狀態(tài)

血液高凝狀態(tài)又稱血栓前狀態(tài)是多種因素引起的止血、凝血和抗凝系統(tǒng)失調(diào)的一種病理過程，具有易導(dǎo)致血栓形成的多種血液學(xué)變化［1］?；颊邍?yán)重創(chuàng)傷骨折后，血流瘀滯、組織損傷后多種促凝因子釋放入血等因素，常使血液處于高凝狀態(tài)，是并發(fā)血栓栓塞的高危因素，其中又以并發(fā)深靜脈血栓（deep vein thrombosis，DVT）最為多見，最大的危險(xiǎn)在于DVT脫落形成的肺栓塞，這也是圍術(shù)期死亡的重要原因。降低血液高凝狀態(tài)，改善微循環(huán)，成為預(yù)防DVT的最好措施［2］。筆者用通脈湯（自擬）干預(yù)治療成人嚴(yán)重骨折術(shù)后高凝狀態(tài)取得一定效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1　臨床資料

共80例，均為2010年3月至2014年12月我院治療的成人骨折（股骨干骨折、股骨粗隆間骨折、股骨頸骨折）患者，術(shù)前采用彩超排除深靜脈血栓。隨機(jī)分為通脈湯治療組（A組）及低分子肝素鈉治療組（B組）各40例。A組男19例，女21例；年齡平均（49.47±7.93）歲；股骨干骨折8例，均采用鋼板內(nèi)固定；粗隆間骨折16例，均采用髓內(nèi)釘內(nèi)固定；股骨頸骨折16例，采用空心釘內(nèi)固定7例、全髖關(guān)節(jié)置換9例。B組男21例，女19例；年齡平均（50.90±7.45）歲；股骨干骨折6例，均采用鋼板內(nèi)固定；粗隆間骨折16例，均采用髓內(nèi)釘內(nèi)固定；股骨頸骨折18例，采用空心釘內(nèi)固定8例、全髖關(guān)節(jié)置換10例。所有患者均采用持續(xù)硬膜外麻醉。兩組年齡、性別、手術(shù)方式等比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

診斷標(biāo)準(zhǔn) 有無DVT的臨床癥狀（如患肢腫脹、發(fā)硬、疼痛，活動(dòng)后加重，以及偶有發(fā)熱、心率加快，Homans征和Neuhofs征陽性）及彩超發(fā)現(xiàn)DVT。

2　治療方法

A組給予通脈湯（自擬）。桃仁10g，紅花15g，當(dāng)歸15g，赤芍10g，木香10g，川牛膝15g，杜仲10g，三七10g，水蛭6g，地龍10g，甘草10g。瘀重加三棱10g、莪術(shù)10g，腫脹嚴(yán)重加茯苓15g、澤瀉10g。日1劑，水煎，日服3次，每次150mL，連續(xù)服用7～10日。同時(shí)行雙下肢氣壓治療，并指導(dǎo)患者行踝關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)及股四頭肌舒縮功能鍛煉。

B組給予低分子肝素鈉。低分子肝素鈉注射液（AVENTIS Pharma Specialites制藥有限公司生產(chǎn)）0.4mL，皮下注射，日1次。

3　觀察指標(biāo)

術(shù)后第1、3、5、7天分別采集靜脈血行血漿D-二聚體（D-Di）檢查，第1、7天采集靜脈血行血小板計(jì)數(shù)（PLC）檢查，術(shù)后第7天行血管彩超檢查有無深靜脈血栓發(fā)生。

用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)分析軟件進(jìn)行相關(guān)分析，組間及治療前后組內(nèi)計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。

4　治療結(jié)果

兩組術(shù)后第1、3、5、7天D-二檢測 見表1。

表1　兩組D-二聚體指標(biāo)比較　（μg/mL，）

表1　兩組D-二聚體指標(biāo)比較?。é蘥/mL，）

注 與B組比較，△P＜0.05。

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兩組入院后第1、7日PLC檢測情況 PLC術(shù)后第1日、第7日A組分別為（227.57±37.88）×109/L、（281.97±10.27）×109/L，B組分別為（227.57±41.05）×109/L、（278.80±21.24）×109/L，兩組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

兩組DVT發(fā)生情況 術(shù)后第7天血管彩超示DVT發(fā)生A組2例、B組3例，兩組比較差并無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

5　討 論

骨折患者在傷后因制動(dòng)臥床，組織損傷以及多種促凝因子釋放，血液常處于高凝狀態(tài)，另外骨折可能造成血管內(nèi)膜損傷，加上疼痛應(yīng)激、炎癥反應(yīng)等激活凝血系統(tǒng)，也使血液處于高凝狀態(tài)［3］。若出現(xiàn)血栓前狀態(tài)極易發(fā)生深靜脈栓塞。深靜脈血栓的最大危險(xiǎn)是血栓脫落，經(jīng)循環(huán)栓塞于肺動(dòng)脈系統(tǒng)，從而出現(xiàn)致死性的肺栓塞［4］。據(jù)統(tǒng)計(jì)約80%的深靜脈栓塞是隱匿性的，無臨床表現(xiàn)，不能引起足夠的重視，一旦發(fā)生致死性的肺栓塞，搶救困難，嚴(yán)重威脅創(chuàng)傷骨折患者的生命安全。研究發(fā)現(xiàn)70%以上的肺栓塞是在死亡后發(fā)現(xiàn)的，肺栓塞是創(chuàng)傷骨折患者圍術(shù)期死亡的重要原因之一。D-二聚體是纖維蛋白單體經(jīng)活化因子XIII交聯(lián)后，再經(jīng)纖溶酶水解所產(chǎn)生的一種特異性降解產(chǎn)物，是一個(gè)特異性的纖溶過程標(biāo)記物。D-二聚體來源于纖溶酶溶解的交聯(lián)纖維蛋白凝塊。正常為陰性，定量小于0.2μg/mL。D二聚體主要反映纖維蛋白溶解功能。增高或陽性見于繼發(fā)性纖維蛋白溶解功能亢進(jìn)，如高凝狀態(tài)、彌散性血管內(nèi)凝血、腎臟疾病、器官移植排斥反應(yīng)、溶栓治療等。只要機(jī)體血管內(nèi)有活化的血栓形成及纖維溶解活動(dòng)，D-二聚體就會(huì)升高。

嚴(yán)重創(chuàng)傷骨折后血液高凝狀態(tài)屬中醫(yī)“血瘀”范疇，通脈湯針對血液高凝狀態(tài)，采用活血化瘀、通絡(luò)止痛為法組方而成。通脈湯可改善嚴(yán)重創(chuàng)傷骨折術(shù)后血液高凝狀態(tài)，從而降低深靜脈血栓的發(fā)生率。藥理研究表明，桃仁可擴(kuò)張血管，抗凝血，降低血脂和改善血液流變性；紅花可抗血栓形成，增加冠脈血流量，擴(kuò)張血管，改善微循環(huán)；當(dāng)歸能抑制血小板聚集及抗血栓形成，抗心肌缺血，擴(kuò)張血管，改善外周血液循環(huán)，改善器官血流量；川牛膝可擴(kuò)張動(dòng)物下肢血管，改善血液流變學(xué)指標(biāo)，與其補(bǔ)肝腎、強(qiáng)筋骨活血化瘀的論述吻合［5］；赤芍通過抑制血管緊張素的釋放，可使血管擴(kuò)張，抑制血小板的黏附及聚集，延長凝血酶時(shí)間而起到抗凝作用。諸藥合用，有溶解血栓或預(yù)防血栓形成，改善血液流變性，降低血液黏滯性，改善微循環(huán)，抑制血小板聚集從而降低血液高凝狀態(tài)的功效。臨床觀察發(fā)現(xiàn)，中藥治療后，患者的舌質(zhì)可從紫暗轉(zhuǎn)變?yōu)樯嗟t，脈象從弦、澀脈趨于平和，面色多從暗黃轉(zhuǎn)為紅黃，舌下脈絡(luò)曲張的癥候亦有所改善。

［1］ Colwell CW Jr，Rationale for thromboprophylaxis in lower joint arthroplasty.J Thromb Haemost.2005，3（1）：26-27.

［2］ 張開偉.加味補(bǔ)陽還五湯治療創(chuàng)傷所致下肢靜脈血栓形成的臨床研究［J］.四川中醫(yī)，2014，23（4）：72-73.

［3］ 邱貴興.預(yù)防骨科大手術(shù)后深靜脈血栓形成的專家建議［J］.中華骨科雜志，2005，26（10）：636.

［4］ Meehan JP，Tancredi DJ，et al.A population-based comparison of the incidence of adverse outcomes after simultaneous-bilateral and staged-bilateral total knee arthroplasty［J］.J Bone Joint Surg Am，2011，93：2203-2213.

［5］ 楊維和.中醫(yī)藥防治老年髖部骨折術(shù)后深靜脈血栓［J］.四川中醫(yī)，2007，25（3）：125.

Objective：To explore the effect of Tongmai Decoction in the intervention treatment of hypercoagulable state after operation of severe trauma fracture of adults. Method80 cases were divided into Tongmai Decoction treatment group （group A） and low molecular weight heparin treatment group （group B）randomly. Each group was given corresponding treatment. Result ：There was significant difference in D-Di between the two groups on the time point of 7 days after the operation （P＜0.05）.Conclusion：Self-made Tongmai Decoction could effectively prevent hypercoagulable state without obvious adverse reaction.

Severe fracture；Tongmai Decoction；Hypercoagulable state

R289.5

B

1004-2814（2016）01-0002-02

2015-09-16