陳　鋒,項(xiàng)道滿,王建勛,劉　恬

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·臨床報(bào)告·

玻璃體注射Bevacizumab治療26例Ⅰ區(qū)早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜病變

陳鋒,項(xiàng)道滿,王建勛,劉恬

?METHODS:A retrospective study. Totally 26 ROP infants between September 2013 and October 2014 diagnosed as high-risk ROP in Zone Ⅰ had been treated with intravitreal bevacizumab. They were divided into three groups, pre-threshold ROP, threshold ROP and acute posterior ROP (APROP). Postoperative effects were compared.

?RESULTS:There were 26 infants (52 eyes) diagnosed as ROP in Zone Ⅰ, including 3 infants( 6 eyes) with pre-threshold ROP, 15 infants (30 eyes) with threshold ROP and 8 infants (16 eyes) with APROP. The first operation recovery rate of three groups respectively were 100%(6/6), 60%(18/30)and 75%(12/16), which were not significantly different (P>0.05).

?CONCLUSION:Intravitreal bevacizumab for ROP in Zone Ⅰ seems effective and has some advantages over conventional laser treatment, which could be first line treatment for high-risk ROP in Zone Ⅰ.

目的：評(píng)價(jià)玻璃體注射bevacizumab治療26例Ⅰ區(qū)早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜病變(retinopathy of prematurity，ROP)的治療效果。

方法：通過回顧性研究，對(duì)2013-09/2014-10確診為Ⅰ區(qū)閾值期ROP并行玻璃體注射bevacizumab治療的26例患兒分三組(閾值前期Ⅰ型ROP、閾值期ROP、急進(jìn)型后極部早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜病變-APROP)，進(jìn)行術(shù)后效果分析比較。

結(jié)果：治療Ⅰ區(qū)高危性閾值期ROP患兒26例52眼。其中閾值前期Ⅰ型ROP 3例6眼,閾值期ROP 15例30眼,APROP 8例16眼。治療閾值期Ⅰ型ROP、閾值期ROP和APROP的一次手術(shù)治愈率分別為100%(6/6)、60%(18/30)和75%(12/16)，三組之間手術(shù)治愈率無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。

結(jié)論：玻璃體腔內(nèi)注射bevacizumab治療Ⅰ區(qū)ROP的臨床療效明確，比傳統(tǒng)光凝術(shù)治療具有一定優(yōu)越性，可作為I區(qū)ROP的一線治療方法。

閾值期早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜病變；閾值前期早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜病變；急性后極部早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜病變；玻璃體注射術(shù)；bevacizumab

引用：陳鋒,項(xiàng)道滿,王建勛,等.玻璃體注射Bevacizumab治療26例Ⅰ區(qū)早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜病變.國際眼科雜志2016;16(7):1363-1365

0引言

早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜病變(retinopathy of prematurity，ROP)是未成熟的視網(wǎng)膜血管異常發(fā)育和增生導(dǎo)致的病變, 是引起早產(chǎn)兒致盲的主要原因之一，多見于低孕周和低出生體重的早產(chǎn)兒，在該病發(fā)生的敏感時(shí)期，由眼科醫(yī)生對(duì)患兒進(jìn)行常規(guī)眼底檢查，以便于早期診斷和早期治療。Ⅰ區(qū)ROP常見于急進(jìn)性后極部早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜病變(APROP)、閾值前期ROP和閾值期ROP。此類型的ROP病情發(fā)展快，如不及時(shí)進(jìn)行干預(yù)治療易進(jìn)展至后極部視網(wǎng)膜脫離、黃斑牽引皺襞、晶狀體后纖維增生等不良預(yù)后的發(fā)生率為43%[1]，雖然目前治療方法很多，但ROP發(fā)展至ROP晚期(4期或5期)其療效有限，很難達(dá)到有用視力。因此目前ROP的治療策略，重點(diǎn)為早期診斷早期治療，如果確診為以上類型ROP的早產(chǎn)兒需在72h內(nèi)進(jìn)行手術(shù)治療，成功率可高達(dá)90%，能有效地降低ROP患兒的致盲率[2]。對(duì)于Ⅰ區(qū)ROP的治療，目前仍有爭(zhēng)議，部分專家傾向于采用視網(wǎng)膜光凝術(shù)，或玻璃體注射bevacizumab，或者以上兩種方法聯(lián)合治療。本文回顧分析一組我院玻璃體注射bevacizumab治療Ⅰ區(qū)ROP的臨床數(shù)據(jù)，評(píng)價(jià)其治療Ⅰ區(qū)高危性ROP的效果，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1對(duì)象和方法

1.1對(duì)象收集2013-09/2014-10在我院確診為Ⅰ區(qū)閾值期ROP已行玻璃體注射bevacizumab治療的患兒26例52眼，男19例38眼，女7例14眼，矯正胎齡25～31wk，出生體質(zhì)量0.77～1.9kg。其中閾值前期Ⅰ型ROP 3例6眼，平均胎齡27.43±1.51wk，平均體質(zhì)量1.12±0.13kg；閾值期ROP 15例30眼，平均胎齡28.67±2.1wk，平均體質(zhì)量1.25±0.33kg；APROP 8例16眼，平均胎齡29.52±1.99wk，平均體質(zhì)量1.2±0.23kg。三組之間的平均胎齡和出生體質(zhì)量無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

1.2 方法

1.2.1手術(shù)方法檢查和手術(shù)被懷疑為Ⅰ區(qū)ROP的26例患兒，術(shù)前均使用RetCamⅡ(廣域數(shù)字小兒眼底成像系統(tǒng)的型號(hào))進(jìn)行眼底檢查，檢查結(jié)果分別由2名不同的資深兒童眼底病醫(yī)生進(jìn)行判讀，均診斷為閾值期ROP才行手術(shù)治療。手術(shù)過程行心電監(jiān)護(hù)和配備護(hù)士、麻醉醫(yī)生協(xié)助。基本步驟為：(1)術(shù)前5min用5g/L普魯卡因滴眼液行眼結(jié)膜表面麻醉；(2)術(shù)眼的常規(guī)局部消毒，由一名手術(shù)護(hù)士用雙手手掌輕夾住患兒頭部?jī)蓚?cè)，使其頭部固定；(3)使用小兒專用型開瞼器撐開術(shù)眼眼瞼；(4)用眼科有齒鑷輕輕夾住術(shù)眼一側(cè)角鞏膜緣，充分暴露另一側(cè)角膜鞏膜，在距角鞏膜緣1.5mm處垂直進(jìn)針，通過散大瞳孔觀察是否針頭已準(zhǔn)確進(jìn)入玻璃體腔中心，緩慢注入0.05mL(1.25mg)bevacizumab，注入完后緩慢出針，用小棉簽壓迫注射口，待觀察針口出血停止和無藥液外流；(5)術(shù)畢，術(shù)眼結(jié)膜囊涂妥布霉素地塞米松眼膏，予小紗塊外敷。

1.2.2術(shù)后隨訪復(fù)查和評(píng)估術(shù)后1wk,1、2、4mo使用RetCamⅡ?qū)純哼M(jìn)行眼底檢查觀察療效，并登記ROP患兒術(shù)后眼底資料，主要結(jié)果評(píng)價(jià)指標(biāo)以國際CRYO-ROP和ETROP的為準(zhǔn)[3-4]。首次治療成功的標(biāo)準(zhǔn)：4次檢查結(jié)果均為視網(wǎng)膜病變消失，附加病變消失，無新生血管增生；病變復(fù)發(fā)的標(biāo)準(zhǔn)：4次檢查中單眼或雙眼的視網(wǎng)膜病變未消退，有新生血管的再生。病變復(fù)發(fā)者再行玻璃體注射bevacizumab治療，并記錄術(shù)后指標(biāo)。對(duì)術(shù)后指標(biāo)(一次手術(shù)治愈率)進(jìn)行記錄，并與國際CRYO-ROP和ETROP的療效指標(biāo)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析比較。

統(tǒng)計(jì)學(xué)分析：采用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS 19.0。采用χ2和Multrivarite test多元方差檢驗(yàn)。P≤0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

治療閾值期Ⅰ型ROP的一次手術(shù)治愈率為100%(6/6)；治療閾值期ROP的一次手術(shù)治愈率為60%(18/30)，二次手術(shù)治愈率為90%(27/30),余3眼行第三次手術(shù)治療，術(shù)后效果良好；治療APROP的一次手術(shù)治愈率為75%(12/16)，二次手術(shù)治愈率為100%(16/16)，每?jī)山M之間的一次手術(shù)治愈率比較也無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。圖1～2為一次手術(shù)治愈的閾值前期Ⅰ型ROP病例；圖3～4為一次手術(shù)治愈的閾值期ROP病例；圖5為一次手術(shù)治愈的APROP病例。

圖1雙眼顳側(cè)視網(wǎng)膜Ⅰ區(qū)嵴狀隆起(見藍(lán)色箭頭)，后極部血管擴(kuò)張迂曲 A:右眼；B: 左眼。

圖2術(shù)后1wk原視網(wǎng)膜病變已消失，后極部血管擴(kuò)張迂曲消失(見藍(lán)色箭頭) A:右眼；B: 左眼。

圖3右眼鼻側(cè)和顳側(cè)視網(wǎng)膜Ⅰ區(qū)嵴狀隆起伴纖維膜增殖(見藍(lán)色箭頭)，后極部血管擴(kuò)張迂曲 A:鼻側(cè)；B: 顳側(cè)。

圖4術(shù)后1wk原視網(wǎng)膜病變已消失，后極部血管擴(kuò)張迂曲消失，病變區(qū)末梢血管已向無血管灌注區(qū)生長(zhǎng)(見藍(lán)色箭頭) A: 鼻側(cè)；B: 顳側(cè)。

3討論

目前關(guān)于對(duì)Ⅰ區(qū)ROP的治療仍有爭(zhēng)議，部分專家傾向于采用視網(wǎng)膜光凝術(shù)，或玻璃體注射bevacizumab，或者以上兩種方法聯(lián)合治療。視網(wǎng)膜光凝術(shù)是ROP治療的一種標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)方法，具有手術(shù)操作簡(jiǎn)單、對(duì)眼部組織創(chuàng)傷小和治療周邊區(qū)域ROP療效明顯等優(yōu)點(diǎn)，但同時(shí)也存在預(yù)后發(fā)生周邊視野缺損和高度近視。相反，玻璃體注射bevacizumab術(shù)比較于前者傳統(tǒng)的手術(shù)治療方法，后者具有手術(shù)操作快捷、預(yù)后有效減少因周邊視網(wǎng)膜結(jié)構(gòu)破壞導(dǎo)致的視野缺損和高度近視發(fā)生、ROP復(fù)發(fā)時(shí)機(jī)延遲以及術(shù)后周邊視網(wǎng)膜可繼續(xù)正常血管化等優(yōu)點(diǎn)[5-6]。國內(nèi)外學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)光凝治療對(duì)Ⅰ、Ⅱ區(qū)ROP病變的治療結(jié)果明顯不同[7-8]，可能與Ⅰ區(qū)與Ⅱ區(qū)的發(fā)病機(jī)制不同有關(guān), Ⅱ區(qū)對(duì)激光光凝較敏感，治療效果較Ⅰ區(qū)好。Kivlin等[9]報(bào)告激光光凝治療后的Ⅰ區(qū)ROP仍有58%患者在3.5a內(nèi)發(fā)生視網(wǎng)膜脫離。因此，仍有部分ROP患兒雖然被及時(shí)發(fā)現(xiàn)閾值或閾值前病變,并在時(shí)間窗內(nèi)進(jìn)行多次的冷凝或光凝治療，但其病變繼續(xù)發(fā)展到4期、5期ROP，4期、5期ROP術(shù)后解剖結(jié)構(gòu)和視力的預(yù)后都不容樂觀。同時(shí)，國際CRYO-ROP和ETROP研究發(fā)現(xiàn)激光治療Ⅰ區(qū)ROP的復(fù)發(fā)率接近50%[3-4]。本文研究發(fā)現(xiàn)Ⅰ區(qū)ROP(閾值前期Ⅰ型ROP、閾值期ROP和APROP)行玻璃體注射bevacizumab術(shù)的一次手術(shù)治愈率均≥60%，復(fù)發(fā)率≤40%，其中治療閾值期Ⅰ型ROP、閾值期ROP和APROP的一次手術(shù)治愈率分別為100%(6/6)、60%(18/30)和75%(12/16)；治療閾值期ROP的二次手術(shù)治愈率為90%(27/30),余3眼行第三次手術(shù)治療，術(shù)后效果良好,而治療APROP的二次手術(shù)治愈率為100%(16/16)，26例患兒術(shù)后均無不良預(yù)后。閾值期ROP治療組在三組中的一次手術(shù)治愈率和二次手術(shù)治愈率均為最低，可能因?yàn)樵摻M在Ⅰ區(qū)的病變嚴(yán)重程度最高，已形成明顯纖維血管膜增殖，故其藥物療效也是較差。同時(shí)研究發(fā)現(xiàn)三組疾病患兒的平均胎齡、平均出生體質(zhì)量和每?jī)山M間的手術(shù)療效比較均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

圖5APROP病例A：左眼后極部血管明顯擴(kuò)張、迂曲(見藍(lán)色箭頭)，周邊視網(wǎng)膜無分界線、嵴或纖維血管增殖；B：左眼顳下方視網(wǎng)膜血管有異常動(dòng)靜脈吻合伴出血(見藍(lán)色箭頭)；C：術(shù)后第9d左眼后極部血管擴(kuò)張迂曲明顯減輕，顳下方視網(wǎng)膜的動(dòng)靜脈吻合減少，原出血吸收(見藍(lán)色箭頭)。

目前國內(nèi)外關(guān)于玻璃體注射bevacizumab的用法沒有統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，注射劑量有0.025mL(0.65mg)、0.03mL(0.75mg)或0.05mL(1.25mg)等，一次或多次治療[10]。Wu等[11]通過臺(tái)灣的多中心研究發(fā)現(xiàn)使用一次0.625mg的bevacizumab藥物治療3期ROP患者，治愈率達(dá)90%，有8%出現(xiàn)玻璃體或視網(wǎng)膜出血。Henaine-Berra等[12]對(duì)26例閾值前期或閾值期的ROP患者的47眼進(jìn)行0.75mg的bevacizumab藥物治療和定期使用眼底熒光素照相和Recam檢查，發(fā)現(xiàn)治愈率達(dá)92%，有45%術(shù)后完成正常視網(wǎng)膜血管化。Jonathan等對(duì)近2a有關(guān)bevacizumab藥物治療ROP的9篇文獻(xiàn)報(bào)道進(jìn)行系統(tǒng)分析，發(fā)現(xiàn)玻璃體腔內(nèi)注射bevacizumab對(duì)治療ROP的療效明確，但是使用方法不同，其術(shù)后效果也不同，暫無該藥物對(duì)ROP患兒具有潛在短期或長(zhǎng)期全身副作用的相關(guān)報(bào)道[13-14]。本文研究使用注射劑量為0.05mL(1.25mg)，與以上報(bào)告結(jié)果比較，研究對(duì)象有所不同，本文均為Ⅰ區(qū)ROP，包括閾值前期Ⅰ型ROP、閾值期ROP和APROP，因此無法準(zhǔn)確判斷哪種注射劑量療效更好。同時(shí)由于本文研究對(duì)象單獨(dú)使用玻璃體腔內(nèi)注射bevacizumab術(shù)療效明顯，無需結(jié)合光凝術(shù)治療。

綜上所述，玻璃體腔內(nèi)注射bevacizumab治療Ⅰ區(qū)ROP的臨床療效明確，比傳統(tǒng)光凝術(shù)治療具有一定優(yōu)越性，可作為Ⅰ區(qū)ROP的一線治療方法，但其用法、遠(yuǎn)期療效和安全性仍有待進(jìn)一步研究觀察。

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Clinical report of intravitreal Bevacizumab for 26 cases with retinopathy of prematurity in Zone Ⅰ

Feng Chen, Dao-Man Xiang, Jian-Xun Wang, Tian Liu

Program of Guangzhou Medical Technology (No.201102A212032)

Dao-Man Xiang. Department of Ophthalmology,Guangzhou Women and Children Medical Center, Guangzhou 510623, Guangdong Province, China. 13802732427@126.com

2016-02-23Accepted：2016-06-13

?AIM:To investigate the clinical effects of intravitreal Bevacizumab for 26 cases with retinopathy of prematurity(ROP) in Zone Ⅰ.

threshold retinopathy of prematurity; pre-threshold retinopathy of prematurity; acute posterior retinopathy of prematurity; intravitreal injection; bevacizumab

廣州市衛(wèi)生科技項(xiàng)目(No.201102A212032)

(510623)中國廣東省廣州市婦女兒童醫(yī)療中心眼科

陳鋒，畢業(yè)于廣州醫(yī)科大學(xué)，碩士研究生，主治醫(yī)師，研究方向：兒童眼科。

項(xiàng)道滿, 博士, 主任醫(yī)師,研究方向: 斜視與兒童眼科.13802732427@126.com

2016-02-23

2016-06-13

Chen F, Xiang DM, Wang JX,etal. Clinical report of intravitreal Bevacizumab for 26 cases with retinopathy of prematurity in Zone Ⅰ.GuojiYankeZazhi(IntEyeSci) 2016;16(7):1363-1365

10.3980/j.issn.1672-5123.2016.7.42

Department of Ophthalmology,Guangzhou Women and Children Medical Center, Guangzhou 510623, Guangdong Province, China