郭惠宇，邢健強，王丹陽

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·臨床報告·

甲潑尼龍沖擊聯(lián)合曲安奈德眶周注射治療彌漫型眼眶炎性假瘤

郭惠宇，邢健強，王丹陽

?METHODS: Diffuse-type orbital inflammatory pseudotumor in 15 cases (19 eyes) were treated. Intravenous implosive methylprednisolone therapy (0.5g/d) was used in the first 3d, and 0.5g once a week in the following 3wk, ended by 0.25g once a week in the last 6wk, which meant the total dose was 4.5g and the whole course lasted for 10wk. At the same time, peri-orbital injection of triamcinolone acetonide (40mg) was performed once in every 3wk, totally 2-4 times.

?RESULTS: Eight eyes from 7 cases were completely cured, 11 eyes from 8 cases were partly cured. No recurrence and severe complications were observed in the treatment duration.

?CONCLUSION: Intravenous methylprednisolone combined with peri-orbital injection of triamcinolone acetonide is effective, safe and feasible in treatment of diffuse type orbital pseudotumor with less complications.

目的：觀察甲潑尼龍沖擊聯(lián)合曲安奈德眶周注射治療彌漫型眼眶假瘤的療效。

方法：選擇彌漫型眼眶炎性假瘤15例19眼，應(yīng)用甲潑尼龍靜脈沖擊治療，給予甲潑尼龍琥珀酸鈉0.5g加入250mL生理鹽水中靜脈滴注, 1次/d×3d，再以0.5g 1次/wk×3wk，隨后以0.25g 1次/wk×6wk，總療程10wk，甲潑尼龍總劑量4.5g。同時，從第1次靜脈滴注甲潑尼龍沖擊治療開始，應(yīng)用曲安奈德注射液40mg/mL行第1次患眼眶周注射,每3wk 1次，共2～4次。

結(jié)果：完全治愈7例8眼,部分治愈8例11眼,無效0例。在治療觀察中無復(fù)發(fā)加重表現(xiàn)。

結(jié)論：甲潑尼龍沖擊聯(lián)合曲安奈德眶周注射治療彌漫型眼眶假瘤方法可行、療效明顯、副作用少。

眼眶炎性假瘤；甲潑尼龍；曲安奈德

引用：郭惠宇，邢健強，王丹陽.甲潑尼龍沖擊聯(lián)合曲安奈德眶周注射治療彌漫型眼眶炎性假瘤.國際眼科雜志2016;16(7):1380-1382

0引言

眼眶炎性假瘤是一種常見眼眶病，多累及成年人，兒童少見，無性別差異,無明顯種族多發(fā)傾向，多為單眼發(fā)病。炎性假瘤常累及眼眶多種組織，根據(jù)侵及部位不同有多種分型。炎性假瘤發(fā)病原因至今尚不明確，目前多數(shù)學(xué)者認為是自身免疫性疾病學(xué)說。眼眶炎性假瘤的CT表現(xiàn)分類各異[1-6]：大多認為分為：(1)肌炎型；(2)淚腺炎型；(3)鞏膜周圍炎和視神經(jīng)炎型；(4)彌漫型；(5)腫塊型等。除了腫塊型常主張手術(shù)治療之外[6]，糖皮質(zhì)激素是治療的首選療法，臨床上彌漫型是眼眶假瘤的最嚴重的類型，我們應(yīng)用甲潑尼龍沖擊聯(lián)合曲安奈德眶周注射治療，取得較好的效果，報告如下。

1對象和方法

1.1對象選取2013-01/2015-01間收治的眼眶炎性假瘤患者15例19眼，其中男6例8眼，女9例11眼，年齡20～58(平均41)歲。右眼10例，左眼9例。單眼發(fā)病11例，雙眼發(fā)病4例。發(fā)病時間5～21d,均為初次發(fā)病。納入標準：根據(jù)臨床表現(xiàn)及CT或MRI影像檢查，其中(1)彌漫性軟組織炎癥(19眼)：眼瞼及眶周軟組織明顯紅腫，結(jié)膜充血水腫，結(jié)膜靜脈擴張；(2)占位性病變(15眼)：眼球突出，眼球活動受限，但眶緣未捫及腫塊；(3)眶壓增高，視力下降(16眼)。CT或MRI影像：眼瞼增厚，眼環(huán)增厚，淚腺腫大不等，至少有1條眼外肌增粗，球后彌漫性軟組織影，正常結(jié)構(gòu)模糊不清或消失，部分呈“鑄型”樣改變。排除腫塊型，依據(jù)眶緣可捫及腫塊，CT或MRI影像顯示邊界較為清楚、形態(tài)規(guī)則或不規(guī)則的軟組織腫塊。排除高血壓、糖尿病、慢性胃病、結(jié)核、真菌感染、精神病、肝功能異常及電解質(zhì)紊亂等禁用或慎用糖皮質(zhì)激素的疾病。所有治療方案，經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會同意，并在治療前給患者簽署大劑量糖皮質(zhì)激素治療同意書。

1.2方法激素沖擊治療：給予甲潑尼龍琥珀酸鈉0.5g加入250mL生理鹽水中靜脈滴注, 1次/d×3d，再以0.5g 1次/wk×3wk，隨后以0.25g 1次/wk×6wk，總療程10wk，甲潑尼龍總劑量4.5g。

激素眶周注射治療：從第1次靜脈滴注甲潑尼龍沖擊治療開始，行第1次眶周注射，應(yīng)用曲安奈德注射液40mg/mL。給予患眼采用曲安奈德顳下或顳上象限眶周注射(雙眼者先注射1眼，次日注射第2眼),每次給予曲安奈德40mg, 以后每3wk 1次，共2～4次。治療期間定期查血壓、血糖和血電解質(zhì), 常規(guī)服用胃黏膜保護劑、補鉀補鈣。伴有角膜病變者局部加用抗生素滴眼液和眼膏, 同時觀察眼壓變化。觀察療程結(jié)束后3mo以上的療效。

療效標準[7]:(1)完全治愈: 所有癥狀和體征消失如眼眶疼痛、復(fù)視、眼球突出、眼球運動功能、視力等。(2)部分治愈: 患者癥狀和體征部分消失,仍殘留有部分眼球突出或眼球運動受限等。(3)無效: 治療后患者的癥狀與體征沒有改變。(4)復(fù)發(fā):首次治療后患者的癥狀與體征部分或全部消失,后又出現(xiàn)一次新的發(fā)作如眼紅眼痛、復(fù)視又出現(xiàn)或加重、眼球突出加重等。

2結(jié)果

全部療程中完成沖擊治療12次，時間10wk，眶周注射4次，共11例14眼。沖擊治療9次，眶周注射3次共2例3眼。沖擊治療6次，眶周注射2次2例2眼。全部病例隨訪3mo～2a(平均11mo)。隨訪結(jié)果示完全治愈7例8眼,部分治愈8例11眼,無效0例,治愈率為42%,部分治愈率為58%,總有效率為100%。在治療觀察中無復(fù)發(fā)加重表現(xiàn)。典型病例治療前后對比見圖1，2。未發(fā)現(xiàn)明顯的Cushing綜合征；全部患者血壓血糖穩(wěn)定；無胃腸反應(yīng)中斷治療者；1例出現(xiàn)血鉀偏低，經(jīng)補鉀治療好轉(zhuǎn)，繼續(xù)治療；治療前平均眼壓(非接觸法)17.21±4.1mmHg，治療后18.1±3.7mmHg；未出現(xiàn)眶周注射致出血和損傷眼球等并發(fā)癥。

3討論

眼眶炎性假瘤發(fā)病率約占眼眶病的5%～7.6% ,居第3位。炎性假瘤可根據(jù)病程、組織學(xué)類型或解剖部位分類。按病程可分為急性、亞急性、慢性和復(fù)發(fā)性四期；按病理可分為淋巴細胞浸潤型、硬化型、混合型；按解剖部位分類可分為肌炎型、淚腺炎型、腫塊型、彌漫型和視神經(jīng)炎型。炎性假瘤的治療多從降低免疫反應(yīng)、減少炎性細胞浸潤和消除局部腫塊方面入手，包括藥物治療、放射治療、手術(shù)治療及生物治療等[8]。應(yīng)用糖皮質(zhì)激素是目前公認的治療眼眶炎性假瘤的首選方法[9]。當糖皮質(zhì)激素治療有效時，患者病情迅速好轉(zhuǎn)，癥狀在 1wk內(nèi)消失。糖皮質(zhì)激素對彌漫性非纖維化型和急性肌炎型療效明顯，對孤立的腫塊型或纖維硬化型療效差[10]。隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)及藥物的發(fā)展，一些新的方法和藥物也用于臨床，現(xiàn)在對于復(fù)發(fā)或癥狀明顯的炎性假瘤常給予沖擊療法或局部注射糖皮質(zhì)激素。由于口服激素顯效差、時間長、副作用多，文獻上多推薦甲潑尼龍沖擊治療，效果明顯、避免每日給藥，副作用少。

圖1病例1治療前后比較A,B:治療前MRI像; C:治療前; D:治療后。

圖2病例2治療前后比較A:治療前CT像; B:治療后CT像; C:治療前; D:治療后。

眼眶炎性假瘤與甲狀腺相關(guān)性眼病同屬于免疫機制紊亂疾病，在炎癥的控制上其治療方法也類同。我們采用在抗甲狀腺相關(guān)免疫治療上常用的甲潑尼龍沖擊療法進行調(diào)整，文獻上報告的治療方法有日沖擊法[11-15]和周沖擊法[12-18]，日沖擊法的特點大致為，治療開始的前3d，應(yīng)用500～1000mg的甲潑尼龍靜脈滴注，以后改口服潑尼松，逐漸減量至3mo；或中間間隔1mo后，再同量沖擊3d等。周沖擊法為目前推薦應(yīng)用的療法[13-15,17-18]，即前6wk，每周1次0.5g,后6wk每周1次0.25g。在臨床觀察中我們體會到，應(yīng)用日沖擊的方法，在抗炎的前期，強烈的抗免疫作用能十分有效地控制炎癥，但隨后藥量驟減或變成月間隔，出現(xiàn)較長的用藥間斷期，容易出現(xiàn)病情的反復(fù)，常會導(dǎo)致不規(guī)則用藥。而周沖擊療法，每周規(guī)則用藥，由于用藥間隔期短，能在治療周期中保持較強的抗炎作用，并逐漸遞減，保證足夠療程，患者依從性好，有利于觀察病情變化，但在治療的前期，僅1周1次的用量，不足于快速控制炎癥。因而，結(jié)合日沖擊和周沖擊的優(yōu)缺點，將日沖擊的前3d量進行前期沖擊，以后按周沖擊法每周用藥，療程總長10wk，用藥總量仍為4.5g，控制總劑量不超8g的安全用量[12-13,18]。彌漫性炎癥型是眼眶假瘤中最嚴重的類型，多組織的炎癥呈現(xiàn)出復(fù)雜的臨床表現(xiàn)，嚴重地破壞各組織的功能，常常療效差、并容易復(fù)發(fā)，是臨床上提倡免疫治療的指證。本文應(yīng)用的激素沖擊法選擇性地治療彌漫性炎癥型眼眶假瘤總有效率100%，觀察期間未見復(fù)發(fā)表現(xiàn)，也未發(fā)現(xiàn)常見應(yīng)用激素的副作用，血壓血糖穩(wěn)定，眼壓未見明顯升高，病情逐漸好轉(zhuǎn)，臨床上較易于觀察病情變化和針對副作用的處理，充分體現(xiàn)出日沖擊和周沖擊結(jié)合療法的有效性和合理性。

曲安奈德是一種非水溶性、人工合成的含氟長效糖皮質(zhì)激素,該藥難溶于水，其特性使其在局部用藥時吸收緩慢,作用可持續(xù)2～3wk甚至更長時間,其效力是可的松的20～30倍。國內(nèi)外學(xué)者也多用于治療甲狀腺相關(guān)性眼病和眼眶炎性假瘤并取得較好療效[19-23]。曲安奈德由于作用強大、緩慢、持久的特點在局部長期持續(xù)發(fā)揮作用,有效地控制了炎癥,降低自身免疫反應(yīng),減輕眶內(nèi)肌肉和軟組織的肥大和水腫,發(fā)揮其獨特的療效。但對彌漫性眼眶炎癥的重癥患者，因藥量有限，作用也有限，單獨使用不足于控制重癥病情，仍需大劑量糖皮質(zhì)激素的靜脈沖擊，故我們選用眶周注射曲安奈德僅作為沖擊治療的補充，利用其局部作用濃度高、直接作用強、吸收緩慢、持效時間長的特點，加強局部抗炎作用和控制病情，防止復(fù)發(fā)。經(jīng)臨床觀察，每次眶周注射曲安奈德后局部表現(xiàn)都會明顯好轉(zhuǎn)，未見病情加重和復(fù)發(fā)。

綜上所述，本文參照治療甲狀腺相關(guān)眼病的方法應(yīng)用甲潑尼龍沖擊聯(lián)合曲安奈德眶周注射治療彌漫性炎癥型眼眶假瘤，并且嘗試應(yīng)用日沖擊和周沖擊相結(jié)合的治療方法，療效明顯、副作用少。但由于病例較少，觀察時間較短，缺少對照分析，仍待繼續(xù)進行臨床研究。

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Clinical observation of methylprednisolone combined with peri-orbital injection of triamcinolone acetonide for diffuse-type orbital inflammatory pseudotumor

Hui-Yu Guo, Jian-Qiang Xing, Dan-Yang Wang

s:National Natural Science Foundation of Hainan Province(No.20168334); National Natural Science Foundation of Hainan Province(No.814367)

Jian-Qiang Xing. Eye Hospital of Hainan Province, Hainan Provincial Key Laboratory of Ophthalmology, Haikou 570311, Hainan Province, China. j_qxing@163.com

2016-03-25Accepted：2016-06-12

?AIM: To observe the effect of intravenous methylprednisolone combined with peri-orbital injection of triamcinolone acetonide for diffuse-type orbital inflammatory pseudotumor.

orbital inflammatory pseudotumor; methylprednisolone; triamcinolone acetonide

海南省自然科學(xué)基金項目(No.20168334)；海南省自然科學(xué)基金項目(No.814367)

(570311)中國海南省?？谑?，海南省眼科醫(yī)院 海南省眼科重點實驗室

郭惠宇，副主任醫(yī)師，眼科副主任，研究方向：眼腫瘤、眼眶病、眼整形。

邢健強，主任醫(yī)師，副院長，研究方向：眼腫瘤、眼眶病、眼整形.j_qxing@163.com

2016-03-25

2016-06-12

Eye Hospital of Hainan Province, Hainan Provincial Key Laboratory of Ophthalmology, Haikou 570311, Hainan Province, China

Guo HY, Xing JQ, Wang DY. Clinical observation of methylprednisolone combined with peri-orbital injection of triamcinolone acetonide for diffuse-type orbital inflammatory pseudotumor.GuojiYankeZazhi(IntEyeSci) 2016;16(7):1380-1382

10.3980/j.issn.1672-5123.2016.7.48