蔡　巖，冀壘兵，李　鵬，趙旭東，王　煒，高曉唯

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·臨床報(bào)告·

兩種方法治療原發(fā)性翼狀胬肉的療效觀察

蔡巖，冀壘兵，李鵬，趙旭東，王煒，高曉唯

?METHODS: In this prospective, randomized and controlled clinical study, 120 patients (120 eyes) diagnosed with primary pterygium were collected in NO.474 Hospital of Chinese PLA from January 2014 to January 2015. The 120 patients enrolled in the study in turn, and divided into two group by the odd and even number. The odd number underwent CAT and the even number underwent LCAT.

?RESULTS:One hundred and seven patients (107 eyes) completed the follow-up of 1a, including 54 patients (54 eyes) from the CAT group and 53 patients (53 eyes) from the LCAT group. Four patients (4 eyes, recurrence rate 7.4%) in the CAT group and 2 patients (2 eyes, recurrence rate 3.8%) in the LCAT group developed recurrence. However, there were no significant in recurrence rate between CAT group and LCAT group (P=0.678).

?CONCLUSION:CAT and LCAT might be both effective treatment for primary pterygium for reducing the recurrence rate of pterygium. However, LCAT is the optimal surgical method for primary pterygium.

目的:比較自體結(jié)膜瓣移植術(shù)(conjunctival autograft transplant, CAT)和角膜緣干細(xì)胞移植術(shù)(limbal conjunctival autograft transplant, LCAT)治療原發(fā)性翼狀胬肉的臨床效果。

方法:前瞻性、隨機(jī)、對(duì)照病例研究。收集2014-01/2015-01在解放軍第四七四醫(yī)院診斷為原發(fā)性翼狀胬肉患者共120例120眼，依次納入本研究，奇數(shù)者行CAT，偶數(shù)者行LCAT。

結(jié)果：術(shù)后隨訪1a，完成隨訪107例107眼，CAT組患者54例54眼，術(shù)后復(fù)發(fā)4眼，復(fù)發(fā)率7.4%；LCAT組患者53例53眼，術(shù)后復(fù)發(fā)2眼，復(fù)發(fā)率3.8%。兩組間復(fù)發(fā)率無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.678)。

結(jié)論：CAT組和LCAT組均能有效治療原發(fā)性翼狀胬肉，降低術(shù)后翼狀胬肉復(fù)發(fā)率，但LCAT是治療原發(fā)性翼狀胬肉的最優(yōu)術(shù)式。

原發(fā)性；翼狀胬肉；結(jié)膜移植術(shù)；角膜緣干細(xì)胞移植術(shù)

引用：蔡巖，冀壘兵，李鵬，等.兩種方法治療原發(fā)性翼狀胬肉的療效觀察.國(guó)際眼科雜志2016;16(7):1372-1374

0引言

翼狀胬肉是一種良性的、呈翼狀增生并侵及角膜的纖維血管病變，目前認(rèn)為與角膜緣干細(xì)胞缺乏(limbal stem cell deficiency, LSCD)和角膜緣干細(xì)胞(limbal stem cells, LSCs)微環(huán)境有關(guān)，臨床治療以手術(shù)為主，而術(shù)后復(fù)發(fā)是臨床醫(yī)師面臨的主要問(wèn)題，降低翼狀胬肉術(shù)后復(fù)發(fā)是治療關(guān)鍵[1-3]。手術(shù)方式包括翼狀胬肉單純切除術(shù)、翼狀胬肉切除+結(jié)膜瓣移植術(shù)(conjunctival autograft transplant, CAT)、翼狀胬肉切除+羊膜移植術(shù)、翼狀胬肉切除術(shù)+絲裂霉素C、翼狀胬肉切除+角膜緣干細(xì)胞移植術(shù)(limbal conjunctival autograft transplant, LCAT)等[3]。本研究收集我院2014-01/2015-01行CAT和LCAT，并完成至少1a隨訪原發(fā)性翼狀胬肉患者107例107眼，比較兩種術(shù)式的治療效果。

1對(duì)象和方法

1.1對(duì)象收集2014-01/2015-01在解放軍第四七四醫(yī)院診斷為原發(fā)性翼狀胬肉患者共120例120眼，依次納入本研究，奇數(shù)者行CAT，偶數(shù)者行LCAT。完成1a隨訪患者共107例107眼，其中CAT組完成隨訪54例(90%)，失訪6例(10%)；LCAT組完成隨訪53例(88.3%)，失訪7例(11.7%)。完成隨訪患者納入統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，合計(jì)病例107例107眼，其中男51例，女56例，年齡30～77(平均55.92±10.77)歲。原發(fā)性翼狀胬肉納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)按照診斷標(biāo)準(zhǔn)確診為鼻側(cè)原發(fā)性翼狀胬肉；(2)翼狀胬肉頭部侵入角膜2～4mm；(3)患者同意手術(shù)治療并簽訂手術(shù)同意書和知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)既往有眼部手術(shù)史；(2)有活動(dòng)性眼部炎癥性病變；(3)假性翼狀胬肉；(4)單眼多發(fā)性翼狀胬肉；(5)嚴(yán)重全身性疾病。符合納入標(biāo)準(zhǔn)的患者依次納入本研究，奇數(shù)患者行CAT，偶數(shù)患者行LCAT，手術(shù)均由同一手術(shù)醫(yī)師完成。本研究所有方法均遵循《赫爾辛基宣言》及醫(yī)學(xué)倫理學(xué)原則，經(jīng)解放軍第四七四醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

圖1翼狀胬肉切除+結(jié)膜瓣移植術(shù)步驟A:虹膜恢復(fù)器伸入胬肉底部；B:剪除胬肉組織；C:去除角膜面、角膜緣及鞏膜表面殘留胬肉組織；D: 取顳上方移植結(jié)膜瓣；E:結(jié)膜瓣四個(gè)角縫線固定于淺層鞏膜；F: 余結(jié)膜間對(duì)位縫合，手術(shù)完成。

1.2方法

1.2.1術(shù)前檢查入院常規(guī)檢查，術(shù)前2～3d妥布霉素地塞米松眼液點(diǎn)術(shù)眼，4次/d。術(shù)前常規(guī)眼部檢查，主要進(jìn)行裂隙顯微鏡檢查，了解結(jié)膜充血狀態(tài)、翼狀胬肉生長(zhǎng)狀態(tài)、侵及角膜范圍、侵入角膜層次等，排除結(jié)膜角膜其他增殖性病變。其他檢查包括視力檢查、眼位、眼球運(yùn)動(dòng)檢查、晶狀體與眼后節(jié)的檢查，全面了解患眼狀態(tài)。淚道沖洗，排除慢性淚囊炎，消除手術(shù)隱患。術(shù)前常規(guī)輔助檢查包括最佳矯正視力檢查、眼B超等。

1.2.2翼狀胬肉切除+結(jié)膜瓣移植術(shù)常規(guī)消毒鋪巾，顯微鏡下鹽酸奧布卡因滴眼液5min×3次表面麻醉，開瞼器暴露術(shù)眼，20g/L利多卡因注射液1mL用5號(hào)針頭于翼狀胬肉體部球結(jié)膜下浸潤(rùn)麻醉，使球結(jié)膜層與胬肉間形成水分離帶，并盡可能避開血管以免結(jié)膜下出血致術(shù)野不清。以顯微剪自胬肉體部角膜緣后約3～4mm做相應(yīng)大小切口平行角膜緣剪開球結(jié)膜，分離球結(jié)膜層與胬肉組織，至近內(nèi)眥部半月皺襞處。齒鑷夾住胬肉頸部，在胬肉頸部?jī)蓚?cè)角膜緣表面將虹膜恢復(fù)器伸入胬肉底部，貫穿頸部后向兩側(cè)鈍性分離，使胬肉組織與其下鞏膜面充分游離，齒鑷將胬肉頭部從角膜面提起，手術(shù)刀自胬肉前0.5mm處沿角膜上皮層下前彈力層表面鈍性分離胬肉組織并剪除胬肉組織，注意切勿損傷內(nèi)直肌及淚阜。角膜面、角膜緣及鞏膜表面殘留組織用顯微有齒鑷夾起撕除。酌情燒灼止血。20g/L利多卡因注射液用5號(hào)針頭于顳上方球結(jié)膜下浸潤(rùn)麻醉，使球結(jié)膜上皮層與結(jié)膜下組織間形成水分離帶，取一與鞏膜裸露區(qū)相應(yīng)大小結(jié)膜瓣，注意盡量薄不要帶筋膜組織，將結(jié)膜瓣置于鞏膜裸露區(qū)，以10/0縫線間斷縫合游離緣，結(jié)膜瓣四個(gè)角縫線固定于淺層鞏膜[4]，見圖1。術(shù)后結(jié)膜囊涂妥布霉素地塞米松眼膏，無(wú)菌敷料覆蓋。

1.2.3翼狀胬肉切除+角膜緣干細(xì)胞移植術(shù)手術(shù)方法與翼狀胬肉切除+結(jié)膜瓣移植術(shù)基本相同，不同之處在于取游離結(jié)膜瓣時(shí)需要繼續(xù)向前分離到角膜緣Vogt柵區(qū)，將切取的帶角膜緣干細(xì)胞的結(jié)膜瓣平鋪于受區(qū)鞏膜表面，上皮面朝上，植片角膜緣側(cè)與受區(qū)角膜緣對(duì)位吻合[4]。

1.2.4術(shù)后處理術(shù)后1d給予開放點(diǎn)眼和抗生素類眼液點(diǎn)眼，每天以裂隙燈顯微鏡觀察角膜、結(jié)膜及移植結(jié)膜瓣愈合情況。術(shù)后2～3d出院，囑出院后繼續(xù)抗生素眼液妥布霉素滴眼液和低濃度皮質(zhì)類同醇類滴眼液氟米龍點(diǎn)眼，4次/d，持續(xù)1wk。按術(shù)后1wk,3、6mo,1a復(fù)診，復(fù)診時(shí)檢查視力、最佳矯正視力、裂隙燈等。

療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn): (1)痊愈：角膜創(chuàng)面修復(fù)良好，表面光滑平整，結(jié)膜無(wú)明顯充血，角膜創(chuàng)面無(wú)血管覆蓋及胬肉生長(zhǎng)；(2)復(fù)發(fā)：結(jié)膜明顯充血，局部增厚并有向角膜方向爬行趨勢(shì)，角膜原創(chuàng)面處有血管覆蓋及胬肉生長(zhǎng)[4-6]。

統(tǒng)計(jì)學(xué)分析：采用SPSS 16.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，采用Fisher確切概率法比較兩組術(shù)后復(fù)發(fā)率，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1出院時(shí)情況所有患者均能自主睜眼，術(shù)眼輕度異物感，結(jié)膜輕度充血，無(wú)異常分泌物，角膜透明，術(shù)區(qū)角膜上皮部分修復(fù)，結(jié)膜瓣固定在位，對(duì)合良好，縫線固定在位。

2.2復(fù)診時(shí)情況術(shù)后1wk復(fù)診時(shí)患者術(shù)眼輕度異物感，結(jié)膜無(wú)充血，無(wú)異常分泌物，角膜透明，術(shù)區(qū)角膜上皮完全恢復(fù)，結(jié)膜瓣固定在位，對(duì)合良好，部分縫線脫落。給予拆殘留結(jié)膜縫線處理，拆線后點(diǎn)抗生素眼液2～3d，4次/d。

2.3術(shù)后隨訪隨訪期間CAT組患者54例54眼，術(shù)后復(fù)發(fā)4眼，復(fù)發(fā)率7.4%；LCAT組患者53例53眼，術(shù)后復(fù)發(fā)2眼，復(fù)發(fā)率3.8%。兩組間復(fù)發(fā)率無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.678)。

3討論

翼狀胬肉是常見的眼表疾病，其發(fā)病機(jī)制尚不明確，可能與種族、年齡、農(nóng)村居住和紫外線暴露等相關(guān)[7]。手術(shù)是其主要治療手段，但單純的翼狀胬肉手術(shù)切除后復(fù)發(fā)率較高。翼狀胬肉復(fù)發(fā)的主要原因是手術(shù)創(chuàng)傷及術(shù)后炎癥反應(yīng)使胬肉組織殘留的成纖維細(xì)胞和血管組織活化，以及細(xì)胞外基質(zhì)蛋白沉積，導(dǎo)致纖維血管組織形成。為降低翼狀胬肉術(shù)后復(fù)發(fā)率，其他手術(shù)方式相繼產(chǎn)生，如翼狀胬肉切除+羊膜移植術(shù)、CAT、翼狀胬肉切除術(shù)+絲裂霉素C、LCAT等。國(guó)內(nèi)外學(xué)者對(duì)不同手術(shù)方式術(shù)后翼狀胬肉復(fù)發(fā)率進(jìn)行了比較研究。李春梅[8]完成了90例翼狀胬肉手術(shù)患者術(shù)后6mo隨訪，單純翼狀胬肉切除術(shù)組、翼狀胬肉聯(lián)合絲裂霉素(0.2g/L)組和翼狀胬肉切除聯(lián)合角膜緣干細(xì)胞移植術(shù)組術(shù)后胬肉復(fù)發(fā)率分別為27%、10%和7%，提示翼狀胬肉單純切除術(shù)術(shù)后胬肉復(fù)發(fā)率明顯高于其他兩種術(shù)式。王園園等[9]隨訪翼狀胬肉術(shù)后患者91例107眼6mo以上，發(fā)現(xiàn)LCAT術(shù)后復(fù)發(fā)率(8.89%)較單純切除翼狀胬肉術(shù)復(fù)發(fā)率(35.18%)明顯降低。張巖等[10]觀察了232例行翼狀胬肉手術(shù)患者，隨訪12mo，羊膜移植組、LCAT組和羊膜移植術(shù)中應(yīng)用絲裂霉素C(0.2g/L)組術(shù)后胬肉復(fù)發(fā)率分別為22%、6.7%和8.3%，羊膜移植組胬肉復(fù)發(fā)率高于其他兩種術(shù)式。王春芳[4]對(duì)78例88眼原發(fā)性翼狀胬肉進(jìn)行了6～12mo隨訪，發(fā)現(xiàn)CAT和LCAT術(shù)中及術(shù)后均無(wú)并發(fā)癥發(fā)生，且術(shù)后復(fù)發(fā)率無(wú)明顯差別。上述研究結(jié)果提示翼狀胬肉切除術(shù)+絲裂霉素C、CAT和LCAT均能夠明顯降低翼狀胬肉術(shù)后復(fù)發(fā)率。史偉云認(rèn)為絲裂霉素C應(yīng)用術(shù)后數(shù)月甚至數(shù)年后仍有嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生，且其治療非常棘手，往往會(huì)導(dǎo)致嚴(yán)重的不良后果，建議并提倡原發(fā)性翼狀胬肉的手術(shù)中摒棄絲裂霉素C的應(yīng)用，因此本研究?jī)H比較了CAT和LCAT治療原發(fā)性翼狀胬肉的臨床效果，而未研究絲裂霉素C聯(lián)合治療原發(fā)性翼狀胬肉的療效。

新疆是翼狀胬肉的高發(fā)區(qū)，發(fā)病率高達(dá)11.95%，明顯高于北京地區(qū)翼狀胬肉發(fā)病率(2.9%)[11]，翼狀胬肉手術(shù)治療療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)最主要的是復(fù)發(fā)率。本研究結(jié)果表明CAT和LCAT均能有效治療原發(fā)性翼狀胬肉，盡管CAT術(shù)后復(fù)發(fā)率(7.41%)高于LCAT復(fù)發(fā)率(3.77%)，但兩者之間無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，這與之前報(bào)道結(jié)果相同[4]。目前認(rèn)為L(zhǎng)CAT是最為有效的降低翼狀胬肉復(fù)發(fā)的手術(shù)方式，復(fù)發(fā)率一般不超過(guò)5%[12]?？赡苁且?yàn)長(zhǎng)SCs具有細(xì)胞更新和組織再生能力，不斷地分裂增生最終產(chǎn)生終末分化細(xì)胞以補(bǔ)充脫落的角膜上皮，重建眼表結(jié)構(gòu)和功能，維持眼表平衡，同時(shí)完整的角膜緣作為一種屏障能阻止增生結(jié)膜組織和新生血管長(zhǎng)入角膜，從而達(dá)到阻止翼狀胬肉復(fù)發(fā)的目的，對(duì)保持角膜透明性與正常生理功能具有重要意義[12-14]。盡管LCAT在降低翼狀胬肉術(shù)后復(fù)發(fā)率及促進(jìn)角膜上皮愈合方面療效優(yōu)于CAT，但部分LCAT患者出現(xiàn)角膜緣破壞，同時(shí)考慮到今后青光眼行虹膜根切+小梁切除術(shù)可能，因此本研究取自體顳上方結(jié)膜瓣+角膜緣干細(xì)胞移植[15]；有學(xué)者建議對(duì)巨大翼狀胬肉累及角膜緣>1/3，或鼻側(cè)顳側(cè)雙側(cè)胬肉，或LSCs功能障礙時(shí)，LCAT可導(dǎo)致角膜緣功能失代償?shù)奈ｋU(xiǎn)，不建議行LCAT[16]。根據(jù)本研究結(jié)果提示對(duì)于原發(fā)性翼狀胬肉可采用CAT或LCAT進(jìn)行治療，LCAT是最優(yōu)選擇，但要注意取材對(duì)角膜緣的影響。

翼狀胬肉手術(shù)成功的標(biāo)準(zhǔn)主要是安全徹底地切除胬肉組織、獲得良好的視力和美容效果及避免術(shù)后復(fù)發(fā)，術(shù)后維持患者舒適的眼部感覺[17]。國(guó)內(nèi)外學(xué)者對(duì)此做了不懈探索。將貝伐單抗應(yīng)用于降低翼狀胬肉復(fù)發(fā)率，盡管目前尚無(wú)統(tǒng)一觀點(diǎn)，但不失為降低翼狀胬肉復(fù)發(fā)率的一種新策略[18-20]。纖維蛋白膠運(yùn)用于翼狀胬肉手術(shù)固定結(jié)膜植片能減輕患者術(shù)后不適，減少手術(shù)時(shí)間及術(shù)后并發(fā)癥，并且纖維蛋白膠固定與縫線固定植片在術(shù)后復(fù)發(fā)率無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異[21-22]。相信隨著對(duì)翼狀胬肉發(fā)生發(fā)展機(jī)制的不斷探索，翼狀胬肉術(shù)后復(fù)發(fā)這一難題終將被攻克。

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Efficacy of conjunctival autograft transplant and limbal-conjunctival autograft transplant for primary pterygium

Yan Cai, Lei-Bing Ji, Peng Li, Xu-Dong Zhao, Wei Wang, Xiao-Wei Gao

Science and Technology Xinjiang-Supporting Project of Xinjiang Uygur Autonomous Region (No.201491171)

Xiao-Wei Gao. Ophthalmic Center of Chinese PLA, No.474 Hospital of Chinese PLA, Urumqi 830013, Xinjiang Uygur Autonomous Region, China.gxwgaoxw@263.net

2016-03-01Accepted：2016-06-13

?AIM: To compare the safety and efficacy of conjunctival autograft transplant (CAT) and limbal-conjunctival autograft transplant (LCAT) for primary pterygium.

primary; pterygium; conjunctival autograft transplant; limbal-conjunctival autograft transplant

新疆維吾爾自治區(qū)科技支疆項(xiàng)目(No.201491171)

(830013)中國(guó)新疆維吾爾自治區(qū)烏魯木齊市，解放軍第474醫(yī)院眼科 全軍眼科中心

蔡巖，博士，副主任醫(yī)師，研究方向：眼表疾病及眼底病。

高曉唯，碩士，主任醫(yī)師，眼科主任，研究方向：角膜病、眼屈光手術(shù)和白內(nèi)障. gxwgaoxw@263.net

2016-03-01

2016-6-13

Cai Y, Ji LB, Li P,etal. Efficacy of conjunctival autograft transplant and limbal-conjunctival autograft transplant for primary pterygium.GuojiYankeZazhi(IntEyeSci) 2016;16(7):1372-1374

10.3980/j.issn.1672-5123.2016.7.45

Ophthalmic Center of Chinese PLA, No.474 Hospital of Chinese PLA,Urumqi 830013, Xinjiang Uygur Autonomous Region, China