伍志琴，聶尚武，王金華，王曉琴，蘇凡凡

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·臨床報告·

Ahmed引流閥植入治療多次小梁切除術(shù)失敗后的難治性青光眼

伍志琴，聶尚武，王金華，王曉琴，蘇凡凡

Department of Ophthalmology,Jingzhou Central Hospital, Jingzhou 434020, Hubei Province, China

?METHODS: Thirty-six patients (36 eyes) with prior failed sequential trabeculectomy who underwent Ahmed glaucoma valve implantation were included. The intraocular pressure (IOP), best corrected visual acuity (BCVA) and complications were ovserved and all the patients were followed up at least for 12mo.

?RESULTS: Mean preoperative IOP was 35.20±7.28mmHg and reduced to 10.15±3.34, 11.23±3.56, 15.63±5.72, 17.17±5.47, 17.73±6.23,19.76±5.43mmHg at 1, 2wk, 1, 3, 6 and 12mo after surgery, which was significant different from the preoperative level (t=12.643, 11.837, 10.324, 8.839, 8.462, 8.046, allP<0.05). Visual acuity was not significantly different between pre-operation and 12mo post-operation (Z=-0.420,P>0.05). At 12mo after operation, the complete success rate reached 78% and the conditional success rate reached 92%. There were 5 eyes complicated with shallow anterior chamber, 3 eye complicated with anterior chamber hemorrhage, which all recovered after additional treatments. Late complications included valve exposure and encapsulated cystic blebs around the plate. Severe corneal endothelium loss occurred in 1 patient.

?CONCLUSION: Ahmed glaucoma valve implantation is effective in reducing IOP at 1-year follow-up in refractory glaucoma patients with prior sequential failed trabeculectomy, but we should fully understand and attach great importance to all kinds of complications that may occur.

目的：觀察Ahmed青光眼引流閥植入治療經(jīng)多次(≥2次)小梁切除術(shù)失敗后的難治性青光眼的療效及安全性。

方法：對36例36眼經(jīng)多次小梁切除術(shù)后眼壓仍失控的患者行Ahmed青光眼引流閥植入術(shù)，觀察手術(shù)前后眼壓、最佳矯正視力以及術(shù)后并發(fā)癥。所有患者至少隨訪12mo。

結(jié)果：術(shù)前平均眼壓為35.20±7.28mmHg，術(shù)后1、2wk,1、3、6、12mo平均眼壓分別降至10.15±3.34、11.23±3.56、15.63±5.72、17.17±5.47、17.73±6.23、19.76±5.43mmHg，與術(shù)前眼壓相比差異均有統(tǒng)計學意義(t=12.643、11.837、10.324、8.839、8.462、8.046，均P<0.05)。術(shù)后1a的視力與術(shù)前比較無統(tǒng)計學差異(Z=-0.420，P>0.05)。術(shù)后1a時完全成功率為78%，條件成功率為92%。術(shù)后早期并發(fā)癥主要為淺前房、低眼壓以及前房積血，經(jīng)過治療均自行恢復(fù)，晚期并發(fā)癥為引流管暴露和濾過泡包裹，1例患者出現(xiàn)嚴重的角膜內(nèi)皮失代償。

結(jié)論：Ahmed青光眼引流閥植入治療多次小梁切除術(shù)后失敗的難治性青光眼是一種有效的方法，但應(yīng)充分認識并預(yù)防各種術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。

青光眼引流植入物；難治性青光眼；眼壓；術(shù)后并發(fā)癥

引用：伍志琴，聶尚武，王金華，等.Ahmed引流閥植入治療多次小梁切除術(shù)失敗后的難治性青光眼.國際眼科雜志2016;16(7):1356-1359

0引言

目前，治療青光眼的手術(shù)方式較多，傳統(tǒng)的濾過手術(shù)(小梁切除術(shù))是一種經(jīng)典的、應(yīng)用最為廣泛且有效的途徑之一[1]。但隨著時間的延長，術(shù)后眼壓再次升高的病例也不斷增加，其中不乏多次行濾過手術(shù)仍眼壓失控的病例。濾過手術(shù)失敗的主要原因為濾過通道的瘢痕化，對于先期小梁切除術(shù)失敗的患者，再次行小梁切除術(shù)的成功率較低。近年來，隨著青光眼房水引流裝置的不斷改進和植入技術(shù)的逐漸嫻熟，房水引流閥植入手術(shù)已經(jīng)成為了難治性青光眼的首選術(shù)式[2]。研究表明，對于多次濾過手術(shù)失敗的難治性青光眼患者，房水引流閥植入為其提供了一個重要的合適的手術(shù)方式，可取得顯著的臨床療效[3-4]。本研究收集了2009-01/2014-12本院36例濾過術(shù)后行Ahmed引流閥(Ahmed glaucoma valve，AGV)植入的患者的臨床資料，均經(jīng)兩次及兩次以上小梁切除術(shù)后眼壓仍控制不良，旨在探討AGV植入治療經(jīng)小梁切除手術(shù)后眼壓仍失控的難治性青光眼的療效及安全性，并總結(jié)臨床體會。

1對象和方法

1.1對象回顧性分析于2009-01/2014-12在我院診斷為小梁切除術(shù)后眼壓失控并行Ahmed引流閥植入的36例36眼患者的臨床資料。其中男20例20眼，女16例16眼，年齡38～75(平均56.6±11.3)歲。其中，原發(fā)性閉角型青光眼10例10眼，原發(fā)性開角型青光眼19例19眼，繼發(fā)性青光眼7例7眼。所有患者均接受過兩次或兩次以上小梁切除術(shù)，最后一次小梁切除術(shù)與Ahmed房水引流閥植入術(shù)平均間隔時間為1.4a(3mo～3.5a)。術(shù)前最佳矯正視力(BCVA)光感～0.1 有14眼，0.1

1.2方法

1.2.1手術(shù)方法術(shù)前常規(guī)眼部檢查包括視力、眼壓、裂隙燈顯微鏡、眼底、房角鏡、UBM、眼部B超、角膜內(nèi)皮計數(shù)等，充分降低眼壓并簽署知情同意書。術(shù)眼局部表面麻醉及20g/L利多卡因注射液球結(jié)膜下浸潤麻醉，避開原濾過泡區(qū)及瘢痕區(qū)做以穹隆部為基底的結(jié)膜瓣，分離兩直肌間的眼球筋膜至赤道部以后，鞏膜面燒灼止血。在手術(shù)區(qū)赤道部筋膜下放置0.33mg/mL絲裂霉素(MMC)棉片3～5min后大量生理鹽水(>50mL)沖洗。沖洗AGV閥門硅膠管通暢，將引流盤以8-0縫線固定于兩直肌間，其前端距角膜緣8～10mm。角膜緣后1.5mm做鞏膜隧道切口，以23G針頭經(jīng)鞏膜隧道切口平行于虹膜穿刺入前房，修剪引流管至合適長度并使管口呈30°斜面，將引流管自穿刺口插入前房約2～3mm。10-0縫線間斷縫合鞏膜隧道2針，并固定引流管于鞏膜面4針。術(shù)中觀察前房及硅管位置滿意，間斷縫合球結(jié)膜傷口至水密。

1.2.2術(shù)后處理及觀察隨訪術(shù)后妥布霉素地塞米松眼膏涂眼后繃帶加壓包扎，術(shù)后1d開始開放點眼(妥布霉素地塞米松滴眼液4次/d)。術(shù)后1wk內(nèi)每日觀察視力、眼壓、濾過泡、角膜、前房等，如出現(xiàn)相關(guān)并發(fā)癥則對癥處理，1wk左右拆線。隨訪時間為術(shù)后1、2wk,1、3、6、12mo。所有患者至少隨訪12mo。

手術(shù)療效評價標準[5]：完全成功：術(shù)后不加用抗青光眼藥物的情況下，眼壓控制在6～21mmHg之間，且無嚴重眼部并發(fā)癥。條件成功：局部加用抗青光眼藥物使眼壓控制在6～21mmHg之間，無嚴重眼部并發(fā)癥。失敗：術(shù)后加用局部抗青光眼藥物眼壓仍>21mmHg，需進一步行抗青光眼手術(shù)；眼壓持續(xù)<6mmHg；出現(xiàn)嚴重的并發(fā)癥或因并發(fā)癥需取出引流閥。

表1　手術(shù)前后36例患者視力的比較　眼

2結(jié)果

2.1術(shù)前及術(shù)后不同時間點視力及眼壓的比較術(shù)后1a時，視力光感～0.1有11眼，>0.1～0.3有20眼，>0.3～0.5有5眼，與術(shù)前相比，差異無統(tǒng)計學意義(Z=-0.420，P>0.05)，見表1。手術(shù)前后不同時間點的眼壓比較差異有統(tǒng)計學意義(F=13.26，P<0.05)，術(shù)后1、2wk及1、3、6、12mo的平均眼壓分別為10.15±3.34、11.23±3.56、15.63±5.72、17.17±5.47、17.73±6.23及19.76±5.43mmHg，與術(shù)前相比差異均有統(tǒng)計學意義(t=12.643、11.837、10.324、8.839、8.462、8.046，均P<0.05)。

2.2手術(shù)成功率術(shù)后1a時，完成隨訪的36例患者中，28例達手術(shù)完全成功標準，手術(shù)完全成功率78%；5例患者需要加用1～2種降眼壓藥物，手術(shù)條件成功率92%；3例手術(shù)失敗。

2.3術(shù)后并發(fā)癥術(shù)后1mo內(nèi)有9眼出現(xiàn)并發(fā)癥：其中Ⅱ～Ⅲ度淺前房5例(14%，5/36)，4例給予阿托品滴眼液散瞳及全身高滲劑及皮質(zhì)類固醇激素治療后1wk內(nèi)好轉(zhuǎn)，1例用藥無明顯改善行前房成形術(shù)后次日恢復(fù)；前房積血3例(8%，3/36)，均經(jīng)常規(guī)處理(包蓋雙眼半臥位休息、止血、口服復(fù)方血栓通膠囊等)在1wk內(nèi)逐漸吸收；引流管阻塞1例，行引流管沖洗術(shù)。術(shù)后1a內(nèi)有2例出現(xiàn)引流管暴露，經(jīng)修補后痊愈；3例手術(shù)失敗的患者，其中1例出現(xiàn)角膜內(nèi)皮失代償，最終轉(zhuǎn)上級醫(yī)院治療，2例發(fā)生后濾過泡包裹，給予針刺濾過泡及降眼壓藥物后眼壓仍控制不良(>21mmHg)，因患者無明顯疼痛且拒絕再次手術(shù)，故未行特殊處理。

2.4典型病例病例1，男，62歲，9a前診斷為雙眼開角型青光眼，行雙眼小梁切除術(shù)，術(shù)后約1a雙眼眼壓先后升高，長期給予鹽酸卡替洛爾滴眼液、布林佐胺滴眼液、曲伏前列素滴眼液等點眼，眼壓間斷降至正常，于6a前再次行右眼小梁切除術(shù)。此次因右眼眼壓再次升高藥物無法控制入院，入院時左眼已失明，右眼視力0.2，眼壓53mmHg，行Ahmed引流閥植入術(shù)，術(shù)后1wk時，右眼眼壓11mmHg，視力0.25，引流管位置良好(圖1)，術(shù)后1a時眼壓18mmHg，視力0.25，引流管通暢。病例2，男，68歲，既往因右眼鈍挫傷后繼發(fā)性青光眼曾行2次小梁切除術(shù)，1次小梁切除聯(lián)合白內(nèi)障超聲乳化+人工晶狀體植入術(shù)，入院時視力指數(shù)/30cm，眼壓46mmHg，角膜內(nèi)皮細胞計數(shù)1350個/mm2。選擇顳下方行Ahmed引流管閥植入術(shù)，術(shù)后1wk時眼壓22mmHg，術(shù)后7mo時出現(xiàn)角膜內(nèi)皮功能失代償(圖2)。

圖1病例1術(shù)后1wk眼前節(jié)照片。

圖2病例2術(shù)后7mo時眼前節(jié)照片。

3討論

對于原發(fā)性青光眼或部分繼發(fā)性青光眼，小梁切除術(shù)仍是最為常見的手術(shù)方式，但眼壓失控也是濾過術(shù)后最常見的并發(fā)癥。經(jīng)藥物和眼球按摩無效的患者，需考慮二次手術(shù)。本研究所討論的病例均經(jīng)歷兩次及兩次以上的小梁切除術(shù)(包括復(fù)合式小梁切除術(shù))，既往多次濾過手術(shù)失敗的青光眼屬難治性青光眼。近年來，隨著房水引流裝置的不斷改進，房水引流閥植入手術(shù)已成為小梁切除術(shù)后眼壓失控的一種常見的治療手段之一。

房水引流閥的降壓原理為通過硅膠引流管將前房水引流至位于眼球赤道部后附近的引流盤，在該區(qū)域內(nèi)形成和保持一個房水蓄積池(也稱后部濾過泡)，再由濾過泡周圍的毛細血管和淋巴管吸收，從而達到降眼壓的目的[6]。在眾多的引流閥中，Ahmed青光眼引流閥隨著材質(zhì)的改進及技術(shù)的更新，已逐漸廣泛被應(yīng)用于臨床。對于小梁切除術(shù)后眼壓失控的患者，行AGV植入與再次小梁切除術(shù)相比，其優(yōu)勢在于可以避開原有手術(shù)造成的瘢痕化，并且降低瘢痕化的機會。研究表明，房水引流閥植入中因引流盤置于眼球赤道部后，該處球周結(jié)締組織稀疏，術(shù)后瘢痕化反應(yīng)相對減輕[7]。本研究所有病例均在手術(shù)區(qū)赤道部筋膜下放置MMC棉片，有效地防止了再次手術(shù)后的瘢痕形成，且未出現(xiàn)由MMC導(dǎo)致的相關(guān)并發(fā)癥。有研究表明，AGV植入術(shù)中聯(lián)合抗代謝藥物能夠明顯改善術(shù)后的遠期降壓效果[8]，尤其適合既往小梁切除術(shù)后濾過泡纖維化的患者。

對于難治性青光眼，一項3a的隨訪資料表明，房水引流閥植入的遠期效果明顯高于小梁切除術(shù)，但術(shù)后并發(fā)癥顯著低于小梁切除術(shù)組[9]。據(jù)統(tǒng)計，Ahmed青光眼閥植入術(shù)治療難治性青光眼的總體成功率為72%～79%[10]。本研究發(fā)現(xiàn)術(shù)后1a時手術(shù)完全成功率78%，手術(shù)條件成功率92%，且很少患者需要使用降眼壓藥物輔助，結(jié)果再次證實了Ahmed青光眼閥對于這類難治性青光眼的確切療效。

但Ahmed青光眼閥同樣存在較多并發(fā)癥，如低眼壓、淺前房、脈絡(luò)膜脫離、前房積血、玻璃體積血、引流管阻塞、移位、外露、引流盤脫出、引流盤周邊纖維包裹等[5]。經(jīng)觀察本組患者早期并發(fā)癥主要為淺前房和前房積血，一般通過保守治療可恢復(fù)。1例患者出現(xiàn)嚴重的角膜內(nèi)皮失代償，考慮與反復(fù)高眼壓及多次手術(shù)有關(guān)。晚期主要并發(fā)癥為引流管暴露，經(jīng)過修補手術(shù)后未發(fā)生嚴重感染等并發(fā)癥。

通過對本組患者的臨床觀察以及文獻查閱，我們總結(jié)出以下幾點手術(shù)體會：(1)手術(shù)部位的選擇非常重要，本組患者均行兩次甚至兩次以上小梁切除術(shù)，球結(jié)膜瘢痕化非常明顯，手術(shù)前應(yīng)仔細檢查原手術(shù)部位瘢痕化的范圍及濾過泡周圍的粘連情況，避開原手術(shù)瘢痕并保證足夠的手術(shù)空間，以結(jié)膜下注射局部麻醉藥后用棉棒按摩能使其彌散為宜，必要時手術(shù)部位可選擇顳下方。(2)術(shù)中可用適量局部麻醉藥注入松解原瘢痕化的濾過泡，盡量保護先前手術(shù)后可能存在的部分濾過功能。(3)術(shù)中根據(jù)患者年齡、結(jié)膜與筋膜的肥厚程度、濾過泡瘢痕化的程度等，將MMC棉片置于手術(shù)區(qū)域3～5min，可有效抑制成纖維細胞的增殖，但應(yīng)注意徹底沖洗，防止MMC引起的相關(guān)并發(fā)癥。(4)Ahmed引流閥為單向壓力敏感閥，當眼壓高于8mmHg時才會開放，這一設(shè)計理論上降低了術(shù)中術(shù)后低眼壓的風險[11]。但該術(shù)式術(shù)后淺前房、低眼壓仍是早期最常見的并發(fā)癥[6]，原因主要和引流管口周圍的滲漏、炎癥和睫狀體功能等有關(guān)[6]。術(shù)中應(yīng)注意穿刺口切勿過大使房水從硅膠管旁漏出，防止眼壓驟降引起的爆發(fā)性脈絡(luò)膜上腔出血等嚴重并發(fā)癥，同時在前房穿刺后可立即注入適量黏彈劑[12]、聯(lián)合應(yīng)用可調(diào)節(jié)縫線[13]等方法可有效控制房水過度外流，降低術(shù)后低眼壓、淺前房的發(fā)生率。(5)Ahmed青光眼閥治療難治性青光眼術(shù)后1～2a對角膜內(nèi)皮數(shù)量及形態(tài)有明顯影響[14]，2a時角膜內(nèi)皮丟失18.6%，在接近引流管處更明顯[15]。研究表明角膜內(nèi)皮的損傷與引流管的位置有密切的關(guān)系[16]，術(shù)中應(yīng)確保引流管的斜面與虹膜平行，避免引流管接觸角膜內(nèi)皮而致角膜內(nèi)皮失代償。對于術(shù)前前房極淺的無晶狀體眼或人工晶狀體眼患者，為避免損傷角膜內(nèi)皮，可將引流管植入后房[17]或經(jīng)睫狀體平坦部植入玻璃體[18]。(6)為避免術(shù)后引流管暴露，可考慮將引流管用鞏膜瓣或異體鞏膜覆蓋[19]。(7)術(shù)后應(yīng)該嚴密觀察各種并發(fā)癥的發(fā)生，早期積極地處理往往可以避免更加嚴重的后果。(8)晚期后濾過泡包裹是眼壓控制不良手術(shù)失敗的主要原因，需要進一步研究與技術(shù)改進以提高遠期療效。

總之，Ahmed青光眼引流閥對于多次小梁切除術(shù)后眼壓失控的患者在短期內(nèi)有較好的療效，遠期降壓效果需要進一步觀察。術(shù)中應(yīng)充分認識并高度重視可能發(fā)生的各種早期及遠期并發(fā)癥，盡早采取預(yù)防和治療措施，力爭最大限度地減少患者的痛苦及經(jīng)濟負擔。

1中華醫(yī)學會眼科學分會青光眼學組,中華醫(yī)學會中華眼科雜志編輯委員會．我國原發(fā)性青光眼診斷和治療專家共識．中華眼科雜志2008；44(9):862-863

2張秀蘭.房水引流物植入術(shù)能否作為青光眼治療的首選術(shù)式.中華眼科雜志 2010；46(6):487-490

3 Gedde SJ, Heuer DK,Parrish RK 2nd,etal.Review of results from the Tube Versus Trabeculectomy Study.CurrOpinOphthalmol2010;21(2):123-128

4 Gedde SJ,Singh K,Schiffman JC,etal. The Tube Versus Trabeculectomy Study: interpretation of results and application to clinical practice.CurrOpinOphthalmol2012;23(2):118-126

5 Nouri-Mahdavi K,Caprioli J.Evaluation of the hypertensive phase after insertion of the Ahmed Glaucoma Valve.AmJOphthalmol2003;136(6):1001-1008

6張秀蘭.房水引流閥植入手術(shù)的喜和憂.中國實用眼科雜志2012;30(10): 1133-1136

7 Mosaed S, Minckler DS. Aqueous shunts in the treatment of glaucoma.ExpertRevMedDevices2010;7(5):661-666

8 Alvarado JA,Hollander DA,Juster RP,etal. Ahmed valve implantation with adjunctive mitomycin C and 5-fluorouracil:long term outcomes.AmJOphthalmol2008;146(2):276-284

9 Gedde SJ,Schiffman JC,Feuer WJ,etal.Three-year follow-up of the tube versus trabeculectomy study.AmJOphthalmol2009;148(5):670-684

10 Patel S,Pasquale LR.Glaucoma drainage devices: a review of the past, present, and future.SeminOphthalmol2010;25(5-6):265-270

11 Sarkisian SR Jr. Tube shunt complications and their prevention.CurrOpinOphthalmol2009;20(2):126-130

12 Bai YJ,Li YQ,Chai F，etal.Comparison of FP-7 and S-2 Ahmed glaucoma valve implantation in refractory glaucoma patients for short-term follow-up.ChinMedJ(Engl)2011;124(8):1128-1133

13陳書揚,鄺國平,朱俊東,等.可調(diào)節(jié)縫線在 Ahmed青光眼閥植入術(shù)治療新生血管性青光眼的臨床應(yīng)用.臨床眼科雜志2015;23(2):150-151

14 Garudadri CS,Garg P,Senthil S.Changes in corneal endothelial cells after ahmed glaucoma valve implantation: 2-year follow-up.AmJOphthalmol2010;149(4):688-689

15 Lee EK,Yun YJ,Lee JE,etal.Changes in corneal endothelial cells after Ahmed glaucoma valve implantation: 2-year follow-up.AmJOphthalmol2009；148(3):361-367

16 Koo EB, Hou J, Han Y，etal. Effect of glaucoma tube shunt parameters on cornea endothelial cells in patients with Ahmed valve implants.Cornea2015;34(1):37-41

17伍志琴,劉劍平,聶尚武,等.后房植入Ahmed引流管治療伴淺前房的人工晶狀體眼性青光眼.中國實用眼科雜志2010;28(12):1359-1361

18 Chihara E,Umemoto M,Tanito M.Preservation of corneal endothelium after pars plana tube insertion of the Ahmed glaucoma valve.JpnJOphthalmol2012;56(2):119-127

19 Lee HY,Park JS,Choy YJ,etal.Surgical outcomes of different Ahmed Glaucoma Valve implantation methods between scleral graft and scleral flap.KoreanJOphthalmol2011;25(5):317-322

Ahmed glaucoma valve implantation for refractory glaucoma after sequential failed trabeculectomy

Zhi-Qin Wu, Shang-Wu Nie, Jin-Hua Wang, Xiao-Qin Wang, Fan-Fan Su

Shang-Wu Nie. Department of Ophthalmology,Jingzhou Central Hospital, Jingzhou 434020, Hubei Province, China. 85908153@qq.com

2016-03-31Accepted：2016-06-12

?AIM: To evaluate the safety and efficacy of Ahmed glaucoma valve implantation for refractory glaucoma after sequential failed trabeculectomy.

glaucoma drainage implant; refractory glaucoma; intraocular pressure; postoperative complication

(434020)中國湖北省荊州市中心醫(yī)院眼科

伍志琴，碩士，主治醫(yī)師，研究方向：角膜病、眼表疾病、青光眼。

聶尚武，主任醫(yī)師，眼科主任，研究方向：眼科臨床.85908153@qq.com

2016-03-31

2016-06-12

Wu ZQ, Nie SW, Wang JH,etal. Ahmed glaucoma valve implantation for refractory glaucoma after sequential failed trabeculectomy.GuojiYankeZazhi(IntEyeSci) 2016;16(7):1356-1359

10.3980/j.issn.1672-5123.2016.7.40