張　瑋，胡春玲，史　春，蔡季平

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·臨床研究·

青少年屈光參差性弱視眼與非弱視眼視盤參數(shù)的差異

張瑋1，胡春玲1，史春2，蔡季平3

1Department of Ophthalmology, Renhe Hospital of Baoshan District, Shanghai 200031, China;2Department of Ophthalmology, Jiangwan Hospital of Hongkou District, Shanghai 200434, China;3Department of Ophthalmology, the Second Military Medical University Affiliated Changzheng Hospital, Shanghai 200003, China

?METHODS: Thirty-four juveniles with anisometropic amblyopia were selected. Peripapillary RNFL thickness and peripapillary topographic map were measured by frequency domain OCT with both eyes in all participants, and the differences between amblyopic eyes and non-amblyopic eyes were compared.

?RESULTS: There was no significant difference in average thickness of peripapillary RNFL and in any other region of peripapillary RNFL. The disc area in amblyopic eyes was bigger than that in non-amblyopic eyes(t=2.8054，P=0.0263). The disc area in amblyopic eyes were significantly related to the thickness of nasal RNFL and the rim area(r=0.7592，0.7501；P=0.0289，0.0321).

?CONCLUSION: There existed some difference in peripapillary structure between amblyopic eyes and non-amblyopic eyes in adolescent with anisometropic amblyopia.

目的:通過OCT檢查比較青少年屈光參差性弱視眼與非弱視眼視盤周圍神經(jīng)纖維層厚度、視盤地形圖參數(shù)的差異，研究弱視眼視盤參數(shù)的特征。

方法:選取青少年屈光參差性弱視34例34眼，利用Cirrus頻域光學(xué)相干斷層掃描(optical coherence tomography，OCT)技術(shù)分別檢測雙眼視盤周圍視網(wǎng)膜神經(jīng)纖維層(retinal nerve fiber layer，RNFL)厚度及視盤地形圖參數(shù)，比較同一受檢者弱視眼與非弱視眼的差異。

結(jié)果:弱視眼視盤周圍平均神經(jīng)纖維層厚度、各區(qū)域神經(jīng)纖維層厚度與健側(cè)眼比較無明顯統(tǒng)計學(xué)差異；視盤地形圖各參數(shù)中弱視眼的視盤面積較健側(cè)眼增大，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(t=2.8054,P=0.0263) ，且弱視眼的視盤面積與視盤鼻側(cè)RNFL厚度及盤沿面積呈正相關(guān)(r=0.7592、0.7501，P=0.0289、0.0321)。

結(jié)論:青少年屈光參差性弱視眼視盤參數(shù)與非弱視眼存在一定差異。

弱視；屈光參差；光學(xué)相干斷層掃描；視盤；神經(jīng)纖維層

引用：張瑋，胡春玲，史春，等.青少年屈光參差性弱視眼與非弱視眼視盤參數(shù)的差異.國際眼科雜志2016;16(7):1336-1340

0引言

目前普遍認(rèn)為弱視治療的關(guān)鍵在于視覺發(fā)育關(guān)鍵期內(nèi)早發(fā)現(xiàn)、早干預(yù)治療。而近年來，國內(nèi)流行病學(xué)調(diào)查資料顯示我國弱視的檢出率明顯高于預(yù)期，也高于國際同類流行病學(xué)調(diào)查結(jié)果。而這與診斷弱視時可操作性的客觀數(shù)據(jù)的缺乏有關(guān)。在弱視發(fā)病機(jī)制的研究中，普遍認(rèn)為弱視是一種從視網(wǎng)膜神經(jīng)節(jié)細(xì)胞開始到視皮層的病理生理改變。動物實(shí)驗(yàn)和功能核磁共振已證實(shí)弱視者存在下丘腦的外側(cè)膝狀體和視皮質(zhì)組織學(xué)改變[1-2]。但弱視眼是否存在視網(wǎng)膜組織結(jié)構(gòu)的異常存在較大爭議，國內(nèi)外相關(guān)研究結(jié)果也各有不同。本研究利用光學(xué)相干斷層掃描(optical coherence tomography，OCT)檢測并比較青少年屈光參差性弱視眼與對側(cè)非弱視眼的視盤參數(shù)，分析兩者可能存在的差異，為弱視的機(jī)制研究提供組織學(xué)依據(jù)。

1對象和方法

1.1對象病例來源于2012-02/2014-10在我院門診就診的青少年屈光參差性弱視患者34例34眼，其中男14例14眼，女20例20眼；年齡10～18(平均13.53±0.56)歲。眼部無明顯器質(zhì)性病變，以功能性因素為主所引起的遠(yuǎn)視力≤0.8且不能矯正者均列為弱視。屈光參差性弱視定義：雙眼遠(yuǎn)視性球鏡屈光度數(shù)相差1.50DS，或柱鏡屈光度數(shù)相差1.00DC，屈光度數(shù)較高眼形成的弱視。入選標(biāo)準(zhǔn)：年齡10～18歲；中心注視，無斜視，眼球運(yùn)動協(xié)調(diào)；眼壓、眼前節(jié)和眼底檢查正常；對側(cè)眼最佳矯正視力≥1.0；雙眼無器質(zhì)性病變且無手術(shù)史；全身無先天性或遺傳性疾??；能配合OCT檢測。

1.2方法

1.2.1一般檢查所有患者均由同一檢測者檢查：視力、屈光度(復(fù)方托吡卡胺擴(kuò)瞳驗(yàn)光)、眼球運(yùn)動及眼位情況，并行眼壓、裂隙燈顯微鏡、檢眼鏡。視力表為國際標(biāo)準(zhǔn)視力表。

1.2.2 OCT檢查采用Cirrus HD-OCT成像儀。選擇Optic Disk Cube 200×200掃描模式以獲取視盤周圍信息，掃描模式為快速RNFL掃描(fast RNFL thickness scan)，通過儀器自帶的分析軟件自動顯示全周神經(jīng)纖維層厚度(retinal nerve fiber layer, RNFL)平均值及顳側(cè)(T)、上方(S)、鼻側(cè)(N)、下方(I)四個象限的神經(jīng)纖維層厚度平均值，同時將視盤周圍的360度區(qū)域平均分為12個扇形區(qū)域，以12鐘點(diǎn)表示，右眼為順時針方向，左眼為逆時針方向，兩眼各區(qū)位置一一對應(yīng)，分別編號為C1～C12(圖1)，并顯示其RNFL厚度值。軟件同時提供了視盤地形圖，記錄盤沿面積、視杯面積、平均杯盤直徑比(cup/disc ratio,C/D)、垂直C/D、視杯容積(圖2)。

1.2.3眼軸測量奧布卡因眼液表面麻醉后，用A超儀測量眼軸，自動測出10組數(shù)據(jù)，取平均值(變異系數(shù)小于0.1)。

統(tǒng)計學(xué)分析：采用Stata.11軟件將所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)處理，對資料進(jìn)行正態(tài)性檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)取α=0.05。計量資料數(shù)據(jù)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，弱視眼與正常眼間視盤周圍RNFL平均厚度及各分區(qū)RNFL厚度的差異、弱視眼與正常眼間視盤地形圖各參數(shù)的差異比較均采用配對t檢驗(yàn)。采用pearson相關(guān)分析法分別對弱視眼和健側(cè)眼眼軸長度與視盤周圍RNFL厚度及視盤地形圖參數(shù)進(jìn)行相關(guān)分析、視盤面積與視盤其它參數(shù)進(jìn)行相關(guān)性分析，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

圖1左眼視盤周圍的360度區(qū)域平均分為12個扇形區(qū)域，以12鐘點(diǎn)表示，分別編號為C1～C12A:右眼；B:左眼。

2結(jié)果

本研究共納入34例青少年，弱視眼屈光度等效球徑-6.25～+5.75(平均+1.29±0.59)D，矯正視力0.05～0.8，平均0.44±0.22。健側(cè)對照組屈光度等效球徑-6.00～+3.25(平均-1.33±0.50)D，矯正視力≥1.0。弱視眼平均眼軸22.97±0.22mm，健眼平均眼軸24.79±0.20mm。

2.1弱視眼與健側(cè)眼間的視盤周圍RNFL厚度比較弱視視乳頭旁不同象限的RNFL，厚度從大到小依次是下方、上方、顳側(cè)、鼻側(cè)，與健側(cè)眼的分布一致。弱視眼與健側(cè)眼間視盤周圍平均RNFL厚度、上、顳、下、鼻側(cè)及12鐘點(diǎn)各分區(qū)RNFL厚度比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)差異(表1)。

2.2弱視眼與健側(cè)眼間的視盤地形圖參數(shù)的比較視盤地形圖各參數(shù)中弱視眼的視盤面積較健側(cè)眼增大，分別為2.15±0.13、2.0±0.12mm2，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.0263)。其余參數(shù)弱視眼與健側(cè)眼間差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表2。

2.3視盤面積與視盤其它參數(shù)的相關(guān)性分析弱視眼的視盤面積與視盤鼻側(cè)RNFL厚度呈正相關(guān)，且相關(guān)性有統(tǒng)計學(xué)意義 (r=0.7592，P=0.0289)，同時弱視眼的視盤面積與盤沿面積也有顯著相關(guān)性 (r=0.7501，P=0.0321)，而弱視眼的視盤面積與平均RNFL厚度、上方、下方、顳側(cè)RNFL厚度、C/D值、視杯容積均無明顯相關(guān)性。健側(cè)眼視盤面積與視盤的其它參數(shù)均無明顯相關(guān)性，其中健側(cè)眼視盤面積與平均RNFL厚度、健側(cè)眼上方、下方、顳側(cè)RNFL厚度呈負(fù)的相關(guān)趨勢，但相關(guān)性極小，無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表3。

2.4視盤周圍神經(jīng)纖維層厚度及其它視盤參數(shù)與眼軸長度的相關(guān)分析弱視眼視盤顳側(cè)RNFL厚度、健側(cè)眼平均RNFL厚度、健側(cè)眼下方RNFL厚度與眼軸呈負(fù)相關(guān)，相關(guān)性有統(tǒng)計學(xué)意義(r=-0.7212、-0.7943、-0.8559，P=0.0435、0.0185、0.0067)；視盤參數(shù)中弱視眼及健側(cè)眼視杯容積與眼軸長度均呈正相關(guān)，且相關(guān)性有統(tǒng)計學(xué)意義(r=0.9299、0.8102，P=0.0008、0.0147)，盤沿面積、視盤面積、C/D、垂直C/D均與眼軸長度無明顯相關(guān)性(P>0.05)，但弱視眼視盤面積與眼軸相關(guān)趨勢和健側(cè)眼與眼軸相關(guān)趨勢相反，見表4。

圖2視盤掃描圖：Optic Disk Cube 200×200。

表1　弱視眼與健側(cè)眼視盤周圍各區(qū)視網(wǎng)膜厚度比較±s，μm)

表2　弱視眼與健側(cè)眼間的視盤地形圖參數(shù)的比較±s

表3視盤面積與及視盤其它參數(shù)的相關(guān)性

參數(shù)弱視眼rP健側(cè)眼rP平均RNFL0．32830．4272-0．12920．7604S0．06670．8753-0．24000．5670T0．22370．5944-0．26340．5285I0．07460．8606-0．07290．8638N0．75920．02890．62940．0959盤沿面積0．75010．03210．62190．0997平均C/D0．19780．63860．16870．6896垂直C/D0．29740．47440．26050．5331視杯容積0．16460．69690．19240．6480

表4視盤周圍神經(jīng)纖維層厚度及視盤參數(shù)與眼軸長度的相關(guān)關(guān)系

弱視眼rP健側(cè)眼rP平均RNFL-0．6830．0619-0．79430．0185S-0．62810．0954-0．66540．0723T-0．72120．0435-0．67150．0682I-0．53210．092-0．85590．0067N0．27210．5145-0．66690．0709盤沿面積-0．49840．2087-0．49320．2143視盤面積0．08710．8375-0．12240．7728平均C/D0．58410．12840．47640．2327垂直C/D0．66110．07420．39750．3295視杯容積0．92990．00080．81020．0147

3討論

弱視是較為常見的眼科疾病，國內(nèi)發(fā)病率約為2%～4%[3]。隨著神經(jīng)科學(xué)、分子生物學(xué)、影像學(xué)和心理物理學(xué)的發(fā)展，弱視的基礎(chǔ)和臨床研究取得了明顯的進(jìn)步。神經(jīng)生理學(xué)和分子生物學(xué)定性、定量研究表明[4-6]，弱視存在皮層神經(jīng)元空間特性的異常，單一神經(jīng)元空間特性的異常尚不能完全解釋弱視的視功能損害，“外周學(xué)說”側(cè)重于視網(wǎng)膜的研究，色括神經(jīng)節(jié)細(xì)胞、黃斑區(qū)、視經(jīng)纖維層等的潛在異常。

近年來，國內(nèi)外學(xué)者開始將視神經(jīng)分析儀應(yīng)用于弱視機(jī)制的研究，嘗試了解不同類型弱視和視網(wǎng)膜厚度的關(guān)系。虞林麗等[7]、肖滿意等[8]先后用視網(wǎng)膜厚度分析儀(retinal thickness analyzer，RTA)、偏振激光掃描儀(Enhanced comeal compensation algorithm for scanning laser polarimetry，GDxECC)系統(tǒng)測量研究弱視的視網(wǎng)膜發(fā)育特點(diǎn)。

OCT是近年發(fā)展起來的應(yīng)用近紅外光掃描斷層成像技術(shù)，它能夠分辨出視網(wǎng)膜神經(jīng)纖維層的視網(wǎng)膜微細(xì)結(jié)構(gòu)。動物實(shí)驗(yàn)證實(shí)[9-10]，應(yīng)用OCT測量視網(wǎng)膜厚度與組織學(xué)測量結(jié)果基本吻合。另外，不同學(xué)者[11-13]應(yīng)用譜域OCT(Cirrus HD-OCT)測量正常人及青光眼患者視乳頭參數(shù)，結(jié)果表明Cirrus HD-OCT在同一次隨訪和不同次隨訪中測量的視盤參數(shù)的可重復(fù)均很好。

早在2004年Yen等[14]用OCT 2000對38例斜視性及屈光參差性單眼弱視患者(平均年齡26.4歲)的視盤周圍視網(wǎng)膜神經(jīng)纖維層進(jìn)行檢查，發(fā)現(xiàn)弱視眼的平均RNFL厚度和正常相比明顯增厚，對弱視類型分組后，屈光不正性和屈光參差性弱視仍然存在此種顯著差異，考慮弱視眼與非弱視眼在視盤周圍RNFL組織結(jié)構(gòu)上存在一定差異。蘇滿想等[15]對52眼近視性弱視組和32眼單純近視組行視網(wǎng)膜OCT檢查，對近視性弱視組和正常對照組比較，單純近視組中高度近視兒童的視盤顳側(cè)RNFL層厚度和黃斑中心凹中心視網(wǎng)膜厚度增加明顯。

與上述研究結(jié)果不同，Walker等[16]用Cirrus HD-OCT對30例單眼弱視(其中73%為斜視性弱視、7%為屈光參差性弱視、20%為混合性弱視)的成人(33～82歲)研究，發(fā)現(xiàn)弱視眼與對側(cè)眼的RNFL分別為90.6±9.6、90.1±12.1μm(P=0.64)，作者將重度弱視獨(dú)立分組視乳頭周圍RNFL厚度仍然無顯著差異。Miki等[17]應(yīng)用OCT檢查持續(xù)單眼弱視患者26例，已治愈單眼弱視患者25例，得出持續(xù)弱視眼與治愈弱視眼及健側(cè)眼間的差異無統(tǒng)計學(xué)意義。

為排除個體差異、年齡、性別等各方面的影響，我們應(yīng)用Cirrus HD-OCT成像儀對34例青少年單眼屈光參差性弱視患者弱視眼與健側(cè)眼間視盤周圍平均RNFL厚度、視盤上方、顳側(cè)、下方、鼻側(cè)及12鐘點(diǎn)位各分區(qū)RNFL厚度進(jìn)行研究比較，發(fā)現(xiàn)雙眼間差異均無統(tǒng)計學(xué)意義。弱視視乳頭旁不同象限的RNFL，厚度從大到小依次是下方、上方、顳側(cè)、鼻側(cè)，與健側(cè)眼的分布一致。而視盤地形圖各參數(shù)中弱視眼的視盤面積2.15±0.13mm2，健側(cè)眼的視盤面積2.0±0.12mm2，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.0263)。同時發(fā)現(xiàn)弱視眼的視盤面積與視盤鼻側(cè)RNFL厚度及盤沿面積均呈正相關(guān)，且相關(guān)性有統(tǒng)計學(xué)意義(r=0.7592、0.7501，P=0.0289、0.0321)。健側(cè)眼視盤面積與視盤的其它參數(shù)均無明顯相關(guān)性。考慮不同屈光狀態(tài)眼的眼軸長度可能不等，而眼軸長度對視網(wǎng)膜厚度可能存在影響，為進(jìn)一步揭示視神經(jīng)纖維層發(fā)育與弱視本身的關(guān)系，本研究還分別將弱視眼和健側(cè)眼眼軸長度與視盤神經(jīng)纖維層厚度和視盤參數(shù)進(jìn)行相關(guān)分析，結(jié)果顯示弱視眼視盤顳側(cè)RNFL厚度、健側(cè)眼平均RNFL厚度、健側(cè)眼下方RNFL厚度與眼軸呈負(fù)相關(guān)，相關(guān)性有統(tǒng)計學(xué)意義(r=-0.7212、-0.7943、-0.8559，P=0.0435、0.0185、0.0067)；視盤參數(shù)中弱視眼及健側(cè)眼視盤面積與眼軸長度無明顯相關(guān)性(P>0.05)，進(jìn)一步提示了弱視眼與健側(cè)眼之間視盤面積的差異主要由弱視本身引起。

Savini等[18]對年齡在15～54歲的正常人54名54眼應(yīng)用Stratus OCT檢查，發(fā)現(xiàn)全周RNFL平均厚度、上方、下方、鼻側(cè)RNFL厚度與視盤面積有明顯正相關(guān)性。田潤等[19]應(yīng)用Stratus OCT檢查118人118正常眼，RNFL厚度與視盤面積呈正相關(guān)。神經(jīng)纖維層主要由視網(wǎng)膜神經(jīng)節(jié)細(xì)胞的軸突沿視網(wǎng)膜平行行走而成，在視盤周圍最厚。人類視網(wǎng)膜在發(fā)育過程中視網(wǎng)膜神經(jīng)節(jié)細(xì)胞不斷調(diào)亡，軸突不斷減少，所以RNFL在正常人也應(yīng)該是隨年齡增長而變薄的，Kanamori等[20]研究了16～84歲正常人144例144眼，發(fā)現(xiàn)OCT圖像上，視盤平均RNFL及顳側(cè)、上方、下方RNFL厚度均與年齡呈負(fù)相關(guān)。弱視眼視盤面積的增大或者弱視眼視盤周圍神經(jīng)纖維層厚度大于遠(yuǎn)視眼及正視眼，是因?yàn)橐暰W(wǎng)膜神經(jīng)節(jié)細(xì)胞萎縮，影響了其正常調(diào)亡過程，使視網(wǎng)膜神經(jīng)節(jié)細(xì)胞軸突的減少速度受到影響，而RNFL厚度又反映了視網(wǎng)膜神經(jīng)節(jié)細(xì)胞軸突的數(shù)量，所以導(dǎo)致其厚度大于遠(yuǎn)視眼及正視眼。這不同于青光眼患者的視神經(jīng)損害的病理過程。青光眼是由于高眼壓及其它多種因素導(dǎo)致神經(jīng)節(jié)細(xì)胞凋亡，同時其軸索和軸突束也一起丟失，盤沿神經(jīng)組織量減少[21]。

綜上所述，屈光參差性弱視患者的視盤結(jié)構(gòu)存在一定差異，OCT檢查的應(yīng)用，可以發(fā)現(xiàn)部分不能配合檢查視力的弱視患者在普通眼底檢查正常的情況下，存在視盤異常，這為我們進(jìn)行弱視早期篩查、早期治療提供了一個有力的客觀依據(jù)。因種族、年齡、斜視類型、屈光狀態(tài)、檢查儀器等不同，國內(nèi)外各研究結(jié)論可能存在分歧，將弱視伴隨的各因素充分考慮分組后，是否仍然存在這種不同，需要更大樣本的進(jìn)一步證實(shí)。研究弱視眼視網(wǎng)膜的發(fā)育特點(diǎn)、弱視的發(fā)病機(jī)制，還需要結(jié)合多種臨床因素、更大樣本的進(jìn)一步綜合分析。

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Differences on the parameters of the optic disc between the amblyopic eye and non- amblyopic eye in adolescent with anisometropic amblyopia

Wei Zhang1, Chun-Ling Hu1,Chun Shi2, Ji-Ping Cai3

Chun-Ling Hu. Department of Ophthalmology, Renhe Hospital of Baoshan District, Shanghai 200031, China.eyehcl@sohu.com

2016-03-03Accepted：2016-06-13

?AIM: To compare the peripapillary retinal nerve fiber layer(RNFL) thickness and peripapillary topographic map’s parameters between amblyopic eyes and non-amblyopic eyes in adolescent with anisometropic amblyopia by optical coherence tomography(OCT).

amblyopia; anisometropia; optical coherence tomography; optic disc; nerve fiber layer

1(200031)中國上海市寶山區(qū)仁和醫(yī)院眼科；2(200434)中國上海市虹口區(qū)江灣醫(yī)院眼科；3(200003)中國上海市，第二軍醫(yī)大學(xué)附屬長征醫(yī)院眼科

張瑋，畢業(yè)于蚌埠醫(yī)學(xué)院，本科，主治醫(yī)師，研究方向：眼表疾病、眼底病。

胡春玲，主任醫(yī)師.eyehcl@sohu.com

2016-03-03

2016-06-13

Zhang W, Hu CL, Shi C,etal. Differences on the parameters of the optic disc between the amblyopic eye and non- amblyopic eye in adolescent with anisometropic amblyopia.GuojiYankeZazhi(IntEyeSci) 2016;16(7):1336-1340

10.3980/j.issn.1672-5123.2016.7.34