高燕華，梁　濤，趙善瑤，向燕茹，冉東飛，王永紅

?

·臨床研究·

針刺分離聯(lián)合5-氟尿嘧啶注射治療功能不良濾過泡的臨床觀察

高燕華，梁濤，趙善瑤，向燕茹，冉東飛，王永紅

Department of Ophthalmology, the Affiliated Hospital of Qingdao University, Qingdao 266003, Shandong Province, China

?METHODS:Eighty-three eyes in 76 patients underwent the needle revision and 5-FU subconjunctive injection for the dysfunctional blebs after trabeculectomy and were followed up for 12mo. The intraocular pressure (IOP), the number of drugs, corneal endothclium, bleb morphology and complications were observed and recorded.

?RESULTS:IOP decreased significantly from 35.3±5.8mmHg(1kPa=7.5mmHg) of pre-needling to 17.0±4.3mmHg of post-needling (P<0.01); the average numbers of medications decreased significantly from 1.7±0.9 of pre-needing to 0.4±0.7 of post-needing (P<0.01). At 12mo after needling, the success rate of filtering blebs was 89.2% and the complete success rate was 69.9%.The Kaplan-Meier survival analysis estimated mean survival period was 11.0mo(95%CI: 10.3-11.6). Statistically, there were no significant difference on needling effect with reference to the types of glaucoma, the use of mitomycin C(MMC) during the previous filtration surgery, the ages of patients, the intervals of needling operation from previous trabeculectomy, while there were significant difference on needling effect with reference to bleb appearance before needling, and the mean number of needling in patients that had surgery within 3mo were less than those who had surgery for more than 3mo.

?CONCLUSION: The needle revision combined with 5-FU is a safe, effective and simple method. Dysfunctional blebs should be treated early after trabeculectomy.

目的：觀察針刺分離聯(lián)合5-氟尿嘧啶(5-FU)結膜下注射治療青光眼小梁切除術后不同時期功能不良濾過泡的臨床療效、影響因素及安全性。

方法：對76例83眼小梁切除術后功能不良濾過泡進行針刺分離聯(lián)合5-FU結膜下注射，針刺分離后隨訪12mo，對隨訪時患者的眼壓(intraocular pressure，IOP)、用藥次數(shù)、角膜內(nèi)皮、濾過泡的形態(tài)及并發(fā)癥進行觀察記錄。

結果：針刺分離前患者的眼壓為35.3±5.8mmHg(1kPa=7.5mmHg)，隨訪結束時眼壓為17.0±4.3mmHg，兩者差異有顯著統(tǒng)計學意義(t=24.846，P<0.01)；術前平均用藥種類為1.7±0.9種，隨訪結束時平均用藥種類為0.4±0.7種，兩者差異有顯著統(tǒng)計學意義(t=11.145，P<0.01)。針刺分離12mo后濾過泡成功率為89.2%，其中完全成功率為69.9%，Kaplan-Meier生存分析示83眼平均生存時間為11.0mo(95%CI：10.3～11.6)。青光眼的類型、濾過手術是否使用絲裂霉素C(mitomycin C，MMC)、患者年齡及濾過手術至針刺分離的間隔時間對針刺分離效果無影響，針刺分離前濾過泡形態(tài)對針刺分離效果有影響，包囊型濾過泡較扁平型濾過泡針刺分離效果好，濾過手術后3mo內(nèi)進行針刺分離的患者比>3mo的患者平均針刺分離的次數(shù)明顯減少。

結論：針刺分離聯(lián)合5-FU結膜下注射是治療小梁切除術后功能不良濾過泡的一種安全、有效的簡單處理方法，小梁切除術后發(fā)現(xiàn)功能不良濾過泡應早期處理。

青光眼；小梁切除術；針刺分離；5-氟尿嘧啶

引用：高燕華，梁濤，趙善瑤，等.針刺分離聯(lián)合5-氟尿嘧啶注射治療功能不良濾過泡的臨床觀察.國際眼科雜志2016;16(7):1306-1309

0引言

在眾多抗青光眼手術中，小梁切除術仍然是治療青光眼手術中的金標準[1]。雖然抗代謝藥物的聯(lián)合應用使手術的成功率有所提高[2]，但仍有部分患者術后出現(xiàn)濾過泡纖維增殖和瘢痕化，從而眼壓升高導致手術失敗。對功能不良濾過泡進行適時的干預性治療，有助于恢復濾過泡功能，改善手術效果。此研究旨在探討針刺分離聯(lián)合5-FU結膜下注射治療不同時期功能不良濾過泡的臨床療效、影響因素及安全性。

1對象和方法

1.1對象選取2010-01/2014-02于青島大學附屬醫(yī)院眼科行青光眼小梁切除術后隨訪的青光眼患者中，因濾過泡形態(tài)不良且眼壓控制不佳的患者行濾過泡針刺分離聯(lián)合結膜下注射5-FU，共76例83眼。其中男36例39眼，女40例44眼；年齡32～75(平均54.5±12.3)歲；濾過手術至針刺分離間隔時間：>1～3mo者30眼，>3～6mo者26眼，>6mo者27眼；術前青光眼診斷類型：原發(fā)性閉角型青光眼42眼，原發(fā)性開角型青光眼26眼，外傷及葡萄膜炎繼發(fā)性青光眼9眼，白內(nèi)障術后繼發(fā)青光眼6眼。

1.2方法

1.2.1針刺分離指征術后濾過泡形態(tài)不良，表現(xiàn)為濾過泡肥厚、充血、局限或成囊狀；經(jīng)按摩眼球及加用降眼壓藥物后眼壓仍≥21mmHg；行UBM檢查濾過內(nèi)口通暢者，期間未行其他眼部手術。

1.2.2一般步驟[3-7]術前常規(guī)進行視力、眼壓、裂隙燈、眼底、角膜內(nèi)皮及UBM檢查?；佳?g/L奧布卡因表面麻醉3次，0.1g/L安爾碘洗眼液10mL沖洗結膜囊。用28G針頭從濾過泡基底10mm避開血管進針至筋膜囊下，針尖沿結膜-鞏膜間隙潛行穿刺進入濾過泡；先對濾過泡側(cè)壁做多處穿通，再撥開和分離濾過泡基底及其周圍的增殖組織，如阻力較大，需反復撥離，參照UBM結果，必要時分離鞏膜瓣與鞏膜床之間的粘連，注意避免穿破頂壁結膜及結膜下較大血管。退針后觀察前房和濾過泡情況，如發(fā)現(xiàn)前房變淺、房水反流及濾過泡擴大，則針刺分離成功，待前房和眼壓恢復后，于距濾過泡約5mm球結膜下注射5-FU注射液5mg，注射出針后用生理鹽水沖洗結膜囊。術后局部滴用抗生素和糖皮質(zhì)激素眼液點眼，患者于針撥后1d，1、2wk，1、3、6、12mo復查。對眼壓高于正常、濾過泡形態(tài)不良者及時再次行針刺分離聯(lián)合5-FU結膜下注射，但總數(shù)不超過3次(兩次針撥間隔至少為48h)，繼續(xù)列入觀察對象；針刺分離聯(lián)合5-FU結膜下注射3次后眼壓高于正常者給予局部降眼壓藥物治療。

療效判斷標準：(1)絕對成功：不用藥物眼壓可維持在21mmHg以下；(2)相對成功：加用1種降眼壓藥物眼壓控制在21mmHg以下；(3)失?。杭佑?種或2種以上降眼壓藥物，不論眼壓是否正常，均認為失敗。

圖1Kaplan-Meier生存分析。

2結果

2.1眼壓與用藥次數(shù)改變術前眼壓為35.3±5.8mmHg，隨訪末眼壓為17.0±4.3mmHg，差別有顯著統(tǒng)計學意義(t=24.846，P<0.01)；術前平均用藥種類為1.7±0.9種，隨訪末平均用藥種類為0.4±0.7種，差別有顯著統(tǒng)計學意義(t=11.145，P<0.01)。

2.2針刺分離次數(shù)比較患者83眼平均針刺分離次數(shù)為1.7±0.8次，>1～3mo平均針刺分離次數(shù)為1.4±0.7次，>3～6mo平均針刺分離次數(shù)為1.8±0.8次，>6mo平均針刺分離次數(shù)為1.8±0.8次，單因素方差分析示三組間差異有統(tǒng)計學意義(F=3.219，P=0.045)，三組間采用LSD-t檢驗進行兩兩比較顯示：>1～3mo與>3～6mo比較，差異有統(tǒng)計學意義(P=0.038)，>1～3mo與>6mo比較，差異有統(tǒng)計學意義(P=0.036)，>3～6mo與>6mo比較，差異無統(tǒng)計學意義(P=0.235)。

2.3濾過泡生存時間比較隨訪結束時，74眼為功能濾過泡，呈輕度隆起、彌散或多腔形態(tài)；9眼為非功能濾過泡，表現(xiàn)為泡壁肥厚、充血或無濾過泡形成。隨訪結束時濾過手術至針刺分離不同間隔時間生存時間分別為：>1～3mo平均生存時間為11.3mo(95%CI：10.4～12.2)、>3～6mo平均生存時間為11.2mo(95%CI：10.2～12.3)、>6mo平均生存時間為10.3mo(95%CI：8.90～11.7)，83眼平均生存時間為11.0mo(95%CI：10.3～11.6)，Log rank檢驗結果顯示三組間差異無統(tǒng)計學意義(χ2=2.406，P=0.30，圖1)。

2.4影響因素分析將青光眼類型、針刺分離前濾過泡類型、濾過手術MMC的使用和患者年齡為針刺分離效果的影響因素進行多因素Logistic回歸分析(表1)。結果顯示青光眼類型、小梁切除術抗代謝藥物的使用、患者年齡和針刺分離效果間無統(tǒng)計學差異(P=0.767、0.747、0.867)。而針刺分離前濾過泡類型與針刺分離效果間有統(tǒng)計學差異(P=0.027)，包裹型濾過泡針撥效果優(yōu)于扁平型濾過泡。

表1針刺分離效果與影響因素間的關系

針刺分離效果青光眼類型(眼)原發(fā)性其他濾過泡形態(tài)(眼)扁平型包囊型濾過手術MMC使用(眼)用MMC未用MMC年齡(x±s，歲)成功62122450542054．5±11．9失敗63726354．1±15．9　　　P0．7670．0270．7470．867回歸系數(shù)-0．2492．025-0．264-0．011標準誤0．8410．9140．8180．037Wals0．0884．9100．1040．708OR0．7797．5731．3020．98995%CI0．150～4．0491．263～45．3990．262～6．4690．920～1．063

2.5針刺分離術中和術后并發(fā)癥前房變淺是針刺分離成功的重要指征，但因過度通暢而出現(xiàn)輕度淺前房和低眼壓者5眼，9眼在針刺過程中出現(xiàn)結膜下輕度出血，二者均無需特殊處理，并于2wk內(nèi)自行恢復。術前角膜內(nèi)皮計數(shù)為2563.5±381.4個/mm2，最后1次針刺分離結束1mo時角膜內(nèi)皮計數(shù)為2538.1±336.2個/mm2，差異無統(tǒng)計學意義(t=1.228，P=0.223)。

3討論

濾過通道的纖維增殖、瘢痕化是青光眼濾過手術失敗的主要原因。小梁切除手術失敗可發(fā)生在術后的任何時期，術后早期1mo內(nèi)屬于創(chuàng)傷修復過程中的纖維增殖期和瘢痕形成初期[8]，可通過拆除可調(diào)節(jié)縫線、按摩眼球等方法進行處理，對于術后>1mo的功能不良濾過泡，需使用降眼壓藥物、再次濾過手術、安置引流閥或針刺分離等方法控制眼壓[3]。針刺分離可通過打開結膜-鞏膜間和鞏膜瓣-鞏膜床之間的粘連，在前房和結膜下重建房水外流通道，分離濾過泡基底及其周圍的增殖組織房水進入更廣泛的結膜下間隙。5-FU是鹵代嘧啶類似物，抑制脫氧胸苷酸合成酶，摻和到分裂增殖期細胞DNA和RNA中，從而導致細胞生長受抑制，減少術后成纖維細胞增殖，防止瘢痕形成。Ewing等[9]于1990年首次報道的針刺分離聯(lián)合5-FU結膜下注射是一種簡便治療小梁切除術后功能不良濾過泡的方法，近年來國內(nèi)外也對此進行了大量報道，但既往文獻對患者的選擇、聯(lián)合抗代謝藥物的應用、成功的判斷標準及術后隨訪的時間各不相同，結果也有所差異。

Shin等[6]應用針刺分離聯(lián)合5-FU結膜下注射治療功能不良濾過泡，對64例64眼隨訪4a，以不超過2種降眼壓藥物眼壓控制在靶眼壓以下為成功的標準，其1、2、4a的成功率分別為45%、33%、28%；Kapasi等[3]采用相同方法對37例37眼隨訪2a，以不用降眼壓藥物、進行單次針刺分離眼壓得到控制為完全成功的標準，以使用降眼壓藥物、進行重復針刺分離或行激光手術眼壓得到控制為相對成功的標準，其完全成功率為29.7%，相對成功率為35.1%。本研究中，76例患者(83眼)術前平均眼壓35.3mmHg，隨訪末平均眼壓17.0mmHg，針刺分離12mo后濾過泡成功率為89.2%，其中完全成功率為69.9%，雖然術后隨訪時間較短不能代表濾過泡的最終結局，但效果明顯好于以往的報道。這可能與以下因素相關：(1)術前行UBM檢查排除了濾過內(nèi)口堵塞的病例，因為內(nèi)口堵塞原因復雜，針刺分離時需進入內(nèi)眼操作難度較大；(2)Jinza等[10]研究表明對鞏膜瓣和鞏膜床過度治療，鞏膜傷口可能參與結膜下濾過泡的纖維化，術前行UBM檢查能夠明確濾過泡內(nèi)部結構、正確定位濾過泡纖維化的位置、指導針刺分離的范圍，避免了對鞏膜瓣和鞏膜床過度穿刺。

影響針刺分離效果的因素有很多，以往報道的結果也不盡相同。Tsai等[7]研究表明原發(fā)性青光眼的類型與針刺分離成功與否無關，但增加針刺分離的次數(shù)與針刺分離失敗相關，認為需要多次針刺分離的患者具有更大的濾過泡纖維化傾向，此外對濾過泡進行過多的針刺分離也刺激了成纖維細胞的增生。本研究發(fā)現(xiàn)，雖然濾過手術至針刺分離間隔的時間與針刺分離效果無關，但在濾過手術后3mo內(nèi)進行針刺分離的患者比>3mo的患者平均針刺分離的次數(shù)明顯減少，因為晚期的濾過泡一般囊壁較厚、出現(xiàn)較嚴重的纖維增殖和瘢痕化，所以早期對功能不良的濾過泡進行針刺分離，能夠較容易重建濾過泡形態(tài)、恢復濾過功能。我們對患者年齡、青光眼類型、濾過泡形態(tài)、濾過手術是否使用MMC進行了回歸分析，發(fā)現(xiàn)僅濾過泡的形態(tài)對針刺分離效果有影響，包囊型濾過泡針刺分離效果優(yōu)于扁平型濾過泡。早期包囊型濾過泡UBM呈現(xiàn)結膜層增厚、濾過泡內(nèi)部有多個大小不等的中小液腔，針刺分離操作相對容易、徹底，晚期的包囊型濾過泡一旦形成厚的囊壁，鞏膜及結膜組織分界不清，針刺難度會加大，但可以通過重復針刺分離和5-FU鞏固注射來克服；而扁平型濾過泡UBM顯示一般沒有結膜下腔隙，鞏膜瓣上腔隙亦不可見，在球結膜、Tenon囊下腔、淺層鞏膜界面間及鞏膜瓣和鞏膜床之間形成廣泛的粘連，粘連組織難以徹底分離，針刺分離效果欠佳。而患者年齡、青光眼類型、濾過手術是否使用MMC對針刺分離效果無影響，Shin等[6]對針刺分離相關危險因素進行分析，發(fā)現(xiàn)小梁切除術時未應用MMC為獨立的危險因素，認為MMC作用時間持久，能產(chǎn)生長時間、有效的抗纖維增殖作用，在針刺分離修復時仍起作用。本研究結果顯示，雖然MMC具有抑制纖維增殖作用，但對于術中應用MMC而濾過泡功能不良的患者，其濾過區(qū)仍然發(fā)生了較嚴重的纖維增殖、瘢痕化，與組中其他患者并無明顯差異，顯示MMC應用與否對針刺分離效果無影響。

針刺分離是一種較安全的手術方式，嚴重的并發(fā)癥并不常見。Rotchford等[11]報道針刺分離最常見的并發(fā)癥為結膜滲漏，術后1wk時滲漏率為9%，既往也有脈絡膜上腔出血、惡性青光眼、眼內(nèi)炎、前房出血等嚴重并發(fā)癥[12]報道，但發(fā)生率極低。本組患者中出現(xiàn)輕度淺前房、低眼壓為6%，結膜下輕度出血為11%，均于2wk內(nèi)自行恢復，在針刺過程中和術后隨訪12mo內(nèi)未發(fā)生上述嚴重并發(fā)癥。針刺分離進針時應避開濾過泡以濾過泡基底10mm進針為宜，以免進針處發(fā)生滲漏，對濾過泡進行分離時避免穿破頂壁結膜及結膜下較大血管。

綜上所述，針刺分離聯(lián)合5-FU結膜下注射能夠重建濾過泡形態(tài)、恢復濾過功能，是治療小梁切除術后功能不良濾過泡的一種安全、有效的方法，針刺分離前行UBM檢查能夠明確濾過泡內(nèi)部結構、指導針刺分離的范圍、減少并發(fā)癥的發(fā)生。由于本研究術后隨訪時間較短，未包括新生血管性青光眼、先天性或青少年性青光眼、玻璃體切除術后繼發(fā)性青光眼等難治性青光眼或頑固性青光眼，有待進一步收集病例，進行長時間的觀察。

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Clinical observation of needle revision and 5-fluorouracil subconjunctive injection for the dysfunctional filtering blebs

Yan-Hua Gao, Tao Liang, Shan-Yao Zhao, Yan-Ru Xiang, Dong-Fei Ran, Yong-Hong Wang

Tao Liang. Department of Ophthalmology, the Affiliated Hospital of Qingdao University, Qingdao 266003, Shandong Province, China. lt19722000@126.com

2016-03-25Accepted：2016-06-14

?AIM:To investigate the efficacy and safety of needle revision with 5-fluorouracil (5-FU) on the dysfunctional filtering blebs after trabeculectomy and to assess the factors that may impact the success.

glaucoma; trabeculectomy; needle revision; 5-fluorouracil

(266003)中國山東省青島市，青島大學附屬醫(yī)院眼科

高燕華，在讀碩士研究生，研究方向：青光眼。

梁濤，博士，副主任醫(yī)師，副教授，研究方向：青光眼、角膜病.lt19722000@126.com

2016-03-25

2016-06-14

Gao YH, Liang T, Zhao SY,etal. Clinical observation of needle revision and 5-fluorouracil subconjunctive injection for the dysfunctional filtering blebs.GuojiYankeZazhi(IntEyeSci) 2016;16(7):1306-1309

10.3980/j.issn.1672-5123.2016.7.25