黃　蓓，趙丹丹，趙廣華，汪　俊

?

·臨床論著·

角膜屈光手術(shù)中靜態(tài)和動態(tài)眼球旋轉(zhuǎn)的方向和程度變化分析

黃蓓，趙丹丹，趙廣華，汪俊

Nanjing South East Eye Hospital, Nanjing 210000,Jiangsu Province, China

?METHODS：Retrospective analysis. Totally 130 patients(260 eyes) with corneal refractive surgery in our hospital, according to the operation method were divided into femtosecond laser-assisted laserinsitukeratomileusis (FS-LASIK) group and T-photorefractive keratectomy (T-PRK) group, the differences of the parameters of the two groups were compared; the differences of SCC success rate, SCC, DCC, and the eyeball rotation direction were compared between the two groups; correlation analysis on SCC, DCC and the parameters of postoperative patients were performed.

?RESULTS：High order aberrations and spherical aberration in the T-PRK group after operation was higher than those of FS-LASIK group, and the difference was statistically significant (P<0.05); in T-PRK group SCC in the operation was successful in 98 eyes, the success rate was 81.7%; in FS-LASIK group SCC in the operation was successful in 82 eyes, the success rate is 58.6%, the difference of SCC success rate between the two groups was statistically significant (P<0.05); SCC in T-PRK group was 3.52°±2.17° and FS-LASIK group was 3.49°±2.26°, there was no significant difference (P>0.05); DCC in T-PRK group (2.86°±1.14°) was higher than that of FS-LASIK group (2.17°±1.09°), and the difference was statistically significant (P<0.05). There was no statistical difference in the direction of rotation of the eyeball in operation between the two groups (P>0.05). The SCC of subjects in operation was positively correlated with UCVA, BCVA, spherical equivalent refraction and high order aberrations (P<0.05); the DCC of subjects in operation was positively correlated with UCVA and high order aberrations (P<0.05).

?CONCLUSION：The success rate of SCC in T-PRK surgery is higher than that in LASIK, DCC in T-PRK surgery is higher than that in LASIK, and accurate measurement of SCC and DCC can be effective to compensate for it.

目的：角膜屈光手術(shù)中靜態(tài)眼球旋轉(zhuǎn)(static cyclotorsion component, SCC)和動態(tài)眼球旋轉(zhuǎn)(dynamic cyclotorsion component, DCC)的方向和程度變化分析。

方法：回顧性分析在本院行角膜屈光手術(shù)的患者130例260眼，根據(jù)手術(shù)方式分為飛秒準(zhǔn)分子激光原位角膜磨鑲(femtosecond laser-assisted laserinsitukeratomileusis, FS-LASIK)組和準(zhǔn)分子激光角膜切削術(shù)(T-photorefractive keratectomy，T-PRK)組，比較兩組患者術(shù)后各參數(shù)的差異；比較兩組患者術(shù)中的SCC成功率、SCC、DCC、眼球旋轉(zhuǎn)方向的差異；以及SCC、DCC與患者術(shù)后的各參數(shù)的相關(guān)性分析。

結(jié)果：T-PRK組術(shù)后的高階像差和球差高于FS-LASIK組，且差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；T-PRK組術(shù)中SCC成功98眼，成功率為81.7%，F(xiàn)S-LASIK組術(shù)后SCC成功82眼，成功率為58.6%，兩組患者術(shù)中的SCC成功率的差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；T-PRK組術(shù)中SCC為(3.52°±2.17°)，與FS-LASIK組(3.49°±2.26°)的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；T-PRK組術(shù)中DCC為(2.86°±1.14°)，高于FS-LASIK組(2.17°±1.09°)，且差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；兩組患者術(shù)中眼球旋轉(zhuǎn)方向的分布無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。研究對象術(shù)中SCC與裸眼視力、最佳矯正視力、等效球鏡屈光度、高階像差呈正相關(guān)(P<0.05)；研究對象術(shù)中DCC與裸眼視力、高階像差呈正相關(guān)(P<0.05)。

結(jié)論:T-PRK手術(shù)中SCC成功率高于LASIK手術(shù)，T-PRK手術(shù)中的DCC高于LASIK手術(shù)，準(zhǔn)確的測量靜態(tài)及動態(tài)眼球旋轉(zhuǎn)可有效的對其進(jìn)行補(bǔ)償。

角膜屈光手術(shù)；靜態(tài)眼球旋轉(zhuǎn)；動態(tài)眼球旋轉(zhuǎn)

引用：黃蓓，趙丹丹，趙廣華，等.角膜屈光手術(shù)中靜態(tài)和動態(tài)眼球旋轉(zhuǎn)的方向和程度變化分析.國際眼科雜志2016;16(7):1258-1260

0引言

角膜屈光手術(shù)中，激光切削的精確性是保證手術(shù)效果的重要條件。但在實(shí)際手術(shù)操作中，由于患者眼球不可避免地發(fā)生旋轉(zhuǎn)運(yùn)動，往往使激光切削位置偏離設(shè)定的切削中心，從而影響切削的精確性，降低術(shù)后視覺質(zhì)量[1]。已有研究表明，當(dāng)術(shù)中患者眼球旋轉(zhuǎn)大于2°而未進(jìn)行測量和補(bǔ)償即行激光切削時(shí)，會導(dǎo)致術(shù)后出現(xiàn)像差與散光[2]?；颊叩难劬πD(zhuǎn)有兩種，一種是靜態(tài)眼球旋轉(zhuǎn)(static cyclotorsion component，SCC),是患者由坐位變換臥位時(shí)引起的眼球旋轉(zhuǎn)；另一種是動態(tài)眼球旋轉(zhuǎn)(dynamic cyclotorsion component，DCC),是在手術(shù)切削操作中發(fā)生的眼球旋轉(zhuǎn)。采取有效措施對這兩種眼球旋轉(zhuǎn)進(jìn)行補(bǔ)償，對于提高角膜屈光手術(shù)治療效果具有重要意義。阿瑪仕準(zhǔn)分子激光儀配備有高端的六維眼球跟蹤系統(tǒng)，能夠全方位監(jiān)測SCC和DCC，調(diào)整激光發(fā)射位置，保證手術(shù)操作的精確性[3]。本研究分析了患者在應(yīng)用阿瑪仕進(jìn)行角膜屈光手術(shù)中的SCC和DCC情況，以期為提高屈光手術(shù)的精確性提供臨床參考資料，現(xiàn)報(bào)告如下。

1對象和方法

1.1對象回顧性分析在本院行角膜屈光手術(shù)的患者130例260眼，年齡20～45(平均25.69±8.34)歲，男75例150眼，女55例110眼。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)最佳矯正視力大于0.9且年齡在18歲以上的患者；(2)患者屈光度在2a內(nèi)較穩(wěn)定；(3)使用角膜接觸鏡者停用1wk以上的患者；(4)與患者簽訂知情同意書并愿意參與隨訪的患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)有角膜、視網(wǎng)膜病史，有眼部感染的患者；(2)有免疫系統(tǒng)疾病的患者；(3)有眼部手術(shù)史和外傷史的患者；(4)不接受隨訪的患者。研究對象中接受T-PRK手術(shù)60例120眼，平均等效球鏡屈光度為-5.62±0.86D，平均散光度-0.95±0.51D，術(shù)前裸眼視力為0.06±0.03，術(shù)前最佳矯正視力為0.71±0.25，角膜厚度為542.63±28.96mm；接受LASIK手術(shù)70例140眼，平均等效球鏡屈光度為-5.49±0.81D，平均散光度-0.91±0.48D，術(shù)前裸眼視力為0.05±0.01，術(shù)前最佳矯正視力為0.75±0.27，角膜厚度為540.58±30.47mm；接受不同手術(shù)的兩組患者的一般臨床資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2方法

1.2.1手術(shù)方法所有患者采用阿瑪仕750s準(zhǔn)分子激光儀進(jìn)行手術(shù)。T-PRK組：術(shù)眼常規(guī)無菌操作，滴用鹽酸奧布卡因麻醉劑，開瞼器開瞼，使用頻率為750Hz的阿瑪仕準(zhǔn)分子激光儀ORK-CAM軟件中的T-PRK切削模式，一步完成角膜上皮及角膜基質(zhì)的切削，角膜上皮的切削直徑與屈光切削直徑相同。按照該設(shè)備Nomogram的要求，低于-3.00D的患者光學(xué)區(qū)設(shè)置為6.8～7.0mm，高于-3.00D者設(shè)置為6.3～6.5mm。切削完畢后使用平衡液沖洗，配戴繃帶式角膜接觸鏡。術(shù)后上皮愈合前給予妥布霉素地塞米松、5g/L左氧氟沙星及普拉洛芬滴眼液點(diǎn)眼。上皮愈合后摘除角膜接觸鏡，加用1g/L氟米龍滴眼液4次/d，逐月遞減至停藥。飛秒激光LASIK組：術(shù)前準(zhǔn)備同T-PRK。使用Intralase FS60飛秒激光機(jī)制瓣后，應(yīng)用掀瓣器掀開角膜瓣，使用阿瑪仕750s準(zhǔn)分子激光儀進(jìn)行角膜基質(zhì)切削。手術(shù)過程中，注意保持切削區(qū)干燥。切削操作完成后，復(fù)位角膜瓣，采用平衡鹽溶液對遺留于層間的碎屑或分泌物進(jìn)行徹底沖洗，然后應(yīng)用吸水海綿將角膜瓣抹平，重合對位。術(shù)后戴塑料有孔眼罩，應(yīng)用5g/L左氧氟沙星、1g/L氟米龍滴眼液預(yù)防感染，常規(guī)隨診觀察。

1.2.2觀察指標(biāo)和檢查方法比較兩組患者術(shù)后的裸眼視力、最佳矯正視力、等效球鏡屈光度、高階像差、彗差、球差的差異；比較兩組患者術(shù)中的SCC成功率、SCC、 DCC、眼球旋轉(zhuǎn)方向的差異；SCC、DCC與患者術(shù)后3mo時(shí)的裸眼視力、最佳矯正視力、等效球鏡屈光度、高階像差、彗差、球差的相關(guān)性分析；應(yīng)用國際標(biāo)準(zhǔn)的對數(shù)遠(yuǎn)視力表,按照5m距離的要求,檢查患者的裸眼視力與最佳矯正視力；應(yīng)用拓普康驗(yàn)光儀等效球鏡屈光度檢查；應(yīng)用optikon角膜像差儀測量患者高階像差、彗差、球差等指標(biāo)。所有檢查均由同一位具有高級職稱的操作師完成。

統(tǒng)計(jì)學(xué)分析：采用SPSS 16.0軟件用于統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)。兩組間SCC成功率的差異比較用卡方檢驗(yàn)，兩組間眼球旋轉(zhuǎn)方向采用Fisher確切概率法，兩組間正態(tài)指標(biāo)的差異用t檢驗(yàn)；SCC、 DCC與各參數(shù)的相關(guān)性分析用Pearson直線相關(guān)；P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1兩組患者手術(shù)后各參數(shù)比較T-PRK組術(shù)后的高階像差0.28±0.12μm高于LASIK組0.25±0.09μm，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；T-PRK組術(shù)后的球差0.48±0.15μm高于LASIK組0.42±0.12μm，且差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；兩組患者術(shù)后的裸眼視力、最佳矯正視力、等效球鏡屈光度、彗差的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

2.2兩組患者術(shù)中SCC成功率和眼球旋轉(zhuǎn)幅度及方向比較T-PRK組術(shù)中SCC成功98眼，成功率為81.7%，LASIK組術(shù)中SCC成功82眼，成功率為58.6%，兩組患者術(shù)中的SCC成功率的差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=16.179，P<0.001)；T-PRK組術(shù)中SCC為(3.52°±2.17°)，與LASIK組(3.49°±2.26°)的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=0.109，P=0.465)；T-PRK組術(shù)中DCC為(2.86°±1.14°)，高于LASIK組(2.17°±1.09°)，且差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=4.964，P<0.001)；T-PRK組術(shù)中眼球旋轉(zhuǎn)方向?yàn)槟鏁r(shí)針37眼(30.8%)，順時(shí)針79眼(65.8%)，未旋轉(zhuǎn)4眼(3.3%)；LASIK組術(shù)中眼球旋轉(zhuǎn)方向?yàn)槟鏁r(shí)針58眼(41.4%)，順時(shí)針79眼(56.4%)，未旋轉(zhuǎn)3眼(2.1%)，兩組患者術(shù)后眼球旋轉(zhuǎn)方向的分布無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P=0.189)。

2.3研究對象術(shù)中SCC和DCC與各指標(biāo)的相關(guān)性分析研究對象術(shù)中SCC與裸眼視力呈正相關(guān)(r=0.295，P=0.031)，與最佳矯正視力呈正相關(guān)(r=0.334，P=0.028)，與等效球鏡屈光度呈正相關(guān)(r=0.281，P=0.034)，與高階像差呈正相關(guān)(r=0.247，P=0.026)，與彗差和球差無相關(guān)關(guān)系(P>0.05)；研究對象術(shù)中DCC與裸眼視力呈正相關(guān)(r=0.308，P=0.029)，與高階像差呈正相關(guān)(r=0.256，P=0.022)，與最佳矯正視力、等效球鏡屈光度、彗差、球差無相關(guān)關(guān)系(P>0.05)。

3討論

角膜屈光手術(shù)中，患者的眼球旋轉(zhuǎn)運(yùn)動會導(dǎo)致激光切削位置偏離設(shè)定的切削中心，從而降低手術(shù)切削的精確度，對患者術(shù)后視覺質(zhì)量產(chǎn)生不利各種影響。已有研究表明，68%眼球在術(shù)中出現(xiàn)SCC和DCC的度數(shù)大于2°，而未進(jìn)行補(bǔ)償?shù)拇笥?°的眼球旋轉(zhuǎn)可導(dǎo)致明顯的術(shù)后像差[4]。SCC和DCC也是影響散光軸向的重要因素，可降低散光的矯正效果。尤其是波前像差引導(dǎo)的激光切削手術(shù)，對SCC和DCC的控制要求更高，因?yàn)樾g(shù)中SCC和DCC的度數(shù)越大，對術(shù)后高階像差的影響越大，更加降低患者的視覺質(zhì)量[5]。本研究結(jié)果顯示，患者術(shù)中SCC與裸眼視力、最佳矯正視力、等效球鏡屈光度、高階相差呈正相關(guān)；患者術(shù)中DCC與裸眼視力、高階相差呈正相關(guān)，證實(shí)患者術(shù)中SCC與DCC可顯著影響術(shù)后視覺質(zhì)量，因此，在術(shù)中對SCC和DSS進(jìn)行精確測量和補(bǔ)償，是提高角膜屈光手術(shù)療效的重要措施。

表1兩組患者手術(shù)后各參數(shù)比較

參數(shù)T-PRK組(120眼)LASIK組(140眼)t/χ2P裸眼視力(眼，%)0．9080．341　≥5．0103(85．8)114(81．4)　<5．017(14．2)26(18．6)最佳矯正視力(眼，%)0．1380．710　≥5．084(70．0)95(67．86)　<5．036(30．0)45(32．14)等效球鏡屈光度(x±s，D)0．39±0．320．36±0．280．7980．207高階像差(x±s，μm)0．28±0．120．25±0．092．2490．018彗差(x±s，μm)0．05±0．210．08±0．251．0520．137球差(x±s，μm)0．48±0．150．42±0．123．5210．001

本研究結(jié)果顯示，所有患者SCC成功率平均為69.2%，這表明對于大部分患者，應(yīng)用阿瑪仕準(zhǔn)分子激光儀能夠有效進(jìn)行SCC補(bǔ)償。但與國外同類研究相比，本研究中SCC成功率略低[6]。其原因可能為：在術(shù)前波前像差測量獲得的圖像中，我們優(yōu)先選擇質(zhì)量最好的圖像供術(shù)中使用，一部分患者由于使用的圖像波前像差質(zhì)量較好，進(jìn)行SCC測量和補(bǔ)償不成功。對波前像差進(jìn)行優(yōu)先考慮的做法，不可避免地降低了SCC成功率[7]；還有一部分患者手術(shù)時(shí)因手術(shù)光源的照射，出現(xiàn)瞳孔顯著縮小的現(xiàn)象，為避免角膜暴露時(shí)間過長，我們在連續(xù)3次SCC失敗后即放棄SCC，而轉(zhuǎn)入后續(xù)的手術(shù)操作。研究中還發(fā)現(xiàn)，T-PRK組的SCC成功率明顯高于LASIK組，其原因可能為：LASIK手術(shù)中所制作的角膜瓣下出現(xiàn)的微小氣泡妨礙了激光照相機(jī)識別虹膜的準(zhǔn)確性，從而導(dǎo)致SCC定位失?。欢鳷-PRK手術(shù)過程中，角膜始終處于透明的狀態(tài)，其虹膜紋理能夠準(zhǔn)確地被激光照相機(jī)完全識別[8]。本研究中兩種術(shù)式測量的SCC平均分別為3.52μm和3.49μm，與已有研究基本一致[9]。

角膜屈光術(shù)中患者眼球旋轉(zhuǎn)包括SCC和DCC兩種類型。僅對SCC進(jìn)行測量和補(bǔ)償還不夠，必須同時(shí)對DCC進(jìn)行精確測量和實(shí)時(shí)矯正，才能提高手術(shù)效果[10]。阿瑪仕準(zhǔn)分子激光儀突破了虹膜定位技術(shù)僅能進(jìn)行SCC測量的缺陷，實(shí)現(xiàn)了術(shù)中DCC的全程動態(tài)跟蹤測量，并對每個(gè)準(zhǔn)分子激光脈沖進(jìn)行DCC補(bǔ)償，從而大大提高手術(shù)的精確性。本研究結(jié)果顯示，所有患者術(shù)中DCC均獲得成功。本研究兩種術(shù)式測得的DCC平均度數(shù)分別為2.86°與2.17°，略高于Arba-Mosquera等[11]報(bào)道的1.36°,可能與不同人種眼睛結(jié)構(gòu)的差異或者設(shè)備的差異有關(guān)。另外，研究中發(fā)現(xiàn)，T-PRK組DCC度數(shù)高于LASIK組，我們考慮其原因可能是，T-PRK的手術(shù)程序包括兩部分：(1)切削角膜上皮；(2)切削屈光度。因此手術(shù)時(shí)間明顯比LASIK手術(shù)長[12]，導(dǎo)致術(shù)中眼球旋轉(zhuǎn)運(yùn)動也較多，這提示我們，通過更新設(shè)備，選用切割頻率高的儀器有利于縮短手術(shù)時(shí)間，減少術(shù)中DCC的幅度。

綜上所述，角膜屈光手術(shù)患者術(shù)中存在SCC與DCC現(xiàn)象，阿瑪仕準(zhǔn)分子激光儀能夠?qū)πg(shù)中SCC和DCC進(jìn)行準(zhǔn)確測量和補(bǔ)償，T-PRK手術(shù)中SCC成功率高于LASIK手術(shù)，T-PRK手術(shù)中的DCC高于LASIK手術(shù)，兩組手術(shù)方式的眼球旋轉(zhuǎn)方向的分布無差異。隨著設(shè)備的更新，對術(shù)中SCC和DCC的測量會更加準(zhǔn)確，從而不斷提高角膜屈光手術(shù)的治療效果。

1蔡慧敏.應(yīng)用虹膜識別技術(shù)測量準(zhǔn)分子激光角膜原位磨鑲術(shù)中瞳孔中心移位和眼球旋轉(zhuǎn).鄭州大學(xué)2013

2閏慧,趙培泉,朱煌,等. 應(yīng)用準(zhǔn)分子激光儀測量角膜屈光手術(shù)中靜態(tài)和動態(tài)眼球旋轉(zhuǎn).中華眼視光學(xué)與視覺科學(xué)雜志2014；16(3):155-158

3 Tomita M，Watabe M，Yukawa S，etal．Supplementary effect of static cyclotomion compensation with dynamic cyclotorsion compensation on the refractive and visual outcomes of laser in situ keratomileusis for myopic astigmatism.JCataractRefractSurg2013；39(5):752-758

4 Zhang ZH, Jin HY, Suo Y,etal. Femtosecond laser versus mechanical microkeratome laserinsitukeratomileusis for myopia: metaanalysis of randomized controlled trials.JCataractRefractSurg2011;37(12):2151-2159

5 Alio JL, Pachkoria K, Aswad A,etal.Laser-assistedinsitukeratomileusis in high mixed astigmatism with optimized, fast-repetition and cyclotorsion control excimer laser.AmJOphthalmol2013；155(5):829-836

6 Arba-Mosquera S，Arbelaez MC．Three-month clinical outcomes with static and dynamic cyclotorsion correction using the SCHWIND AMARIS.Cornea2011；30(9)：951-957

7 Narvaez J, Brucks M, Zimmerman G，etal.Intraoperative cyclorotation and pupil centroid shift during LASIK and PRK.JRefractSurg2012；28(5):353-357

8王冬梅,陳光勝.不同方式去除角膜上皮的準(zhǔn)分子激光屈光性角膜切削術(shù)的前瞻性對照研究.臨床眼科雜志2015；23(3);196-199

9 Aslanides IM，Toliou G，Padroni S，etal.The effect of static cyclotorsion compensation on refractive and visual outcomes using the Schwind Amarls laser platform for the correction of high astigmatism.ContLensAnteriorEye2011；34(3)：114-120

10 Gauthier L.Astigmatism correction with Excimer laser.JFrOphtalmol2012；35(3):206-211

11 Arba-Mosquera S，Arbelaez MC．Use of a six-dimensional eye-tracker in corneal laser refractive surgery with the SCHWIND AMARIS TotalTech laser.JRefractSurg2011；27(8)：582-590

12衛(wèi)承華,戴巧云,晉毓信,等.激光法和器械法去上皮屈光性角膜切削術(shù)對比療效觀察.中國實(shí)用眼科雜志2015；33(7):720-724

Analysis of the direction and degree of static cyclotorsion component and dynamic cyclotorsion component in corneal refractive surgery

Bei Huang, Dan-Dan Zhao, Guang-Hua Zhao, Jun Wang

Bei Huang. Nanjing South East Eye Hospital, Nanjing 210000,Jiangsu Province, China. huangbei2000@126.com

2016-03-22Accepted：2016-06-12

?AIM: To analyze the direction and degree of static cyclotorsion component (SCC) and dynamic cyclotorsion component (DCC) in corneal refractive surgery.

corneal refractive surgery; static cyclotorsion component; dynamic cyclotorsion component

(210000)中國江蘇省南京市，南京東南眼科醫(yī)院

黃蓓，女，碩士，主治醫(yī)師，研究方向:屈光方面、準(zhǔn)分子、ICL。

黃蓓.huangbei2000@126.com

2016-03-22

2016-06-12

Huang B, Zhao DD, Zhao GH,etal. Analysis of the direction and degree of static cyclotorsion component and dynamic cyclotorsion component in corneal refractive surgery.GuojiYankeZazhi(IntEyeSci) 2016;16(7):1258-1260

10.3980/j.issn.1672-5123.2016.7.13