孫　存，接　英，張建強

?

·臨床論著·

智能超聲應用于硬核白內(nèi)障手術(shù)的臨床研究

孫存1，接英2，張建強1

1Department of Ophthalmology, Muslim People’s Hospital in Beijing, Beijing 100054, China;2Beijing Ophthalmology and Visual Science Key Laboratory, Beijing Tongren Eye Center, Beijing Tongren Hospital, Capital Medical University, Beijing 100730, China

?METHODS: Ninety two eyes with Ⅳ-Ⅴgrades cataracts were enrolled in this randomized prospective study. Operated eyes were divided into two groups-those operated without IP software (non-IP group,n=43) and those operated using IP software (IP group,n=49). The two groups were compared in terms of ultrasound time (UST) and cumulative dissipated energy (CDE). Post-operative outcome measures included the corneal edema and best-corrected visual acuity (BCVA) at 1,7d and 3mo postoperatively, corneal endothelial cell density and percentage of hexagonal cell at 7d and 3mo postoperatively.

?RESULTS: UST was measured as 52.51±9.64s in non-IP Group and 48.79±7.13s in IP Group (P=0.030). CDE was 15.78±3.73% in non-IP Group and 14.29±2.77% in IP Group (P=0.026). At the first postoperative day, the rate of BCVA>0.1 in non-IP Group was 56%, and the rate in IP Group was 79% (P=0.066). Corneal edema in non-IP Group was 2.98±0.77 scores, and in IP Group it was 2.61±0.64 scores (P=0.021). At the postoperative 7 and 30d, the BCVA and corneal edema were no differences between two groups. At the postoperative 7d, corneal endothelial cell density in non-IP Group were 2497.95±211.48/mm2, less than 2586.26±154.71/mm2in IP Group (P=0.029)；percentage of hexagonal cell in IP group was 48.33±8.69%，higher than 44.19±9.48% of non-IP group(P=0.030).

?CONCLUSION: In hard nucleus cataract extraction, the IP software can combine the advantages of the two kinds of ultrasonic modes, which is more effective with lower ultrasound energy and less injury for the corneal endothclium, and is helpful for the recovery of vision at early stage after surgeries.

目的：觀察Infiniti超聲乳化系統(tǒng)中智能超聲(intelligent phacoemulsification，IP)應用于硬核白內(nèi)障手術(shù)的有效性和安全性。

方法：前瞻性隨機研究，選擇年齡相關(guān)性白內(nèi)障Ⅳ～Ⅴ級核患者92例92眼，隨機分為兩組，非IP組43例43眼，IP組49例49眼，分別在IP-OFF和IP-ON的模式下進行超聲乳化白內(nèi)障手術(shù)。術(shù)中記錄兩組超聲乳化時間(ultrasound time，UST)和累積釋放能量(cumulative dissipated energy，CDE)。術(shù)后第1、7d，3mo檢查最佳矯正視力(best corrected visual acuity，BCVA)，觀察角膜水腫情況。術(shù)后第7d，3mo檢查術(shù)眼的角膜中央內(nèi)皮細胞密度和六角形細胞比例。

結(jié)果：IP組的UST為48.79±7.13s，非IP組為52.51±9.64s，兩組比較差異有統(tǒng)計學意義(P=0.030)，CDE在IP組為(14.29±2.77)%，低于非IP組的(15.78±3.73)%，兩組比較差異有統(tǒng)計學意義(P=0.026)。術(shù)后第1d，IP組角膜水腫評分平均為2.61±0.64分，低于非IP組2.98±0.77分，兩組比較差異有統(tǒng)計學意義(P=0.021)；IP組79%術(shù)眼BCVA>0.1，高于非IP組56%術(shù)眼BCVA>0.1，兩組比較差異無統(tǒng)計學意義(P=0.066),但有一定的臨床意義。術(shù)后7d患者角膜水腫減輕，視力迅速提高，差異無統(tǒng)計學意義。術(shù)后7d角膜中央內(nèi)皮細胞密度IP組為2586.26±154.71個/mm2，高于非IP組的2497.95±211.48個/mm2，且差異有統(tǒng)計學意義(P=0.029)；六角形細胞比例IP組為(48.33±8.69)%，高于非IP組的(44.19±9.48)%，兩組比較差異有統(tǒng)計學意義(P=0.030)。

結(jié)論：在硬核白內(nèi)障手術(shù)中，IP設置有機結(jié)合兩種超聲模式的優(yōu)勢，安全高效地減少對角膜內(nèi)皮的損傷，有助于患者術(shù)后早期恢復視力。

硬核白內(nèi)障;智能超聲;扭動超聲

引用：孫存，接英，張建強.智能超聲應用于硬核白內(nèi)障手術(shù)的臨床研究.國際眼科雜志2016;16(7):1245-1248

0引言

超聲乳化聯(lián)合人工晶狀體植入術(shù)是目前治療白內(nèi)障的首選手術(shù)方式，然而術(shù)中超聲能量和熱量會對眼組織尤其是角膜產(chǎn)生一定的損傷[1]。與軟核白內(nèi)障相比，硬核白內(nèi)障術(shù)中需要更大的超聲能量和更長的手術(shù)時間，從而可能出現(xiàn)更加嚴重的手術(shù)損傷，尤其是角膜水腫[2]。多項研究已經(jīng)證實[3-4]，扭動超聲模式比傳統(tǒng)超聲能量更小，超聲乳化時間更短，且核塊的跟隨性更好，因而手術(shù)更加安全高效，目前在臨床已經(jīng)廣泛使用。但是當晶狀體核較硬時，扭動模式下的超乳針頭容易發(fā)生堵塞，影響手術(shù)操作及前房穩(wěn)定，有一定的局限性。硬核白內(nèi)障中采用混合扭動模式，比單純扭動超聲更為高效[5]。智能超聲(intelligent phacoemulsification，IP)的模式設置為，一旦負壓升高，爆破模式的傳統(tǒng)超聲開始啟動，待堵塞的核塊被徹底乳化吸除后，傳統(tǒng)超聲也自動停止，轉(zhuǎn)為預設的扭動超聲模式。本研究使用Infiniti超聲乳化儀OZil 扭動超聲中的IP模式，與非IP模式相比較，探討IP在硬核白內(nèi)障手術(shù)中的應用優(yōu)勢。

1對象和方法

1.1對象病例來自2014-05/2015-06在我院眼科進行白內(nèi)障超聲乳化聯(lián)合人工晶狀體植入術(shù)的患者110例110眼，按就診順序登記，并按照隨機表法分為兩組，非IP組54例54眼，IP組56例56眼；術(shù)后散瞳眼底檢查，剔除黃斑病變共18例，最終入選92例92眼，非IP組43例43眼，IP組49例49眼。本研究術(shù)前、術(shù)后檢查醫(yī)師及患者均不了解手術(shù)分組情況。入選標準：年齡51～85歲，診斷為年齡相關(guān)性白內(nèi)障，角膜內(nèi)皮計數(shù)>2000個/mm2；根據(jù)Emery-little晶狀體核硬度分級標準，選擇Ⅳ～Ⅴ級核的患者。排除標準：合并其他眼病如角膜病、青光眼、葡萄膜炎、高度近視等病史，排除外傷及眼科手術(shù)病史，排除其他可能影響術(shù)后視力的疾病如糖尿病、黃斑病變病史等。兩組術(shù)中均采用OZil扭動超聲。兩組患者基本資料見表1。

1.2方法

1.2.1手術(shù)方法使用FMS(Fluidic Management System)，MicroTip 0.9mm ABS 45度超乳針頭，負壓均設定為380mmHg，流量設定為38mL/min，灌注瓶高設定為78cm。選用連續(xù)的扭動模式 (Lineal torsional)，扭動幅度上限設定為100%。IP設置閾值為最大負壓的90%，爆破超聲10ms，傳統(tǒng)/扭動超聲比例1.0。非IP組保持術(shù)中IP模式處于OFF狀態(tài)；IP組保持術(shù)中IP模式處于ON狀態(tài)。所有患者手術(shù)均由同一位熟練掌握超聲乳化技術(shù)的醫(yī)生完成。丙美卡因表面麻醉，12∶00位鞏膜隧道切口，2.2mm刀穿刺進前房，15°刀在2∶00位做輔助切口。前房注入黏彈劑，連續(xù)環(huán)形撕囊，水分離后攔截劈核，分別使用扭動超聲IP-OFF和IP-ON模式乳化吸出晶狀體核，吸除殘余皮質(zhì)，后囊拋光，植入折疊人工晶狀體于囊袋中。清除黏彈劑，灌注液形成前房。術(shù)后給予妥布毒素地塞米松眼液每日6次點眼，持續(xù)21d；口服阿莫西林900mg，每日2次，共3d。

1.2.2觀察指標

1.2.2.1超聲乳化時間和累積釋放能量記錄手術(shù)中使用的超聲乳化時間(UST)和累積釋放的超聲能量(CDE)。UST代表腳踏板停留在3檔的時間，CDE代表了腳踏板在3檔時消耗的總超聲能量，二者為評估白內(nèi)障超聲乳化效率的主要參數(shù)指標，設備可自動計算并顯示在超聲乳化儀顯示屏上。

1.2.2.2最佳矯正視力記錄所有患者術(shù)后第1、7d，3mo的最佳矯正視力(BCVA)。

1.2.2.3角膜水腫程度評價術(shù)后第1、7d的角膜水腫程度。根據(jù)角膜水腫程度和對虹膜紋理的觀察清晰度，角膜水腫按0～4級分級評分[6]。

1.2.2.4角膜中央內(nèi)皮細胞密度及六角形細胞比例非接觸式角膜內(nèi)皮顯微鏡SP-2000P記錄術(shù)前，術(shù)后7d，3mo的角膜中央內(nèi)皮細胞密度及六角形細胞百分比。檢查由同一人員完成，每次檢查3次取平均值得相應的數(shù)值。

統(tǒng)計學分析：運用統(tǒng)計軟件SPSS 11.0。采用獨立樣本t檢驗比較計量資料，年齡、超聲乳化時間、超聲能量、角膜水腫評分、中央角膜內(nèi)皮細胞密度及六角形細胞百分比的差異。用卡方檢驗比較性別、核硬度的差異。用秩和檢驗比較術(shù)前及術(shù)后最佳矯正視力的差異。雙側(cè)Q值設定為0.05。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2結(jié)果

2.1 BCVA兩組患者術(shù)后視力均明顯提高。術(shù)后第1d IP組患者的視力>0.1的比例更高，雖然沒有統(tǒng)計學意義但有一定的臨床意義。而術(shù)后7d，3mo的視力，兩組雖有差異，但并無統(tǒng)計學意義,見表2。

2.2 UST和CDEIP組UST和CDE均低于非IP組，且差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05),見表3。

2.3角膜水腫評分兩組患者術(shù)后第1d的角膜水腫評分不同，IP組角膜水腫評分低于非IP組，且有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。但術(shù)后第7d，兩組的角膜水腫都有所消退，IP組角膜評分雖然比非IP組更低，但差異無統(tǒng)計學意義，見表4。

2.4角膜中央內(nèi)皮細胞密度的變化角膜中央內(nèi)皮細胞密度的變化見表5，術(shù)前兩組角膜中央內(nèi)皮細胞密度的差異無統(tǒng)計學意義，術(shù)后7d兩組角膜中央內(nèi)皮細胞密度均有下降，但非IP組術(shù)后7d平均內(nèi)皮細胞數(shù)量明顯低于IP組，且二者差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。術(shù)后3mo兩組的內(nèi)皮細胞密度仍有輕度下降，且二者差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。

2.5角膜中央內(nèi)皮六角形細胞比例的變化術(shù)后兩組角膜內(nèi)皮六角形細胞比例明顯下降，且非IP組比例較IP組更低，二者有統(tǒng)計學差異(P<0.05)。術(shù)后3mo，六角形細胞比例有所上升，但仍未達到術(shù)前水平，二者有統(tǒng)計學差異(P<0.05)。

2.6并發(fā)癥兩組患者術(shù)中術(shù)后均未發(fā)生重大并發(fā)癥。

3討論

扭動超聲因其快速高效，且安全性比傳統(tǒng)超聲更高，目前臨床中已經(jīng)有廣泛應用[5,7]，但在臨床研究過程中發(fā)現(xiàn)，單純運用扭動模式進行超聲乳化，尤其在處理硬核時，會產(chǎn)生霧化現(xiàn)象，可能會損傷角膜內(nèi)皮[8]。針頭易堵塞，導致負壓升高，流量瞬間急劇下降，局部溫度升高，不僅延長手術(shù)時間，還有可能導致更多的角膜損傷[9]。

表1兩組患者基本資料

組別眼數(shù)性別(眼)男女平均年齡(x±s，歲)術(shù)前視力(眼)≤0．10．1～0．3核硬度(眼)Ⅳ級Ⅴ級非IP組43162770．60±7．882221367IP組49202971．08±7．862722418　　　　　　　　　　　　F/χ20．1250．0950．1430．575P0．7240．7920．7060．448

表2　兩組患者術(shù)后不同時間BCVA的比較　眼(%)

組別眼數(shù)UST(s)CDE(%)非IP組4352．51±9．6415．78±3．73IP組4948．79±7．1314．29±2．77　　　　　　　　　F4．844．91P0．0300．026

表4　兩組患者術(shù)后不同時間角膜水腫評分的比較±s，分)

表5　兩組患者術(shù)前及術(shù)后不同時間角膜中央內(nèi)皮細胞密度的比較±s，個/mm2)

表6　術(shù)前和術(shù)后中央角膜內(nèi)皮六角形細胞比例的比較±s，%)

控制阻塞的次數(shù)和持續(xù)時間，可以增加手術(shù)的效率，降低傷口灼傷的風險。IP是傳統(tǒng)超聲與扭動超聲的有機結(jié)合，主要目的是避免超乳針頭完全堵塞，以及減少超乳能量的消耗。手術(shù)過程中，當負壓升高到閾值，意味著針頭即將堵塞，爆破模式的傳統(tǒng)超聲自動開啟，手柄的往復運動聯(lián)合左右擺動，待核塊完全吸除，負壓下降到閾值以下，自動轉(zhuǎn)換為扭動超聲。Cionni等[9]通過錄像回放分析發(fā)現(xiàn)，IP比扭動超聲在術(shù)中針頭堵塞時間明顯減少，減少了切口燒灼的幾率；且晶狀體核越硬，阻塞時間減少的差距越大。通過對ECCE摘出的晶狀體核，進行體外模擬超聲乳化研究發(fā)現(xiàn)，在相同的參數(shù)下，OZil-IP能提高超聲乳化效率，減少晶狀體的振顫，且在負壓為550mmHg，能量為50%時，作用效果更佳[10]。

本研究中IP組的UST 48.79±7.13s低于非IP組14.29±2.77s，超聲時間更短，CDE (14.29±2.77)%也比非IP組(15.78±3.73)%更低，且二者的差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，IP模式在硬核白內(nèi)障手術(shù)中，縮短手術(shù)時間，降低超聲能量，手術(shù)更加安全高效，與既往文獻報道中一致[11-12]。

手術(shù)中角膜中央內(nèi)皮細胞密度的損失與超聲能量和時間呈正相關(guān)[13-14]，內(nèi)皮細胞的泵功能損傷后出現(xiàn)角膜基質(zhì)及上皮的水腫，隨后丟失的角膜內(nèi)皮細胞周圍的細胞通過自身擴大、擴展和移行來恢復損傷區(qū)域，留下的空隙引起典型的六角形細胞減少。本研究顯示，術(shù)后第1d，IP組角膜水腫評分(2.61±0.64分)低于非IP組(2.98±0.77分)，且差異有統(tǒng)計學意義，與術(shù)后第1d IP組患者較好的BCVA相一致。雖然術(shù)后第1d兩組的視力差別無統(tǒng)計學意義，但IP組最佳矯正視力>0.1的患者比例更高，術(shù)后第1d的良好的視力恢復能有效提高患者的滿意度和信任度，具有一定的臨床意義。矯正視力的差異和角膜水腫反應之間的差異一致，說明IP組患者的角膜恢復快于非IP組，患者可在短時間內(nèi)獲得良好的視覺效果。

術(shù)后1wk，盡管兩組的角膜內(nèi)皮細胞密度和六角形細胞比例均低于術(shù)前，但兩組患者的角膜水腫明顯減輕，視力均明顯提高，且兩組之間的統(tǒng)計學差異無明顯的臨床意義。術(shù)后3mo所有患者的角膜內(nèi)皮細胞密度趨于穩(wěn)定，而六角形細胞比例有所上升，內(nèi)皮細胞的重新分布仍未達到穩(wěn)定狀態(tài)，雖然兩組之間的差異有統(tǒng)計學意義，但對患者術(shù)后視力的提高并無明顯影響。

研究發(fā)現(xiàn)與混合扭動超聲相比，IP超聲設置的UST明顯下降，同時并未增加CDE，前房反應更小[15]。同時灌注液用量減少，提示核塊的跟隨性更好，BSS對角膜沖刷減少，安全性更高。在IP設置模式下，兩種超聲模式有機結(jié)合，在硬核白內(nèi)障手術(shù)中避免核塊阻塞，有效減少超聲乳化時間，降低能量，減少對角膜的損傷，有利于患者盡快恢復視力。手術(shù)中，IP一旦開啟，超乳針頭內(nèi)的超聲乳化聲音與正常不同，術(shù)者以明顯感知開啟與停止。且IP模式在術(shù)前設定，術(shù)中無需再次調(diào)整機器設置，自動檢測功能減少了術(shù)者的操作，無需特殊學習。有報道認為，超聲乳化的初學者采用IP模式雕刻晶狀體時，可以使用更高的負壓，同時保持有效的流量，避免過多熱量角膜的損傷，保持前房穩(wěn)定，是一種安全有效的選擇[11]。

但IP設置是否適用于所有白內(nèi)障手術(shù)，目前還存有爭議。軟核白內(nèi)障手術(shù)中，針頭堵塞發(fā)生幾率較小，且通過扭動超聲可以很快解除堵塞，IP設置增加了不必要的傳統(tǒng)超聲的應用，有加重黃斑囊樣水腫的趨勢[12,16]，值得臨床醫(yī)生提高警惕，因此，IP超聲的應用范圍需要進一步研究證實。

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Clinical study of intelligent phacoemulsification for hard nucleus cataract extraction

Cun Sun1， Ying Jie2， Jian-Qiang Zhang1

Ying Jie. Beijing Ophthalmology and Visual Science Key Laboratory, Beijing Tongren Eye Center, Beijing Tongren Hospital, Capital Medical University, Beijing 100730, China. jie_yingcn@aliyun.com

2016-01-28Accepted：2016-06-13

?AIM: To compare the efficiency and safety of torsional phacoemulsification with or without intelligent phacoemulsification (IP) software in hard nucleus cataract extraction.

hard nucleus cataract; intelligent phacoemulsification; torsional phacoemulsification

1(100054)中國北京市回民醫(yī)院眼科；2(100730)中國北京市，首都醫(yī)科大學附屬北京同仁醫(yī)院 北京同仁眼科中心 北京市眼科學與視覺科學重點實驗室

孫存，畢業(yè)于首都醫(yī)科大學，碩士研究生，主治醫(yī)師，北京市回民醫(yī)院院長辦公室主任，研究方向：眼前節(jié)疾病。

接英，畢業(yè)于首都醫(yī)科大學，醫(yī)學博士，副主任醫(yī)師，碩士研究生導師，研究方向：眼前節(jié)疾病.jie_yingcn@aliyun.com

2016-01-28

2016-06-13

Sun C, Jie Y, Zhang JQ.Clinical study of intelligent phacoemulsification for hard nucleus cataract extraction.GuojiYankeZazhi(IntEyeSci) 2016;16(7):1245-1248

10.3980/j.issn.1672-5123.2016.7.10