來源：醫(yī)脈通

胸痛的快速診治要點(diǎn)

來源：醫(yī)脈通

胸痛是一種常見的臨床癥狀，病因繁雜，涉及多個(gè)器官和系統(tǒng)，病情程度輕重不一，處理方式也各不相同。突發(fā)胸痛不一定是急性心肌梗死，而心肌梗死也可能不表現(xiàn)為胸痛。我們不能遇到胸痛就認(rèn)定是急性心肌梗死，更不能用同樣的方法來處理所有病人。

圖1 胸痛的分類與常見病因

【胸痛的分類與常見病因】

從急診處理和臨床實(shí)用角度，可將胸痛分為致命性胸痛和非致命性胸痛兩大類（圖1）。

急診就診的胸痛患者，首先要考慮的內(nèi)科疾病有3種：急性冠脈綜合征（ACS）、急性肺栓塞以及主動(dòng)脈夾層；如果癥狀不典型，需要考慮的疾病就更多了。ACS高居致命性胸痛病因的首位；急性肺栓塞與主動(dòng)脈夾層雖然發(fā)生率較低，但臨床中容易漏診及誤診。

【胸痛的臨床表現(xiàn)與危險(xiǎn)性評(píng)估】

原則：優(yōu)先排查致命性胸痛，快速、準(zhǔn)確鑒別診斷；以最短時(shí)間組織實(shí)施治療。

流程：第一步：快速評(píng)估

快速地查看患者生命體征，簡要收集臨床病史，判別是否存在危險(xiǎn)

性或者具有潛在的危險(xiǎn)性，以決策是否需要立即對(duì)患者實(shí)施搶救。

對(duì)于生命體征異常的胸痛患者，為高?；颊?，需馬上緊急處理；在搶救同時(shí)，積極明確病因。

對(duì)生命體征穩(wěn)定的胸痛患者，詳細(xì)的病史詢問是病因診斷的基石。

第二步：經(jīng)上述檢查，明確ACS，進(jìn)入ACS救治流程；未發(fā)現(xiàn)明確病因者，進(jìn)入ACS篩查流程。

第三步：排除ACS后，逐步鑒別診斷急性主動(dòng)脈夾層、急性肺動(dòng)脈栓塞、氣胸，積極采取救治措施。

第四步：在排除致死性胸痛后，逐步排查非致死性胸痛疾病，對(duì)因?qū)ΠY治療。

圖2 急性胸痛診斷流程

圖3 ACS分類

診斷要點(diǎn)：

（1）心電圖是早期快速識(shí)別ACS的重要工具，標(biāo)準(zhǔn)18導(dǎo)聯(lián)心電圖有助于識(shí)別心肌缺血部位；

（2）心肌損傷標(biāo)志物是鑒別和診斷患者ACS的重要檢測手段。

治療要點(diǎn)：

（1）STEMI：早期、快速和完全地開通梗死相關(guān)動(dòng)脈是改善患者預(yù)后的關(guān)鍵。一旦診斷為STEMI（發(fā)病12h內(nèi)）應(yīng)立即接受再灌注治療。詳參＞＞＞2015急性ST段抬高型心肌梗死診斷和治療指南

（2）NSTE-ACS：首先要對(duì)其進(jìn)行早期危險(xiǎn)分層——高?；颊邞?yīng)盡早接受開通血管治療；中?；颊咭矐?yīng)積極接受早期血運(yùn)重建治療；低危患者可接受藥物抗血小板或抗凝治療。

[ 主動(dòng)脈夾層 ]

診斷要點(diǎn)：

（1）危險(xiǎn)因素及篩查

遺傳性血管病變?nèi)珩R方綜合征、主動(dòng)脈瓣二瓣畸形、Ehlers-Danlos綜合征、家族性主動(dòng)脈瘤和（或）主動(dòng)脈夾層以及血管炎癥性疾病包括Takayasu動(dòng)脈炎、白塞病、梅毒等均是引起主動(dòng)脈夾層的高危因素。其他如醫(yī)源性因素包括導(dǎo)管介入診療術(shù)、心臟瓣膜及大血管手術(shù)損傷，或是主動(dòng)脈粥樣硬化斑塊內(nèi)膜的破潰，健康女性妊娠晚期也是導(dǎo)致本病的原因。

對(duì)于未明確診斷而具有上述危險(xiǎn)因素的胸痛患者，采用主動(dòng)脈夾層篩查量表進(jìn)行初步篩查。結(jié)果為中度可疑或高度可疑的患者，需再行影像學(xué)檢查確診。

表1 主動(dòng)脈夾層篩查量表

（2）輔助檢查

主動(dòng)脈CT血管成像是首選的影像學(xué)檢查。經(jīng)胸壁和（或）食道超聲心動(dòng)圖可輔助診斷部分累及主動(dòng)脈根部的患者。部分主動(dòng)脈夾層患者的胸片可見縱隔增寬。由于無創(chuàng)診斷技術(shù)良好的敏感性，臨床已經(jīng)較少行主動(dòng)脈造影術(shù)。

治療要點(diǎn)：

（1）盡早開始鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛、控制血壓、心率和減慢心肌收縮等，確診后禁用抗栓藥物。有適應(yīng)證者盡早行外科手術(shù)。

（2）主動(dòng)脈夾層患者應(yīng)積極的接受藥物治療。治療目標(biāo)是使收縮壓控制在100～120mmHg，心率60～75次/min，這樣能有效穩(wěn)定或中

止主動(dòng)脈夾層的繼續(xù)分離，使癥狀緩解，同時(shí)進(jìn)行止痛治療。

（3）Ⅰ、Ⅱ型適合進(jìn)行手術(shù)治療，Ⅲ型適合介入治療。主動(dòng)脈壁內(nèi)血腫是一類特殊的主動(dòng)脈夾層，需要接受積極的藥物治療。

（1）“三步走”策略——首先進(jìn)行臨床可能性評(píng)估，然后進(jìn)行初始危險(xiǎn)分層，最后逐級(jí)選擇檢查手段明確診斷。

（2）對(duì)高?；颊呤走xCT肺動(dòng)脈造影明確診斷；對(duì)非高危患者如臨床概率為中、低或可能性小，建議使用高敏法檢測D-二聚體，陰性可排除急性肺栓塞，從而減少不必要的影像學(xué)檢查和輻射。

（3）臨床中，對(duì)尚未明確診斷的胸痛患者可采用急性肺栓塞篩查量表完成初步篩查，結(jié)果為中度可疑及高度可疑的患者，需再行影像學(xué)檢查確診急性肺栓塞。

表2 急性肺栓塞篩查量表

治療要點(diǎn)：

必須迅速準(zhǔn)確地對(duì)患者進(jìn)行危險(xiǎn)度分層，然后制定相應(yīng)的治療策略：

（1）高?；颊撸阂坏┐_診，應(yīng)迅速啟動(dòng)再灌注治療，首選溶栓治療，溶栓禁忌或失敗者可行外科肺動(dòng)脈血栓清除術(shù)，對(duì)全量全身溶栓有禁忌或溶栓失敗者也可經(jīng)皮導(dǎo)管介入治療。

（2）非高?；颊撸航ㄗh采用簡化版肺栓塞嚴(yán)重指數(shù)并結(jié)合影像學(xué)和心肌損傷標(biāo)志物進(jìn)一步危險(xiǎn)分層。

（3）中高?；颊撸簯?yīng)嚴(yán)密監(jiān)測，以及早發(fā)現(xiàn)血液動(dòng)力學(xué)失代償，一旦出現(xiàn)及時(shí)啟動(dòng)補(bǔ)救性再灌注治療。

（4）中低?；颊撸航ㄗh給予抗凝治療。對(duì)低?；颊呖煽紤]早期出院和家庭治療。

主要參考資料：

1. 胸痛規(guī)范化評(píng)估與診斷中國專家共識(shí). 中華心血管病雜志. 2014年8月第42卷第8期

2. 曲濤. 危及生命的胸痛——診斷與處理.醫(yī)脈通. 2015-7-21

3. 聶紹平. 急性胸痛診治：讓家常飯變?nèi)菀?醫(yī)師報(bào). 2013-12-11

4. 黃嵐.急性肺栓塞診斷與治療中國專家共識(shí)2015發(fā)布.中華心血管病雜志. 2016-03-30

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