來源:醫(yī)學(xué)論壇網(wǎng)

血糖正常產(chǎn)婦無法避免巨大兒

來源:醫(yī)學(xué)論壇網(wǎng)

2016年，ACOG(美國婦產(chǎn)科醫(yī)師學(xué)會)推出173號實踐指南，來代替2000年的22號巨大胎兒文件。這個實踐指南至少兩點刷新了我們一般的認(rèn)知：

1.對于非糖尿病患者，飲食控制、生活方式的調(diào)節(jié)和運動都似乎沒有辦法避免巨大胎的發(fā)生。

2.超聲檢查評估的準(zhǔn)確性并不比臨床醫(yī)生的體格檢查更優(yōu)越。有經(jīng)驗的臨床醫(yī)生通過觸診估計胎重的準(zhǔn)確性與超聲相同。經(jīng)產(chǎn)婦對于自己胎兒是否超過4000g的評估與臨床醫(yī)生通過體格檢查準(zhǔn)確性是一樣的。

一、定義

胎兒過度生長常常有兩種描述：1.大于胎齡兒，即在相應(yīng)孕周，胎兒體重達(dá)到或超過同孕周90%百分位點。2.巨大胎，即無論孕周，胎兒體重達(dá)到4Kg或者4.5Kg。

從低Apgar評分、新生兒輔助通氣時間＞30分鐘、產(chǎn)傷等不良結(jié)局方面，美國國家衛(wèi)生統(tǒng)計中心(NCHS)對830萬的出生數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計，將巨大胎分為三類：

新生兒出生體重4000g～4499g者，產(chǎn)程異常及新生兒并發(fā)癥增加。新生兒出生體重4500g～4999g者，母體損傷率及新生兒發(fā)病率明顯增加。

新生兒出生體重≥5000g，死產(chǎn)及新生兒死亡率戲劇性地增加。

二、發(fā)病率

活產(chǎn)新生兒中出生體重超過4000g者發(fā)生率為8%，超過4500g者發(fā)生率為1.1%。

陰道試產(chǎn)過程中肩難產(chǎn)的發(fā)病率為0.2%～3.0%，若新生兒體重≥4500g，肩難產(chǎn)發(fā)生率增加至9%～14%。若新生兒體重≥4500g，且合并母體血糖高，則肩難產(chǎn)發(fā)生率達(dá)20%～50%。

雖然巨大胎明顯增加肩難產(chǎn)的風(fēng)險，但多數(shù)肩難產(chǎn)仍發(fā)生于正常體重的新生兒中。

三、高危因素

1.孕前糖尿病和妊娠期糖尿病患者，新生兒脂肪更多、肩寬更寬、頭圍-腹圍-胸圍比例更小、上身皮膚皺褶更多。對于進(jìn)行飲食控制及指導(dǎo)的妊娠期糖尿病患者，巨大兒風(fēng)險降低。

2.母體體重、孕期體重增加和巨大胎的發(fā)生之間關(guān)系復(fù)雜。因為肥胖女性糖尿病概率增加，而且孕期體重過度增加可能本身就是胎兒生長過度的表現(xiàn)。

3.孕周：孕39～40周之間，巨大胎發(fā)生率占1.3%，而孕41周以上，巨大胎發(fā)生率為2.0%。

4.既往史：若分娩過4000g以上新生兒的女性，下次分娩新生兒體重超過4500g的概率較無該既往史的女性增加5～10倍。

5.母親出生體重：母親出生體重為3600g及以上者，生出巨大胎的概率是出生體重在2700g～3500g之間的母親的兩倍。

6.遺傳、種族、人種也在一定程度上影響巨大胎的發(fā)生。

四、診斷

產(chǎn)前的評估無法做到絕對精確，確診只能靠生后測量新生兒體重。

常見診斷方法：高危因素的評估、體格檢查及超聲檢查。

對于無高危因素的患者，超聲不能提高巨大胎的診斷率。超聲與臨床醫(yī)生的體格檢查相比，也不提高診斷率。有意思的是，經(jīng)產(chǎn)婦評估自己所孕胎兒為巨大胎的能力等同于超聲檢查或者臨床醫(yī)生的體格檢查。

五、并發(fā)癥

母體損傷：

剖宮產(chǎn)風(fēng)險增加：一個長達(dá)7年的隨機隨訪研究提示，雖然巨大胎發(fā)生率并未增加，但因考慮巨大胎而行剖宮產(chǎn)手術(shù)的概率增加10%。

產(chǎn)后出血風(fēng)險增加。

會陰III度裂傷和IV度裂傷風(fēng)險增加2～3倍，尤其是在合并肩難產(chǎn)時。

胎兒損傷和死亡：

常見的是鎖骨骨折和臂叢神經(jīng)損傷，尤其是C5、C6損傷。

巨大兒出生時鎖骨骨折風(fēng)險增加10倍。

臂叢神經(jīng)的損傷率占1.5%。若順產(chǎn)的新生兒體重超過4500g，臂叢神經(jīng)損傷風(fēng)險增加18～21倍。圍產(chǎn)協(xié)作計劃追蹤59例臂叢神經(jīng)損傷患兒，生后4月，有6例患兒仍然存在癥狀。至生后2年，僅有4例患兒癥狀未緩解。另一例大型研究提示，80%～90%患兒于生后1年內(nèi)癥狀緩解。持續(xù)性臂叢神經(jīng)損傷更多見于體重過大的新生兒，尤其是出生體重超過4500g者。

巨大胎也與5分鐘Apgar評分低有關(guān)。且日后超重和肥胖風(fēng)險也增加。

六、臨床建議

1.臨床評估胎兒體重的準(zhǔn)確性如何？

出生前無法確診。超聲檢查評估的準(zhǔn)確性并不比臨床醫(yī)生的體格檢查更優(yōu)越。有經(jīng)驗的臨床醫(yī)生通過觸診估計胎重的準(zhǔn)確性與超聲相同。經(jīng)產(chǎn)婦對于自己胎兒是否超過4000g的評估與臨床醫(yī)生通過體格檢查準(zhǔn)確性是一樣的。

通過測量宮高腹圍聯(lián)合腹部觸診診斷巨大胎的準(zhǔn)確性不足50%。

2.超聲評估巨大胎的準(zhǔn)確性？

對于血糖不高的孕婦而言，使用超聲估計巨大胎的敏感性為22%～44%，特異性為99%，陽性預(yù)測值30%～44%，陰性預(yù)測值為97%～99%。

但超聲對4500g以上胎兒的評估價值有限。目前超聲估計胎重的方法是測量胎兒各徑線后通過公式所得。一個研究使用了36種公式去評估胎兒體重，對于胎兒體重超過4500g的評估，敏感性僅僅為22%，假陽性率達(dá)7%。

3.存在有效的治療或者預(yù)防巨大胎的干預(yù)方法嗎？

對于糖尿病的孕婦，控制高血糖能夠降低巨大胎的發(fā)生率。

對于非糖尿病患者，飲食控制、生活方式的調(diào)節(jié)和運動都似乎沒有辦法避免巨大胎的發(fā)生。一項隨機試驗對孕9周～11周的孕婦們采取每周進(jìn)行3次為時1小時的有氧鍛煉，持續(xù)至分娩，未鍛煉者巨大胎發(fā)生率4.7%，鍛煉者發(fā)生率1.8%(P=0.04)。

4.什么時候?qū)岩删薮筇サ幕颊呖紤]行剖宮產(chǎn)術(shù)？

非糖尿病患者，估計胎重≥5000g時;糖尿病患者，估計胎重≥4500g時，考慮預(yù)防性剖宮產(chǎn)術(shù)。但這一做法仍該有爭議。

5.什么時候?qū)岩删薮筇サ幕颊呖紤]行引產(chǎn)術(shù)？

在任何孕周，懷疑巨大胎都不是引產(chǎn)指征。因為不改變母胎結(jié)局。而且孕38周前因巨大胎而引產(chǎn)，新生兒高膽紅素血癥發(fā)生率增加，需要藍(lán)光治療的風(fēng)險增加。

6.多少例預(yù)防性剖宮產(chǎn)能夠避免一例臂叢神經(jīng)損傷？

從成果效益分析來看，對于不合并糖尿病的患者而言，估計胎重＜5000g者，不值得為預(yù)防臂叢神經(jīng)損傷而行預(yù)防性剖宮產(chǎn)。

為避免一例臂叢神經(jīng)損傷，對于估計胎重≥4500g者，需行233～1026例剖宮產(chǎn)。對于估計胎重≥5000g者，需行85～373例剖宮產(chǎn)。

7.若懷疑巨大胎，這一診斷將對陰道試產(chǎn)產(chǎn)生什么影響？

臨床決策者可能會產(chǎn)生過多干預(yù)。

一項包含1960例患者的研究表明，對于被告知自己所懷胎兒偏大的孕婦，引產(chǎn)幾率、要求剖宮產(chǎn)的幾率以及計劃性剖宮產(chǎn)的幾率都增加。

也許最重要的是決定在陰道試產(chǎn)過程中胎兒下降至中骨盆時決定是否手術(shù)。對于胎重大于4500g的孕婦，中位鉗產(chǎn)增加了50%肩難產(chǎn)的發(fā)生率。除非特殊情況，否則若胎兒通過中骨盆產(chǎn)程不正常，且估計巨大胎的情況下，建議剖宮產(chǎn)術(shù)。

懷疑巨大胎不是剖宮產(chǎn)術(shù)后陰道試產(chǎn)(TOLAC)的禁忌證，但需要綜合評估。

總 結(jié)

A級推薦：

妊娠期對于巨大胎的評估是不精確的。超聲檢查對巨大胎診斷的準(zhǔn)確性不比臨床醫(yī)生通過體格檢查來得更高。

B級推薦：

懷疑巨大胎并不是引產(chǎn)指征，因為不改變母胎結(jié)局。

對于胎重估重4500g以上者，第二產(chǎn)程延長或者第二產(chǎn)程停滯是剖宮產(chǎn)指征。

除非特殊情況，否則若懷疑巨大胎的情況下，胎兒通過中骨盆時若出現(xiàn)產(chǎn)程停滯，應(yīng)建議剖宮產(chǎn)術(shù)。

超聲評估胎重的意義，應(yīng)在于其對巨大胎的排除性診斷，這可能能夠避免母體損傷。

C級推薦：

雖然孕期估重胎重不能足夠精確，但對于非糖尿病患者，估計胎重≥5000g時;糖尿病患者，估計胎重≥4500g時，可考慮預(yù)防性剖宮產(chǎn)術(shù)。

懷疑巨大胎時，孕婦應(yīng)被給予個體化的咨詢，告知陰道試產(chǎn)及剖宮產(chǎn)的利弊。

于患者、婦產(chǎn)科醫(yī)生及其他產(chǎn)科工作者而言，對于剖宮產(chǎn)術(shù)后陰道試產(chǎn)(TOLAC)的患者進(jìn)行綜合評估是合適的，但如果僅僅懷疑巨大胎，則不應(yīng)阻止患者陰道試產(chǎn)。

子宮肌瘤手術(shù)途徑的選擇肌瘤剔除術(shù)經(jīng)陰道肌瘤剔除術(shù)(TVM)

適合于帶蒂的黏膜下子宮肌瘤，瘤體突于陰道內(nèi)，蒂根位置低，瘤蒂可在頸管內(nèi)觸及;陰道較寬松，無盆腔粘連、子宮活動度好的肌瘤單發(fā)或小于3個漿膜下或肌壁間子宮肌瘤，不伴有卵巢病變;宮頸肌瘤，如肌瘤位于宮頸陰道部者。TVM具備陰式手術(shù)微創(chuàng)性的優(yōu)點，而相對于腹腔鏡肌瘤剔除術(shù)，TVM又有經(jīng)腹手術(shù)的部分優(yōu)點：即可以觸摸，減少遺漏，縫合時關(guān)閉瘤腔較確切。

宮腔鏡肌瘤切除

是治療黏膜下肌瘤的最佳治療方法。當(dāng)肌壁間肌瘤瘤體突向官腔超過1/2，不伴有其他部位的肌瘤或其他部位小肌瘤可以忽略時，可選擇宮腔鏡手術(shù)。宮腔鏡手術(shù)可切除肌瘤的大小尚無定論，侵及肌層的深度是最先應(yīng)考慮的因素。對于長徑＞5 cm、肌瘤位于肌層部分＞50%的患者，宮腔鏡手術(shù)切除有一定困難。

腹腔鏡肌瘤剔除

適應(yīng)證仍未取得統(tǒng)一意見，與手術(shù)醫(yī)師的手術(shù)經(jīng)驗關(guān)系密切。目前認(rèn)為，漿膜下或闊韌帶子宮肌瘤、多發(fā)的3～4個中等大小(≤6 cm)的肌壁間子宮肌瘤、直徑7～ 10 cm的單發(fā)肌壁間子宮肌瘤適合腹腔鏡下子宮肌瘤剔除術(shù)。對于直徑＞10cm的肌壁間肌瘤、數(shù)量多于4個個或靠近黏膜下的肌瘤、宮頸肌瘤的患者，腹腔鏡肌瘤剔除有一定困難。

經(jīng)腹肌瘤切除術(shù)(TAM)

適應(yīng)證廣泛，適于所有年輕希望生育、具有手術(shù)指征的肌瘤患者，不受肌瘤位置、大小和數(shù)目的限制，尤其是多發(fā)肌瘤估計其他方法難以切凈、盆腔有多次手術(shù)史、粘連較重、子宮體積大于孕12周的子宮肌瘤以及各種途徑剔除術(shù)后復(fù)發(fā)的肌瘤。

上述每種術(shù)式都有各自的優(yōu)缺點。經(jīng)陰道肌瘤剔除腹部無瘢痕，腹腔干擾小，并發(fā)癥少，但肌瘤容易被遺漏，仁其是后壁肌瘤，操作難度大，容易造成出血和損傷，需縣備良好的陰式手術(shù)技術(shù)。宮腔鏡只能切除黏膜下肌瘤，適應(yīng)證有限。腹腔鏡肌瘤剔會術(shù)因沒有觸摸感，容易遺漏，靠近黏膜下時，容易進(jìn)入宮腔。經(jīng)腹肌瘤剔除術(shù)術(shù)野廣，觸摸感好，不容易遺漏，對靠近官腔的肌壁間肌瘤，可以避免進(jìn)入官腔，但為非微創(chuàng)手術(shù)。

子宮切除途徑經(jīng)陰道子宮切除手術(shù)

適合于無盆腔多次手術(shù)史，盆腔無粘連及炎癥;附件無腫塊或不需探查或切除附件;個別腹部肥胖者;子宮體積不超過3個月妊娠大小;伴有糖尿病、高血壓、冠心病、肥胖等內(nèi)科合并癥不能耐受開腹手術(shù)者，陰式途徑子宮切除術(shù)處理附件問題有一定難度。術(shù)前需要評估子宮的大小、活動度、陰道的彈性和容量，及有無附件病變。

腹腔鏡子宮切除

適合于除瘤體太大(子宮體積大于孕14周)、盆腔重度粘連、生殖道可疑惡性腫瘤及一般的腹腔鏡手術(shù)禁忌不宜選擇腹腔鏡以外的病例。具備微創(chuàng)手術(shù)的優(yōu)點。

經(jīng)腹子宮切除

視野暴露好、有利于處理難度較大的手術(shù)，可以完成經(jīng)陰道和腹腔鏡所不能完成的子宮切除，尤其是肌瘤剔除術(shù)后復(fù)發(fā)、疑有惡變、盆腔粘連較重者。其缺點在于腹部創(chuàng)傷大，對腹腔干擾多，術(shù)后患者恢復(fù)較慢。

腹腔鏡輔助陰式子宮切除(LAVH)

可克服陰式手術(shù)視野窄、不利于附件處理和分離盆腔粘連的不足，又具備微創(chuàng)特點，但隨著腹腔鏡技術(shù)的熟練和提高，LAVH也隨之減少，逐漸被腹腔鏡子宮切除替代。

特殊類型肌瘤宮頸肌瘤

如選擇剔除，腹腔鏡和經(jīng)陰道較困難，經(jīng)腹并發(fā)癥相對小;如選擇全子宮切除可根據(jù)術(shù)者能否承擔(dān)此類復(fù)雜手術(shù)的能力選擇手術(shù)途徑。宮頸殘端肌瘤因有手術(shù)史，，加之此手術(shù)復(fù)雜，容易出現(xiàn)副損傷，故行經(jīng)腹手術(shù)相對安全。

闊韌帶肌瘤

經(jīng)陰道手術(shù)風(fēng)險較大，多選擇腹腔鏡或開腹，依術(shù)者具體而定。

綜合選擇要點

事實上，每種途徑都有其各自的適應(yīng)證，有些可能僅適合于一種途徑，當(dāng)經(jīng)陰道、經(jīng)腹及腹腔鏡三種途徑均能完成肌瘤手術(shù)時，首選應(yīng)是經(jīng)陰道，其次是腹腔鏡，最后是開腹。陰式、腹腔鏡子宮切除術(shù)均具有微創(chuàng)的特類復(fù)雜手術(shù)的能力選擇手術(shù)途徑。宮頸殘端肌瘤因有手術(shù)史，加之此手術(shù)復(fù)雜，容易出現(xiàn)副損傷，故行經(jīng)腹手術(shù)相點，恢復(fù)快，腹腔鏡比經(jīng)陰道更能清楚地了解盆腔情況，術(shù)野清晰。

然而腹腔鏡及陰式子宮切除都有一定的局限性，尤其是對于較困難的子宮切除術(shù)，經(jīng)腹手術(shù)仍為明智的選擇。如有些病例雖適合微創(chuàng)手術(shù)，但如術(shù)者不具備嫻熟的技術(shù)，則可使微創(chuàng)變成巨創(chuàng)。相反的，有些不完全具備微創(chuàng)手術(shù)的病例，但對經(jīng)驗豐富、技術(shù)嫻熟的醫(yī)生，選擇微創(chuàng)途徑可最大限度地減少患者創(chuàng)傷。