壽慶坤， 王 飛， 鄭文淵， 謝繼平， 王文正， 劉 艷， 馬俊旭

（1.河北省懷安縣中醫(yī)院， 河北 懷 安 076150 2.河北省石家莊市心腦血管病醫(yī)院， 河北 石家莊 050000 3.河北省蔚縣中醫(yī)院， 河北 蔚 縣 075700）

脈絡(luò)寧與小劑量低分子肝素鈣防治下肢骨折術(shù)后DVT的療效觀察

壽慶坤1， 王 飛1， 鄭文淵1， 謝繼平2， 王文正2， 劉 艷3， 馬俊旭1

（1.河北省懷安縣中醫(yī)院， 河北 懷 安 076150 2.河北省石家莊市心腦血管病醫(yī)院， 河北 石家莊 050000 3.河北省蔚縣中醫(yī)院， 河北 蔚 縣 075700）

目的：觀察脈絡(luò)寧注射液聯(lián)合小劑量低分子肝素鈣防治下肢骨折術(shù)后下肢深靜脈血栓形成（DVT）的效果。方法：2013年4月到2015年4月期間，選擇收治的74例下肢骨折術(shù)后DVT患者作為研究對(duì)象，按數(shù)字表法隨機(jī)將所有患者分為對(duì)照組和觀察組，其中對(duì)照組37例、觀察組37例。對(duì)對(duì)照組患者只用小劑量低分子肝素鈣皮下注射配合抗凝治療，對(duì)觀察組患者在對(duì)照組治療的基礎(chǔ)上，加用脈絡(luò)寧注射液治療；比較兩組患者各項(xiàng)指標(biāo)的變化。結(jié)果：觀察組和對(duì)照組患者術(shù)后2周和30d下肢深靜脈血栓形成情況比較，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；觀察組D-二聚體下降程度明顯優(yōu)于對(duì)照組，組間.時(shí)點(diǎn)間分析，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；觀察組和對(duì)照組總體恢復(fù)有效率為98.61%和91.67%，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；觀察組和對(duì)照組患者治療期間均未發(fā)生出血事件。結(jié)論：脈絡(luò)寧注射液聯(lián)合小劑量低分子肝素鈣防治下肢骨折術(shù)后下肢深靜脈血栓形成具有明顯的效果，可預(yù)防DVT并促進(jìn)患者血栓消融，具有良好的臨床療效，安全可靠，值得推廣。

下肢骨折手術(shù)； DVT； 低分子肝素鈣； 四妙勇安湯

本文選取了2013年4月到2015年4月期間，懷安縣中醫(yī)院收治的74例下肢骨折術(shù)后DVT病例作為研究對(duì)象，結(jié)果如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料：選擇中醫(yī)院于2013年4月到2015年4月期間收治的74例下肢骨折術(shù)后DVT病例作為研究對(duì)象，DVT診斷標(biāo)準(zhǔn)：手術(shù)后患者下肢出現(xiàn)明顯脹痛或劇痛感，小腿或股三角區(qū)有壓痛；下肢腫脹，皮膚顏色改變，皮溫升高；淺靜脈怒張，經(jīng)過(guò)彩色超聲多普勒檢查或靜脈造影檢查，支持DVT診斷［1］，入組患者沒(méi)有溶栓和抗凝等相關(guān)治療禁忌癥。包含股骨頸骨折23例、轉(zhuǎn)子間骨折23例，股骨干骨折19例、脛腓骨骨折6例及3例踝部骨折。按數(shù)字表法隨機(jī)將74例患者分為對(duì)照組和觀察組，各37例。其中對(duì)照組男患者26例，女患者11例，平均年齡為（47.83±4.63）歲；觀察組男患者23例，女患者14例，平均年齡為（50.21± 3.25）歲。對(duì)照組和觀察組患者中均有3例糖尿病患者和5例I度高血壓患者，兩組患者的性別、年齡、癥狀等一般資料誤差無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 治療方法

1.2.1 對(duì)照組：對(duì)對(duì)照組患者采用常規(guī)治療方法，治療措施為：①一般治療，為了促使患者靜脈血回流，醫(yī)護(hù)人員要通過(guò)抬高患者患肢，有效減輕患者的腫脹，并緩解患者的疼痛癥狀；醫(yī)護(hù)人員還需要控制患者的飲食，確保大便順暢；對(duì)于疼痛比較嚴(yán)重的患者，醫(yī)生要根據(jù)實(shí)際情況給予止痛藥，緩解患者的疼痛癥狀，并嚴(yán)格禁止患者捶打按壓患肢。②西醫(yī)治療：小劑量低分子肝素鈣（深圳賽保爾生物藥業(yè)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20060190），皮下注射，1次/d，0.6mL/次。治療期間監(jiān)測(cè)凝血指標(biāo)和D-二聚體指標(biāo)，每2周化驗(yàn)一次血凝四項(xiàng)（血漿凝血酶原時(shí)間、活化部分凝血活酶時(shí)間、凝血酶時(shí)間、血漿纖維蛋白原）；溶栓治療，對(duì)于病程在7 ～14d內(nèi)，且具有溶栓指征者采用溶栓治療，即采用尿激酶4000μ/kg，并在30min內(nèi)靜推，確保計(jì)量在60萬(wàn)μ/kg～120萬(wàn)μ/kg之間，一般需要持續(xù)2～3d，溶栓治療一般采用患肢足背靜脈非給藥式，根據(jù)患者的臨床表現(xiàn)、輔助檢查等，適度性給予下腔靜脈濾器植入術(shù)，并手術(shù)之后對(duì)患者采取長(zhǎng)期抗凝治療。

1.2.2 觀察組：對(duì)觀察組患者在對(duì)照組患者治療的基礎(chǔ)上，加上脈絡(luò)寧注射液（金陵藥業(yè)股份有限公司南京金陵制藥廠生產(chǎn)，批號(hào)：20111030，規(guī)格10mL/支）20mL加入5%葡萄糖250mL中靜脈點(diǎn)滴，每天1次，輸10d間隔10d再輸，共治療60d。

1.3 觀察指標(biāo)：臨床癥狀包含患者治療后，下肢疼痛和腫脹情況，有效為站立20min以上，行走超過(guò)1.5km不會(huì)產(chǎn)生明顯腫脹疼痛，且彩色超聲波顯像血管完全暢通；顯效為站立15min以上，行走超過(guò)1.0km不會(huì)產(chǎn)生明顯腫脹疼痛，但彩色超聲波顯像血管有部分血栓附壁；無(wú)效為下肢有明顯腫脹、疼痛，或并發(fā)肺栓塞，疼痛總有效率和腫脹總有效率均為有效所占比例、顯效所占比例之和［2］。

1.4 指標(biāo)檢測(cè)方法：采用法國(guó)Stago全自動(dòng)血凝分析儀及其配套試劑，于患者診斷DVT初期和治療后2周及30d檢驗(yàn)空腹靜脈血，以酶聯(lián)免疫吸附法判定結(jié)果。1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法：對(duì)記錄的數(shù)據(jù)進(jìn)行處理，將本研究的數(shù)據(jù)均輸入到SPSS20.0軟件中處理，計(jì)量資料采用平均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，多因素比較用方差分析；計(jì)數(shù)資料用%率表示，采用卡方檢驗(yàn)，統(tǒng)計(jì)值有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異的判定標(biāo)準(zhǔn)為P＜0.05。

2 結(jié) 果

2.1 對(duì)照組和觀察組治療2周和30d后下肢深靜脈血栓形成情況比較：據(jù)表1可知，對(duì)照組和觀察組治療2周和30d后下肢深靜脈血栓形成情況比較，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

表1 對(duì)照組和觀察組術(shù)后2周和30d后DVT比較n（%）

2.2 治療過(guò)程中血液D-二聚體水平比較：治療2周和30d時(shí)，觀察組血液D-二聚體水平下降程度與對(duì)照組比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＜0.05），見(jiàn)表2。

表2 觀察組和對(duì)照組D-二聚體水平變化（±s，ug/L）

表2 觀察組和對(duì)照組D-二聚體水平變化（±s，ug/L）

觀察組VS對(duì)照組P＜0.05

組別例數(shù)治療前治療2周治療30d觀察組37553.21±160.08402.42±113.27303.17±90.01對(duì)照組37549.73±154.57451.65±132.30353.04±107.49組間F=14.671 P=0.024時(shí)點(diǎn)間F=16.482 P=0.026組間時(shí)點(diǎn)間F=25.019 P=0.011

2.3 治療后兩組總體恢復(fù)效果對(duì)比：據(jù)表3可知，治療后觀察組患者的總體有效率為98.61%，對(duì)照組患者的總體有效率為91.67%，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=8.08，P＜0.05）。

表3 對(duì)照組和觀察組下肢腫脹疼痛效果比較（%）

3 討 論

下肢骨折在骨折的發(fā)生中占到了很大比例，長(zhǎng)期臥床、肌肉泵功能下降、血液長(zhǎng)久滯留在下肢微循環(huán)系統(tǒng)內(nèi)、長(zhǎng)時(shí)間臥床血液循環(huán)動(dòng)力不足等因素，成為下肢骨折手術(shù)后DVT發(fā)生的重要誘因，所以，下肢深靜脈血栓形成（DVT）成為最常見(jiàn)的并發(fā)癥。發(fā)生了DVT以后，預(yù)防肺栓塞的各種措施必須積極開展，包括適度性下腔靜脈濾器植入術(shù)，并手術(shù)之后對(duì)患者采取長(zhǎng)期抗凝治療。中醫(yī)對(duì)下肢骨折術(shù)后深靜脈血栓形成的治療具有良好的效果［3］。脈絡(luò)寧注射液由玄參、石斛、牛膝、金銀花、黨參等藥物組成，其補(bǔ)益肝腎、活血化瘀療效確切，脈絡(luò)寧可促進(jìn)和增強(qiáng)纖維蛋白的溶解作用，可以有效抑制血小板聚集、黏附，從而改善血液流變性，擴(kuò)張血管、改善微循環(huán)。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)表明，脈絡(luò)寧制劑能明顯抑制ADP，凝血酶或膠原誘導(dǎo)的大鼠血小板聚集，不論對(duì)動(dòng)脈血栓形成還是靜脈血栓形成，均有可靠的抑制效果，藥理實(shí)驗(yàn)表明，脈絡(luò)寧制劑能通過(guò)干擾多種血小板聚集誘導(dǎo)因素發(fā)揮作用，起到抑制凝血過(guò)程的作用。

下肢骨折術(shù)后深靜脈血栓形成（DVT）患者主要需要解決患肢疼痛、預(yù)防肺栓塞及血栓血管再通率問(wèn)題。下肢骨折術(shù)后深靜脈血栓形成患者患肢疼痛主要是由于下肢脈絡(luò)阻塞，氣滯血瘀，從而造成脹痛，特別是擠壓小腿或股三角區(qū)，會(huì)加重疼痛癥狀，因此需要結(jié)合中醫(yī)治本和西醫(yī)對(duì)因治療。下肢骨折術(shù)后深靜脈血栓形成患者預(yù)防肺栓塞需要發(fā)揮中醫(yī)藥治療的優(yōu)勢(shì)，提高臨床治療效果。另外患者血栓血管如果打通，改善下肢回流狀態(tài)，提高血管再通率能夠有效提高下肢靜脈血栓形成治愈率。已經(jīng)發(fā)生DVT的患者，動(dòng)態(tài)觀察血漿D-二聚體指標(biāo)對(duì)病情的判斷有很好的價(jià)值。作為纖維蛋白降解的終產(chǎn)物，在血栓形成時(shí)，D-二聚體水平會(huì)升高。創(chuàng)傷、血液高凝狀態(tài)及腫瘤等多種疾病會(huì)導(dǎo)致D-二聚體升高，下肢骨折手術(shù)后，血液處于高凝狀態(tài)，并發(fā)DVT時(shí)，D-二聚體會(huì)顯著升高，雖然該指標(biāo)不能作為判斷DVT發(fā)生的標(biāo)準(zhǔn)，但有助于評(píng)估抗凝和溶栓治療的效果，所以，下肢骨折手術(shù)后對(duì)DVT的治療效果，可以通過(guò)D一二聚體進(jìn)行客觀、科學(xué)的評(píng)價(jià)。

低分子肝素鈣雖然不能溶解已形成的血栓，但可通過(guò)抗凝作用預(yù)防血栓的形成和復(fù)發(fā)，促進(jìn)血栓早期自溶。低分子肝素鈣能增強(qiáng)血管通透性，抑制血小板聚集，但其作用較弱，所以發(fā)生繼發(fā)出血的幾率很低。低分子肝素鈣分子量小，生物利用度高，皮下注射容易吸收，適合臥床患者長(zhǎng)期使用。低分子本身具有降低血管內(nèi)皮素作用，可以改善微循環(huán)，有效防止血管附壁血栓形成。下肢深靜脈彩色多普勒檢查對(duì)判斷DVT的嚴(yán)重程度提供了科學(xué)的方法，能客觀地顯示下肢深靜脈管腔的直徑、有沒(méi)有回流、瓣膜功能、有沒(méi)有附壁血栓等，通常形成血栓的靜脈段表現(xiàn)無(wú)回聲或只有點(diǎn)、線狀回聲，本研究通過(guò)股淺靜脈和腘靜脈的直徑，可以間接判斷深靜脈血栓形成的程度，當(dāng)深靜脈發(fā)生血栓時(shí)，由于股淺靜脈和腘靜脈血液回流受到影響，則這些表淺靜脈充盈，直徑增加。當(dāng)血液回流障礙時(shí)，不僅下肢表淺靜脈血管會(huì)增粗，而且伴隨著下肢的直徑有變化，比如髕骨上15cm周徑差和脛骨粗隆下10cm周徑差，當(dāng)有下肢DVT發(fā)生時(shí)，這些數(shù)據(jù)就會(huì)明顯出現(xiàn)區(qū)別，所以，通過(guò)仔細(xì)觀察對(duì)照組和觀察組這兩組之間的周徑差變化，能可靠的判斷發(fā)生DVT的下肢，并結(jié)合輔助檢查明確診斷。下肢骨折手術(shù)后疼痛的本質(zhì)是微血栓導(dǎo)致的，因此需要像低分子肝素鈣這樣生物利用度高的藥物治療，才能達(dá)到對(duì)因治療。但單純西藥治療，效果很難鞏固，配合中藥治療才能有助于提高臨床治療效果，改善下肢回流狀態(tài)。

［1］ 楊軍，董寶軍，張福江，等.血栓彈力圖、D-二聚體預(yù)測(cè)骨科大手術(shù)圍手術(shù)期抗凝治療終點(diǎn)并發(fā)DVT的診斷價(jià)值［J］.中華骨科雜志，2015，35（8）：801～803.

［2］ 宋難華，黃妍.空氣波壓力治療對(duì)腹部手術(shù)后下肢靜脈血栓形成影響的相關(guān)研究［J］.按摩與康復(fù)醫(yī)學(xué)，2012，3 （36）：105～106.

［3］ 李可大，冷重光，趙江濤，等.自擬抗栓方聯(lián)合低分子肝素鈉預(yù)防髖、膝部手術(shù)后深靜脈血栓形成的臨床研究［J］.中醫(yī)正骨，2011，23（7）：12～16.

1006-6233（2016）09-1505-03

A 【doi】10.3969/j.issn.1006-6233.2016.09.041

河北省中醫(yī)藥管理局2016年度中醫(yī)藥類科研計(jì)劃課題，（編號(hào)：2016110）