楊朝陽(yáng)

（河南省濟(jì)源市人民醫(yī)院呼吸科， 河南 濟(jì)源 459003）

血清降鈣素原聯(lián)合C反應(yīng)蛋白在社區(qū)獲得性肺炎患者早期診治中的應(yīng)用價(jià)值

楊朝陽(yáng)

（河南省濟(jì)源市人民醫(yī)院呼吸科， 河南 濟(jì)源 459003）

目的：探討血清降鈣素原（PCT）聯(lián)合C反應(yīng)蛋白（CRP）在社區(qū)獲得性肺炎（CAP）患者早期診治中的應(yīng)用價(jià)值。方法：搜集2013年1月至2015年1月收治的157例初診為CAP的患者的臨床資料，根據(jù)早期治療是否有效，將患者分為有效組（125例）和無(wú)效組（32）例，回顧性分析PCT聯(lián)合CRP在CAP早期診治中的應(yīng)用價(jià)值。結(jié)果：早期治療有效組中，19例檢出病原微生物（15.2%），其中9例確定為細(xì)菌性肺炎，6例為支原體肺炎，4例為病毒性肺炎。細(xì)菌性肺炎亞組入院時(shí)PCT平均為（2. 21±1.34）ng/mL，CRP平均為（79.65±41.29）mg/L，細(xì)菌性肺炎組患者PCT水平與支原體肺炎和病毒性肺炎組比有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＜0.05）。結(jié)論：PCT聯(lián)合CRP對(duì)CAP患者早期經(jīng)驗(yàn)性治療時(shí)抗菌素的選用及早期治療無(wú)效患者進(jìn)一步診療方案的選擇有指導(dǎo)意義。

降鈣素原； C反應(yīng)蛋白； 社區(qū)獲得性肺炎； 診 治

近年來(lái)，降鈣素原（PCT）在社區(qū)獲得性肺炎患者的鑒別診斷、治療及預(yù)后評(píng)估中得到廣泛應(yīng)用，并能輔助判斷CAP的病原體［1］。C反應(yīng)蛋白（CRP）是急性時(shí)相蛋白的主要組成部分，是炎癥反應(yīng)的重要標(biāo)志物，已有大量有關(guān)CRP對(duì)CAP病原學(xué)診斷及預(yù)后的研究［2］。本研究旨在評(píng)估降鈣素原聯(lián)合C反應(yīng)蛋白在社區(qū)獲得性肺炎患者早期診治中的應(yīng)用價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料：回顧性分析2013年1月至2015年1月收治的157例初診為CAP的患者的臨床資料，其中男93例，女64例，平均年齡（43.5±22.1）歲，入選病歷均符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)制定的社區(qū)獲得性肺炎診斷和治療指南，合并有高血壓患者36例，合并糖尿病29例排除合并惡性腫瘤晚期、嚴(yán)重肝腎疾病、妊娠、結(jié)構(gòu)性肺?。ㄖ夤軘U(kuò)張、間質(zhì)性肺炎）、近3個(gè)月內(nèi)有住院史者。

1.2 治療方案：所有入選患者均在入院后2h內(nèi)給予抗菌治療。抗菌治療方案分為：①單用β-內(nèi)酰胺類抗生素；②單用喹諾酮類抗生素（左氧氟沙星或莫西沙星）；③β-內(nèi)酰胺類抗生素聯(lián)合喹諾酮類抗生素；④β-內(nèi)酰胺類抗生素聯(lián)合阿奇霉素。其他治療包括吸氧、祛痰、霧化吸入支氣管舒張劑、對(duì)癥支持等。

1.3 抗菌治療效果評(píng)價(jià)：初始治療72h后對(duì)抗菌治療效果進(jìn)行評(píng)價(jià)，體溫下降、呼吸道癥狀減輕視為有效；癥狀無(wú)改善或一度改善又惡化，視為治療無(wú)效。

1.4 研究方法：患者入院后24h內(nèi)查血常規(guī)、PCT、CRP、生化全項(xiàng)、血?dú)夥治?、支原體、衣原體、軍團(tuán)菌IgM抗體、痰涂片及細(xì)菌培養(yǎng)等，對(duì)初始治療72h后評(píng)價(jià)為抗菌治療無(wú)效的CAP患者，復(fù)查血常規(guī)、PCT、CRP、動(dòng)脈血?dú)饧安≡瓕W(xué)，檢測(cè)PPD、抗核抗體譜、抗環(huán)瓜氨酸抗體、中性粒細(xì)胞胞質(zhì)抗體、血漿1，3-β-D-葡聚糖試驗(yàn)（G試驗(yàn)）、半乳甘露聚糖試驗(yàn)（GM試驗(yàn)）及心房鈉尿肽等，根據(jù)病情選擇行纖維支氣管鏡或經(jīng)皮肺穿刺活檢，必要時(shí)復(fù)查肺CT，進(jìn)一步明確病因，排除肺結(jié)核、結(jié)締組織病、肺血管炎、肺栓塞、心力衰竭及肺水腫等疾病。PCT檢測(cè)方法：檢測(cè)儀器：德國(guó)羅氏E601，采用電化學(xué)發(fā)光法嚴(yán)格按說(shuō)明書進(jìn)行操作。該方法檢測(cè)出降鈣素原的最小濃度為0.05ng/mL。CRP檢測(cè)方法：檢測(cè)儀器：日本i-Reader，試劑盒為i-Step hs-crp，采用免疫層析法羊按說(shuō)明書進(jìn)行操作，正常范圍為0～8mg/L。病原學(xué)診斷按照“社區(qū)獲得性肺炎診斷和治療指南”進(jìn)行。疾病的診斷按相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理：應(yīng)用SPSS17.0軟件包進(jìn)行分析，計(jì)數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料以（±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)、單因素方差分析及SNK檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

表1 早期治療有效組與無(wú)效組患者基本特征與檢測(cè)指標(biāo)（±s）

表1 早期治療有效組與無(wú)效組患者基本特征與檢測(cè)指標(biāo)（±s）

項(xiàng)目有效組無(wú)效組t或χ2P年齡（歲）43.7±23.542.8±22.72.20.53 男/女（例）74/5119/131.20.24基礎(chǔ)疾?。ǚN類）1.7±0.61.8±0.42.90.39 PCT（ng/mL）0.71±0.340.68±0.291.60.47 CRP（mg/L）51.73±38.26 47.78±35.492.90.39白細(xì)胞計(jì)數(shù)（×109L-1）7.8±2.68.3±2.22.60.64 CURB-65評(píng)分0.53±0.060.51±0.073.80.36

2.1 157例初診為CAP的患者中，早期治療有效125例，無(wú)效32例，有效組與無(wú)效組在性別、年齡、糖尿病、高血壓發(fā)病率對(duì)比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。兩組間PCT、CRP相比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。結(jié)果見(jiàn)表1。

2.2 早期治療有效組（125例）中，19例檢出病原微生物（15.2%），其中9例確定為細(xì)菌性肺炎，6例為支原體肺炎，4例為病毒性肺炎。三個(gè)病原學(xué)亞組入院時(shí)PCT（F=，P＜0.05）、CRP（F=，P＜0.05）差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，細(xì)菌性肺炎亞組高于其它兩個(gè)亞組（P＜0. 05），支原體肺炎亞組與病毒性肺炎亞組差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表2。

表2 早期治療有效且病原學(xué)檢查陽(yáng)性的CAP患者的病原學(xué)與入院時(shí)PCT、CRP的關(guān)系

表3 早期治療無(wú)效組的病因及其與PCT、CRP的關(guān)系（±s）

表3 早期治療無(wú)效組的病因及其與PCT、CRP的關(guān)系（±s）

*與細(xì)菌性肺感染亞組比較，P＜0.05

病因例數(shù)PCT（ng/mL）CRP（mg/L）細(xì)菌性感染92.45±1.1868.36±30.31非細(xì)菌性感染130.47±0.27*35.93±16.86*支原體感染60.50±0.2833.67±17.28結(jié)核感染40.44±0.2338.86±19.17病毒感染30.46±0.3136.68±14.36誤診90.51±0.29*37.64±15.78*不明原因10.8740.56

2.3 早期治療無(wú)效組（32例）的原因分別為細(xì)菌性感染9例，非細(xì)菌性感染13例，誤診9例，原因不明1例。9例細(xì)菌性感染治療無(wú)效的原因?yàn)槌跏伎咕委熚锤采w病原菌或細(xì)菌耐藥；13例非細(xì)菌性感染分別為支原體感染6例，結(jié)核感染4例，病毒感染3例；誤診的9例中，經(jīng)進(jìn)一步檢查確定為結(jié)締組織病4例，隱源性機(jī)化性肺炎2例，血管炎2例，藥物熱1例。細(xì)菌性感染亞組、非細(xì)菌性感染亞組、誤診亞組入院時(shí)的PCT （F=，P＜0.05）、CRP（F=，P＜0.05）差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，細(xì)菌性感染亞組與其它兩個(gè)亞組相比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），非細(xì)菌性感染亞組與誤診亞組相比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表3。

3 討 論

CAP患者早期僅根據(jù)病史、癥狀、體征、常規(guī)化驗(yàn)和胸部影像學(xué)檢查難以確定是否存在感染以及感染病原體的類型，同時(shí)病原學(xué)檢查耗時(shí)且因醫(yī)療單位技術(shù)水平不同而診斷水平不同，因此早期多采用經(jīng)驗(yàn)性抗菌素治療，這樣不僅會(huì)出現(xiàn)抗菌素不同程度的濫用和過(guò)度使用［3］，而且對(duì)早期治療無(wú)效患者下一步診療方案的選擇也帶來(lái)困惑。

炎癥標(biāo)記物可用于CAP患者的病情監(jiān)測(cè)及預(yù)后評(píng)估，體溫、白細(xì)胞計(jì)數(shù)及其中性粒細(xì)胞比率雖然可以在一定程度上提示感染的存在，但它們受多種因素的影響，臨床應(yīng)用價(jià)值有限。降鈣素原（PCT）是由116個(gè)氨基酸組成的蛋白質(zhì)，為降鈣素的前體，當(dāng)嚴(yán)重細(xì)菌、真菌、寄生蟲感染以及膿毒癥和多臟器功能衰竭時(shí)，PCT在血漿中的水平升高，自身免疫、過(guò)敏、病毒、支原體、結(jié)核分枝桿菌感染時(shí)，PCT水平不升高或僅輕度升高。目前，多數(shù)研究認(rèn)為降鈣素原已成為區(qū)分感染與非感染、評(píng)估感染嚴(yán)重程度、輔助判斷肺部感染可能病原體的敏感指標(biāo)，并可用于指導(dǎo)CAP患者抗菌藥物的使用，在治療無(wú)效性CAP中檢測(cè)PCT有助于區(qū)分細(xì)菌感染與其他原因，從而及時(shí)正確地調(diào)整抗菌治療方案，減少不必要的抗菌藥物使用，減少細(xì)菌耐藥或感染并發(fā)癥的發(fā)生。但關(guān)于CRP的臨床應(yīng)用價(jià)值仍有爭(zhēng)議，一些研究認(rèn)為PCT指導(dǎo)抗菌素管理受到主觀臨床判斷的限制，某些因素如手術(shù)、創(chuàng)傷、甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)、嚴(yán)重腎功能不全等影響PCT的檢測(cè)結(jié)果。CRP作為炎性指標(biāo)雖已廣泛應(yīng)用于臨床，但其在任何組織損傷和感染的急性期均升高，單一CRP是否可以作為判斷炎癥嚴(yán)重度及感染控制情況的指標(biāo)存在爭(zhēng)議。

本研究結(jié)果顯示，患者入院時(shí)的PCT和CRP水平高低不能提示初始治療是否有效，不是初始經(jīng)驗(yàn)性抗菌治療無(wú)效的危險(xiǎn)因素，但初始經(jīng)驗(yàn)性選用抗菌素時(shí)，高水平的PCT和CRP更多提示細(xì)菌性感染，對(duì)PCT和CRP不高尤其是PCT不高或僅輕度升高的患者，選擇抗菌素時(shí)注意覆蓋不典型病原體。對(duì)于初始治療無(wú)效的患者，復(fù)查PCT和CRP有助于區(qū)分治療無(wú)效的原因，高水平的PCT和CRP提示細(xì)菌性感染，在下一步的診療方案選擇時(shí)重點(diǎn)考慮未覆蓋哪些細(xì)菌或者是否為耐藥菌感染；對(duì)于低水平的PCT和CRP尤其是低水平的PCT，強(qiáng)烈提示非細(xì)菌性感染，重點(diǎn)考慮支原體、結(jié)核分枝桿菌、病毒感染或結(jié)締組織病、血管炎等。

［1］ 胡艷立，朱偉斌，陳超，等.支原體肺炎合并胸腔積液患者IL、PCT、hs-CRP和TNF-α的變化分析［J］.海南醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2014，20（8）：1061～1063.

［2］ Almirall J，Bolibar I，Toran P，et al.Contribution of C-reactive protein to the diagnosis and assessment of communityacquired pneumonia［J］.Chest，2004，125：1335～1342.

［3］ 史家欣，李家樹(shù).降鈣素原在診斷社區(qū)獲得性肺炎和指導(dǎo)抗生素應(yīng)用中的價(jià)值［J］.實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志，2014，（20）：3236～3238

1006-6233（2016）09-1484-03

A 【doi】10.3969/j.issn.1006-6233.2016.09.032

河南省科技攻關(guān)基金項(xiàng)目，（編號(hào)：G991170865）