萬立野， 曹宏偉， 崔志新， 程艷芬， 王勝林，王金熙

（1.承德醫(yī)學院附屬醫(yī)院放射科， 河北 承德 067000 2.貴陽醫(yī)科大學神奇民族醫(yī)藥學院， 貴州 貴陽 551400）

64層螺旋CT血管成像顱內(nèi)小動脈瘤的診斷價值研究

萬立野1， 曹宏偉1， 崔志新1， 程艷芬1， 王勝林1，王金熙2

（1.承德醫(yī)學院附屬醫(yī)院放射科， 河北 承德 067000 2.貴陽醫(yī)科大學神奇民族醫(yī)藥學院， 貴州 貴陽 551400）

目的：評價64層螺旋CT血管成像（CTA）對顱內(nèi)小動脈瘤的診斷價值。方法：回顧性分析264例臨床懷疑顱內(nèi)動脈瘤和血管性疾病的患者CTA檢查結(jié)果，以容積再現(xiàn)數(shù)字血管減影（3DDSA）、手術或者兩者共同作為檢驗金標準，判定64層螺旋CT血管成像（CTA）對顱內(nèi)小動脈瘤的診斷價值。結(jié)果：在金標準中共檢查出84個小動脈瘤（71例患者）。按照患者評價，64層CTA對顱內(nèi)小動脈瘤的診斷準確性為98.2%，敏感性為98.6%，特異性為97.6%，陽性預測值PPV為98.6%和陰性預測值NPV為97.6%。按照動脈瘤評價，64層CTA的診斷準確性為96.8%，敏感性97.6%，特異性95. 1%，PPV97.6%和NPV95.1%。2例假陽性和2例假陰性均在微小動脈瘤中（＜3mm）。結(jié)論：64層CTA對顱內(nèi)小動脈瘤的檢測，是一種可靠的影像學篩選檢查方法。對有蛛網(wǎng)膜下腔出血病史且CTA結(jié)果為陰性的患者，則容積再現(xiàn)DSA仍舊是必要的。

顱內(nèi)小動脈瘤； CT血管成像； 診斷價值

本文以3D DSA或者手術做為金標準，客觀評價64層CTA對顱內(nèi)小動脈瘤的檢出能力。

1 資料與方法

1.1 方法：在2009年1月到2015年10月間，對我院臨床提示或者懷疑顱內(nèi)動脈瘤或顱內(nèi)血管性病變的264例患者行64層CTA檢查，共查出71例患者CTA提示顱內(nèi)小動脈的患者，11例患者未行DSA檢查，直接行外科治療，余60例患者除3例患者在穿刺部分小血腫外，其余57例患者均成功完成DSA檢查。臨床癥狀主要包括頭痛（8例）、蛛網(wǎng)膜下腔出血（36例）、動眼神經(jīng)麻痹（2例）、頭暈耳鳴（22例）等。

1.2 圖像采集：CTA64層CT為GE LightSpeed 64，General Electric Healthcare，Milwaukee，WI，USA，掃描范圍自第2頸椎至顱頂凸面。采用肘靜脈注射方式，利用高壓注射器以3～4mL/s的速率注入80～100mL造影劑（Lopamiro 370 mg I/mL；Shanghai Bracco Sine Pharmaceutical Corp.Ltd.）。利用造影劑觸發(fā)技術選擇合適的掃描時間點。所有原始掃描數(shù)據(jù)，經(jīng)PACS傳輸至后處理工作站（GE Advantage workstation 4.3）。采用最大密度投影和容積再現(xiàn)兩種技術，重建全腦血管圖像，重建圖像分辨率為0.6mm，像素大小為1024x1024.DSA設備為INNOVA 4100型血管機（General Electric Healthcare）。采用Seldinger技術，股動脈穿刺，導入4-F或5-F導管到雙側(cè)頸內(nèi)動脈和椎動脈進行造影，分別攝取標準位置成像。3D-選擇DSA采集利用如下參數(shù)：C-臂以40度/s，旋轉(zhuǎn)約4～5s，旋轉(zhuǎn)角度200度，造影劑注射速率為2～3mL/s。采集數(shù)據(jù)同樣傳輸至后處理工作站，利用容積再現(xiàn)技術重建全腦血管圖像，圖像分辨率約0.3mm，像素大小約512x512.

1.3 圖像分析：兩位醫(yī)生在PACS終端雙盲法閱讀頭顱CTA圖像，診斷主要依靠MIP和VR圖像，如有需要原始數(shù)據(jù)也作為參考診斷。對不同意見者，經(jīng)討論確立一致觀點。利用5分標準確立診斷，即5=肯定存在，4=可能存在，3=不確定，2=可能沒有，和1=肯定沒有7。DSA圖像則由一名神經(jīng)放射學醫(yī)師和一名腦外科醫(yī)師在后處理工作站上分別閱讀，如有異議，經(jīng)討論確立一致觀點。

1.4 統(tǒng)計學分析：以4分或者5分作為陽性結(jié)果，將64層CTA結(jié)果同3DDSA或者手術結(jié)果相對照，分別計算前者的敏感性、特異性、陽性預測值和陰性預測值。

2 結(jié) 果

60例患者除3例患者在穿刺部分小血腫外，其余57例患者均成功完成DSA檢查，無相關并發(fā)癥。11患者未行DSA檢查，直接行外科治療。3DDSA或者手術共發(fā)現(xiàn)84個小動脈瘤（71患者），包括大腦中動脈（12個），頸內(nèi)動脈（25個），后交通動脈（9個），前交通動脈（23個），椎動脈（2個），大腦后動脈（3個）和大腦前動脈（10個）。8例患者2個動脈瘤，2例患者3個動脈瘤，1例患者4個動脈瘤。共60例患者（68個動脈瘤），接受了外科手術夾閉治療。5例患者一次放入兩枚動脈瘤夾。29例患者中共發(fā)現(xiàn)33個微小動脈瘤，手術夾閉其中21個，8個分葉狀動脈瘤，2個梭形動脈瘤，余為囊樣動脈瘤。

對動脈瘤直徑介于3～5mm之間的動脈瘤，64層CTA診斷準確性為100%。診斷差異動脈瘤均為微小動脈瘤。檢測到的最小動脈瘤直徑為1.4mm（圖a）.共有兩例假陽性和兩例假陰性病例。一例患者，64層CTA將正常后交通動脈圓錐診斷為微小動脈瘤。在一例多動脈瘤患者，盡管64層CTA正確提示了破裂動脈瘤，同時也將同側(cè)動脈圓錐誤診為小動脈瘤。一個假陰性病例患者為破裂動脈瘤，小動脈瘤水平和外向生張，VR重建圖像上被扭曲的后交通動脈遮擋，此例動脈瘤均被兩名醫(yī)生漏診?；仡櫺蚤喥瑫r，可以清晰顯示該動脈瘤。另一例假陰性動脈瘤，仍舊為破裂動脈瘤。在第一次CTA檢查中，無陽性發(fā)現(xiàn)，但在一周后DSA檢查和2周后CTA復查中，均可發(fā)現(xiàn)此直徑約2.8mm小動脈瘤.回顧性分析首次CTA檢查圖像，仍舊無法發(fā)現(xiàn)破裂小動脈瘤。對直徑＜3mm的微小動脈瘤，64層CTA的診斷敏感性和特異性分別為93.9% 和95.1%.對所有動脈瘤，診斷敏感性和特異性分別為97.6%和95.1%.在病患水平，64層CTA的診斷敏感性和特異性分別為98.6%和97.6%。64層CTA的診斷能力總結(jié)為表1。

陽性似然比公式為LR=［a/（a+c）］÷［b/（b+d）］=Sen/1～Spe（其中Sen：敏感性；Spe：特異性；a：真陽性；b：假陽性；c：假陰性；d：真陰性）大于＞10診斷或排除某種疾病的可能性就顯著的增加。

表1 64層CTA檢出顱內(nèi)小動脈瘤靈敏度特異性及準確性對照評價

圖1 右側(cè)大腦前動脈A2段微小動脈瘤男性，41歲，頭痛伴三叉神經(jīng)痛待查。（a）CTA MIP顯示右側(cè)大腦前動脈A2段微小動脈瘤.（b）2D DSA無法顯示.（c）容積旋轉(zhuǎn)DSA亦顯示小動脈瘤（箭頭），穿支動脈顯示小動脈瘤.（d）.患者成功進行了動脈瘤夾閉手術

64層螺旋CT較之MRA、DSA具有檢查時間短、操作簡單、無創(chuàng)性、并發(fā)癥少等特點，并可提供動脈瘤位置與周邊血管解剖關系，官腔內(nèi)血栓形成，血管壁的鈣化等額外信息，已成為篩查動脈瘤的首選檢查。我們客觀評價了64層CTA對顱內(nèi)小動脈瘤診斷能力，并與DSA或者手術結(jié)果相對照，結(jié)果顯示，對于顱內(nèi)小動脈瘤的檢測，64層CTA敏感性約為92.3%［3］。研究中，診斷敏感性約為96.3%。我們的結(jié)果略低于近來文獻報道的數(shù)據(jù)，主要原因可歸結(jié)于如下方面：首先，將正常的后交通動脈起始動脈漏斗為小動脈瘤，是假陽性的最主要原因。這些動脈漏斗中發(fā)出的細小動脈分支，可在DSA檢查發(fā)現(xiàn)，卻無法在CTA中顯示，從而容易將誤診為小動脈瘤。CTA重建的圖像分辨率為0.6mm，遠低于DSA重建的像素分辨率0.3mm，是最主要的差異所在；其次，CTA未能提示兩個微小破裂動脈瘤，也使得敏感性有所降低。1例水平向外生的后交通短破裂動脈瘤，誤診原因在于漏診，此例動脈瘤雖然在VR重建圖像上可回顧性發(fā)現(xiàn)，但在原始圖像上仍舊無法滿意顯示。本例資料也再次強調(diào)，仔細的閱片對于術前正確診斷是至關重要的，可避免不必要的漏診。另外1例位于大腦中動脈分叉處微小破裂動脈瘤，仍可歸結(jié)為假陰性，因為此動脈瘤即使回顧性閱片仍舊無法發(fā)現(xiàn)。其原因可能為，當動脈瘤破裂后，瘤腔內(nèi)血流動力學發(fā)生改變，加之血管痙攣所致的瘤腔體積縮小，使得首次CTA檢查為陰性發(fā)現(xiàn)。但在隨后的DSA和CTA隨訪中，均可證實此例動脈瘤。在近期的一篇相關文獻中也報道了類似病例，1例位于小腦后上動脈的直徑約3.9mm的破裂動脈瘤，在初次CTA檢查中無陽性發(fā)現(xiàn)，但隨后的DSA和隨訪CTA檢查中均可清晰顯示。

［1］ Uysal E，Yanbuloglu B，Erturk M，et al.Spiral CT angiography in diagnosis of cerebral aneurysms of cases with acute subarachnoid hemorrhade［J］.Diagn Interv Radiol，2014，11：77.

［2］ 程曉燕，劉亞文，于建江，等.3D-CTA成像技術對動脈瘤的應用評價［J］.實用醫(yī)技雜志，2013，12：288.

［3］ 靳文毅，孫宇，霍建偉，等.螺旋CTA三維成像技術在腦血管病中的臨床應用［J］.中華神經(jīng)外科雜志，2013，22：366.

The Diagnostic Value of 64-slice CT Angiography on Intracranial Small Aneruysms

WAN Liye， CAO Hongwei， CUI Zhixin， et al
（The Affiliated Hospital of Chengde Medical Colledge，Hebei Chengde067000，China）

Objective：To evaluate the diagnostic value of 64 slice spiral computed tomography angiography（CTA）on detecting intracranial small aneurysm.Methods：CTA examination results from 264 patients who were suspected of having intracranial aneurysm and vascular disease were retrospectively analyzed and volume-rendering rotation digital subtraction angiography，surgical findings or combination of them served asgolden standard of examination to evaluate the diagnostic value of 64 slice spiral computed tomography angiography on detecting small intracranial aneurysm.Results：84 small intracranial aneurysms from 71 patients under the golden standard assessment were found.According to the evaluation of patients，diagnostic accuracy，sensitivity and specificity of 64 slice CTA on small intracranial aneurysm were 98.2%，98.6%，97.6%，respectively.PPV was 98.6%and NPV was 97.6%.According to the evaluation of aneurysm，diagnostic accuracy，sensitivity and specificity of 64 slice CTA on small intracranial aneurysm were 96.8%，97.6%，95.1%，respectively.Positive predictive value was 97.6%and negative predictive value was 95.1%.Both of two false positive cases and two false negative cases existed among the microaneurysm patients（diameter less than 3mm）.Conclusion：64 slice CTA was a reliable kind of imageological screening examination method on detecting small intracranial aneurysm.Volume-rendering rotation DSA examination remains necessary to be used for these patients who had SAH histories and negative results of CTA detection.

Intracranial small aneurysms； Computed tomography angiography； Diagnostic value

1006-6233（2016）09-1443-04

A 【doi】10.3969/j.issn.1006-6233.2016.09.015