中國醫(yī)師協(xié)會皮膚科醫(yī)師分會自身免疫疾病亞專業(yè)委員會

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尋常型天皰瘡診斷和治療的專家建議

中國醫(yī)師協(xié)會皮膚科醫(yī)師分會自身免疫疾病亞專業(yè)委員會

尋常型天皰瘡（pemphigus vulgaris，PV）是天皰瘡中最常見類型，其主要特點是血清中產(chǎn)生針對表皮細胞間橋粒的自身抗體，臨床表現(xiàn)為松弛性水皰、大皰，伴有頑固性、痛性黏膜糜爛和潰瘍，組織病理出現(xiàn)特征性棘層松解現(xiàn)象。PV治療的主要目的是控制病情，促使皮損和黏膜盡快愈合，減少治療的不良反應(yīng)和提高患者的生活質(zhì)量，力爭長期緩解，直至痊愈。治療的挑戰(zhàn)在于長期穩(wěn)定控制病情、減少復(fù)發(fā)、避免長期應(yīng)用糖皮質(zhì)激素（簡稱激素）和免疫抑制劑的不良反應(yīng)，減少激素用量。由于該病較少見，大樣本隨機、雙盲、安慰劑對照的前瞻性研究較少。歐洲和日本已經(jīng)形成了自己的治療共識，但目前我國尚無類似共識形成。本文在綜合不同國家和地區(qū)共識性文獻的基礎(chǔ)上，結(jié)合中國國情，經(jīng)國內(nèi)不同地區(qū)的專家反復(fù)討論修訂，形成了PV的診斷和治療指導(dǎo)性意見和建議。

一、發(fā)病機制

天皰瘡的基本發(fā)病機制為抗橋粒芯蛋白抗體導(dǎo)致表皮細胞間的連接破壞，出現(xiàn)水皰、大皰（圖1）。PV的靶抗原是橋粒芯蛋白3（Dsg 3），而落葉型天皰瘡的靶抗原是橋粒芯蛋白1（Dsg1）。PV可分為黏膜主導(dǎo)型和皮膚黏膜型。天皰瘡患者水皰在表皮中位置的多樣性可用Dsg補償理論解釋。在表皮內(nèi)，Dsg3在基底部的角質(zhì)形成細胞高表達，Dsg1在表皮全層表達，特別是表皮的上部表達更高。而在口腔黏膜和食管，Dsg3表達于整個上皮層，Dsg1除了在基底部表達外，在上皮全層表達較弱。

1.落葉型天皰瘡：血清中僅檢測到抗Dsg1抗體，由于Dsg3可彌補由于抗Dsg1抗體導(dǎo)致的細胞間松解，所以在表皮基底部不出現(xiàn)水皰，僅在表皮上部出現(xiàn)；而在黏膜方面，由于Dsg3可補償抗Dsg1導(dǎo)致的黏膜損害，故黏膜損害較輕，或沒有。

2.黏膜主導(dǎo)型PV：血清中僅有抗Dsg3，由于Dsg1可補償抗Dsg3抗體造成的Dsg3的損傷，故皮膚損害較輕，或沒有損害；由于Dsg1無法彌補抗Dsg3抗體對Dsg3的破壞，故黏膜損害較重。

3.皮膚黏膜型PV：由于存在抗Dsg1和抗Dsg3抗體，Dsg1和Dsg3均被破壞，出現(xiàn)皮膚和黏膜損傷［1］。

二、臨床表現(xiàn)

50%的PV患者先有口腔損害，然后出現(xiàn)皮損，從口腔損害到皮損出現(xiàn)的間隔約3個月至1年。頰黏膜和咽部最常見，生殖道黏膜次之，表現(xiàn)為持續(xù)性、痛性糜爛或潰瘍，明顯影響進食。皮損表現(xiàn)為松弛性水皰和大皰，Nikolsky征陽性多出現(xiàn)在正常皮膚表面，少數(shù)出現(xiàn)在紅斑基礎(chǔ)上，水皰易破，形成糜爛面，多數(shù)患者沒有瘙癢。皮損多分布于胸背部、面部、頭部、腋窩、腹股溝、臀部等。40～60歲年齡多見，女性較男性易受累［1］。皮膚黏膜型不僅有廣泛的皮損，而且出現(xiàn)嚴(yán)重的黏膜損害，而黏膜主導(dǎo)型多數(shù)為黏膜損害，皮損輕微較局限或沒有損害。

三、實驗室檢查及診斷標(biāo)準(zhǔn)

（一）實驗室檢查：

1.組織病理：選擇新發(fā)（24 h內(nèi)）小水皰作為標(biāo)本來源。PV組織病理表現(xiàn)為基底層上部棘層松解細胞。

圖1 尋常型天皰瘡發(fā)病機制模式圖（摘自Bolognia JL,Jorizzo JL,RapiniRP,等.皮膚病學(xué).朱學(xué)駿,王寶璽,孫建方,等主譯.2版.北京:北京大學(xué)醫(yī)學(xué)出版社,2011:530.）

2.直接免疫熒光（DIF）：選擇皮損周圍1 cm處的紅斑或正常皮膚取材。DIF表現(xiàn)為基底層上或表皮全層表皮細胞間網(wǎng)格狀I(lǐng)gG和（或）C3沉積。

3.間接免疫熒光（IIF）：以猴食管上皮或者人的正常皮膚為底物，患者血清的抗表皮細胞間抗體可在猴食管上皮或正常人皮膚出現(xiàn)網(wǎng)格狀沉積。該抗體滴度與病情嚴(yán)重程度相平行。

4.ELISA檢測抗橋粒芯蛋白抗體：黏膜主導(dǎo)型PV以抗Dsg3為主，皮膚黏膜型抗Dsg1和抗Dsg3均可陽性，且抗體含量與病情嚴(yán)重程度相平行。

5.免疫印跡：黏膜主導(dǎo)型PV患者血清可識別Dsg3（130 000）蛋白，皮膚黏膜型可識別Dsg1蛋白（160 000）和Dsg3（130 000）蛋白。

（二）診斷標(biāo)準(zhǔn)：

1.臨床表現(xiàn)：①皮膚出現(xiàn)松弛性水皰和大皰，易破；②水皰和大皰破潰后形成頑固性糜爛；③可見的黏膜區(qū)域出現(xiàn)非感染性水皰或糜爛；④Nikolsky征陽性。

2.組織病理：表皮細胞間水皰形成（棘層松解）。

3.免疫診斷指標(biāo)：①皮損區(qū)域或皮損周圍正常皮膚DIF示IgG和（或）補體沉積于表皮細胞間；②IIF檢測到血清中出現(xiàn)抗細胞間抗體或ELISA檢測到血清中出現(xiàn)抗Dsg抗體。

滿足“臨床表現(xiàn)”中的至少1條、“組織病理”、“免疫診斷指標(biāo)”中的至少1條即可確診。滿足“臨床表現(xiàn)”中至少2條、“免疫診斷指標(biāo)”中2條亦可確診［1］。

四、病情嚴(yán)重程度評估指標(biāo)

目前有多種評估體系［1?2］，但以天皰瘡疾病面積指數(shù)（pemphigus disease area index，PDAI）應(yīng)用最多，是目前國際上公認(rèn)的天皰瘡病情評估方法。PDAI包括3個方面的評估：皮膚、頭皮和黏膜。皮膚解剖部位分為耳、鼻、面部、頸部、胸部、腹部、后背及臀部、上肢、手、下肢、足、生殖器，黏膜解剖部位分為眼、鼻、頰黏膜、硬腭、軟腭、上齒齦、下齒齦、舌、舌下、唇黏膜、后咽部、肛門、泌尿生殖道黏膜。皮膚、頭皮損害包括活動性損害（糜爛、水皰和新發(fā)紅斑）和陳舊性損害（炎癥后色素沉著或皮損愈合后紅斑）。皮膚活動性損害包括6個等級，分別記為0、1、2、3、5和10分，0分：無；1分：1～3個皮損，且最多1個皮損直徑大于2 cm，沒有皮損大于6 cm；2分：為2～3個皮損，至少2個皮損超過2 cm，沒有皮損超過6 cm；3分：超過3個皮損，沒有皮損超過6 cm；5分：超過3個皮損，至少1個皮損超過6 cm；10分：超過3個皮損，至少1個皮損超過16 cm，或者整個區(qū)域受累。頭皮損害分6個水平，分別計0、1、2、3、4、10分，0分為未受累，1分為累及頭皮的一個象限，2分累及2個象限，3分累及3個象限，4分累及4個象限，10分為整個頭皮受累。陳舊性損害有則為1分，無則為0分。黏膜損害包括糜爛或水皰，0分：無；1分：1個；2分：2～3個；5分：＞3個或2個損害大于2 cm；10分：整個區(qū)域受累。活動性損害共250分，輕度0～8分，中度9～24分，重度≥25分。PDAI是一個可靠的評估輕中度PV患者的評價體系，每個解剖部位都單獨計算，不需計算體表面積。但PDAI操作較復(fù)雜，同時不適宜中重度PV患者。

日本學(xué)者提出的天皰瘡病情嚴(yán)重程度評分（Japanese pemphigusdisease severity score，JPDSS）評估標(biāo)準(zhǔn)［1］，操作較簡單，實用，適合于門診患者進行快速評估，且對中重度PV患者評估更準(zhǔn)確（表1）。

表1 日本天皰瘡病情嚴(yán)重程度評分［1］

國內(nèi)學(xué)者也提出了自己的分級標(biāo)準(zhǔn)，如按照水皰數(shù)量的分級方法：輕度為＜20個水皰，黏膜1～2小片；中度為20～40個水皰，黏膜3～5小片；重度為＞40個水皰，黏膜＞5小片。按照皮損受累面積占體表面積（BSA）百分比的方法分為：輕度（＜10%BSA）；中度（30%左右）；重度（＞50%）。但這些標(biāo)準(zhǔn)均缺乏相應(yīng)的臨床驗證試驗及信度和效度評估。

此外，血清中抗Dsg抗體水平亦可部分反映病情嚴(yán)重程度，可作為評價病情的標(biāo)準(zhǔn)之一。當(dāng)皮損消退，臨床癥狀逐漸緩解，抗Dsg抗體水平下降但仍可陽性。在疾病得到有效控制進入維持階段治療時，仍有50%以上的患者Dsg3和Dsg1并未轉(zhuǎn)陰［3］?？笵sg水平不用于治療后不同患者病情嚴(yán)重程度的比較，因為即使兩個PDAI分值相同的患者，其抗Dsg水平可能不同。然而，對同一患者，在治療的不同階段，抗Dsg抗體水平可作為病情評估指標(biāo)，其水平下降可作為激素減量指標(biāo)之一。如果在治療期間，患者抗體水平上升，提示患者病情復(fù)發(fā)或加重，需密切隨訪，但并不能以此增加激素或免疫抑制劑劑量，如果出現(xiàn)新發(fā)水皰和糜爛，則需更改治療方案。此外，抗Dsg1抗體持續(xù)高水平，提示皮損復(fù)發(fā)可能性較大，而抗Dsg3持續(xù)高水平，并不預(yù)示黏膜損害復(fù)發(fā)［4］。

五、PV各階段定義

國際天皰瘡委員會在2008年制定了被大家廣泛接受的天皰瘡各階段的定義［2］。

基線：臨床醫(yī)生開始治療的日期。

病情控制：無新發(fā)水皰出現(xiàn)，原有水皰逐漸干涸。病情控制時間也就是鞏固治療的開始。

鞏固治療的終點：在至少2周內(nèi)無新發(fā)水皰且80%已有皮損愈合。此時開始激素減量。

完全消退：無新發(fā)或陳舊性皮損至少2個月。此時患者開始接受最小劑量治療。

復(fù)發(fā)：每月新發(fā)皮損超過3個，且在1周內(nèi)不能自愈，或在已經(jīng)控制病情患者身上原有皮損增大。

治療失?。鹤懔考に兀娔崴桑?.5mg·kg?1·d?1治療3周聯(lián)合或不聯(lián)合下列藥物：環(huán)磷酰胺2mg·kg?1·d?112周；硫唑嘌呤2.5mg·kg?1·d?112周；甲氨蝶呤20mg/周12周或嗎替麥考酚酯3 g/d 12周，治療后仍有新發(fā)皮損，或陳舊性皮損繼續(xù)擴大或不再愈合定義為治療失敗（以體重75 kg為例）。

六、治療

分為初始治療階段和維持治療階段。初始治療階段是指從開始治療到病情得到控制、激素開始減量的時間，一般在開始治療后的2～4周。疾病的早期階段給予充分的治療至關(guān)重要。由于IgG的半衰期為3周，即使經(jīng)過有效治療，B細胞產(chǎn)生抗體的能力被抑制，但IgG下降仍需要一段時間。如果2～4周沒有出現(xiàn)顯著效果，可以調(diào)整治療方案。PV治療前和治療期間應(yīng)進行詳細體檢。見表2。

（一）激素（推薦等級A）［5］：系統(tǒng)應(yīng)用激素是PV的一線治療方案。病情控制一般需數(shù)周，完全消退需數(shù)月，停止治療需2年或更長時間。輕度患者（PDAI0～8分）初始劑量潑尼松為0.5mg·kg?1·d?1；中度患者（PDAI＞9）1.0mg·kg?1·d?1，如果2周內(nèi)沒有控制病情，劑量升至1.5mg·kg?1·d?1，不需繼續(xù)增加劑量；重度患者（PDAI≥25）初始劑量1.5mg·kg?1·d?1，不再增加劑量，并同時應(yīng)用免疫抑制劑。

病情控制開始減量，激素減量方法國內(nèi)外差別較大［4?7］。歐美國家減量速度較快，而國內(nèi)學(xué)者減量較慢［6］。建議潑尼松60～90mg/d時，每1～2周減20%；40～60mg/d，每1～2周減10mg；20～40mg/d，每月減5mg；達20mg/d時，每3個月減5mg，直至減至0.2mg·kg?1·d?1或10mg/d長期維持，部分患者可用更低劑量維持。自初始治療到維持治療的時間一般在2年左右。當(dāng)激素和免疫抑制劑合用時，應(yīng)首先降低激素的劑量，當(dāng)激素減至0.2mg·kg?1·d?1或10mg/d，可逐漸降低免疫抑制劑的劑量。如果在減量過程中出現(xiàn)新發(fā)水皰，數(shù)量＜3個，首先外用強效激素，如果1周后沒有控制，仍有新發(fā)水皰1～3個，將劑量升至減量前的劑量。如果新發(fā)水皰大于3個，將劑量升至減量前兩個劑量。

在應(yīng)用上述推薦劑量激素聯(lián)合免疫抑制劑治療失敗的患者，可考慮下列沖擊治療。在沖擊治療的多種方案中，以甲潑尼龍沖擊治療最常用。甲潑尼龍500mg或1 000mg靜脈滴注，連用3 d，然后恢復(fù)到?jīng)_擊前的激素治療劑量。如果效果不好，3周后可重復(fù)沖擊1次，一般2個周期后皮損基本消退。沖擊治療前多與免疫抑制劑聯(lián)用，沖擊治療期間免疫抑制劑不需停藥。部分患者沖擊治療好轉(zhuǎn)后會復(fù)發(fā)，再次沖擊仍然有效。

表2 尋常型天皰瘡治療前后推薦檢查項目

（二）免疫抑制劑：中重度患者應(yīng)早期在激素治療的同時聯(lián)合應(yīng)用免疫抑制劑，特別是存在糖尿病、高血壓、骨質(zhì)疏松等的患者，更需早期聯(lián)合。聯(lián)合應(yīng)用免疫抑制劑可縮短激素開始減量的時間，且可以在激素減量過程中防止疾病復(fù)發(fā)［8］。

1.硫唑嘌呤（推薦等級B）：為一線免疫抑制劑［7?8］，劑量1～3mg·kg?1·d?1，起效時間6周。應(yīng)用前應(yīng)檢查巰基嘌呤甲基轉(zhuǎn)移酶（TPMT）活性，在酶活性正常的患者，可正常使用。在酶活性較低的患者應(yīng)使用維持量（0.5～1.5mg·kg?1·d?1）。在無酶活性的患者禁用，以免引起嚴(yán)重的骨髓抑制，此嚴(yán)重不良反應(yīng)最常在使用4～10周后突然出現(xiàn)。建議起始劑量為50mg/d，若沒有不良反應(yīng)發(fā)生，可在1～2周后加至正常劑量。若發(fā)生了不良反應(yīng)，則應(yīng)立即停藥。用藥期間需要密切監(jiān)測血常規(guī)。硫唑嘌呤的主要優(yōu)勢是可降低激素的累積劑量。

2.嗎替麥考酚酯（MMF）（推薦等級B）：亦為一線免疫抑制劑［4?5］。在體重為75 kg的患者，推薦劑量為2 g/d，為了減輕消化道不良反應(yīng)，可采用每周增加500mg的方法直至2 g/d為止。對于復(fù)發(fā)性PV或?qū)ΤＲ?guī)治療無效的頑固性PV患者，MMF有顯著效果。激素聯(lián)合MMF比單純使用潑尼松和潑尼松聯(lián)合硫唑嘌呤需要更小的潑尼松控制量，還可加快潑尼松減量，減少潑尼松累積量［9］。

3.環(huán)磷酰胺及甲氨蝶呤（推薦等級C1）：為二線免疫抑制劑，環(huán)磷酰胺2mg·kg?1·d?1口服，一般50～100mg/d，早晨頓服并大量飲水可減少膀胱毒性。甲氨蝶呤10～20mg/周口服，次日口服葉酸5～15mg。

4.環(huán)孢素（推薦等級C1）：為二線免疫抑制劑，常用劑量3～5mg·kg?1·d?1。

（三）生物制劑：

1.利妥昔單抗（推薦等級C1）：是人鼠嵌合型CD20單克隆抗體，能選擇性殺傷B淋巴細胞。不推薦常規(guī)使用，在應(yīng)用潑尼松1mg·kg?1·d?1聯(lián)合至少1種免疫抑制劑治療12周無效、激素減量后出現(xiàn)復(fù)發(fā)、出現(xiàn)激素應(yīng)用禁忌證的患者可考慮應(yīng)用。下列患者禁止應(yīng)用：活動性結(jié)核或其他細菌感染；活動性肝炎或其它病毒感染；HIV陽性；惡性腫瘤；嚴(yán)重心肝腎肺疾病及血液系統(tǒng)疾病者等。使用方法：1 000 mg靜脈滴注每2周1次，或375 mg/m2每周1次，連用4周。皮損消退后預(yù)防性治療無任何作用［10］。應(yīng)用利妥昔單抗不需應(yīng)用激素或免疫抑制劑［10］。

2.英夫利西單抗（推薦等級C2）：是嵌合性抗腫瘤壞死因子α單克隆抗體。雖然英夫利西單抗能降低抗Dsg1和3抗體水平，但聯(lián)合激素治療與激素單獨應(yīng)用相比并無顯著性差異［11］。目前的證據(jù)尚不足以證實該抗體對PV有效。

（四）靜脈注射免疫球蛋白（IVIG）（推薦等級B）：多用于常規(guī)治療無效的頑固性疾病或出現(xiàn)激素或免疫抑制劑禁忌證的患者。常規(guī)劑量400mg·kg?1·d?1，連用5 d。病情如未緩解，可每月使用1次，直至病情控制。多與激素及免疫抑制劑聯(lián)合應(yīng)用，與利妥昔單抗合用效果更佳。在合并偏頭痛的PV患者中，應(yīng)用要小心，此類患者可發(fā)生無菌性腦膜炎。此外，IgA缺乏的患者禁用，易出現(xiàn)嚴(yán)重的過敏反應(yīng)。

（五）血漿置換和免疫吸附（推薦等級C1）：血漿置換目前尚無標(biāo)準(zhǔn)治療方案，一般7～10 d內(nèi)進行2～3次，每次置換1～1.5倍血漿容積，可去除90%的致病抗體。血漿置換相對安全，主要風(fēng)險來自應(yīng)用激素和免疫抑制劑引起的感染。

免疫吸附：臨床應(yīng)用最廣的免疫吸附劑為葡萄球菌蛋白A（簡稱蛋白A），其氨基末端的Fc結(jié)合區(qū)與自身抗體（主要是IgG型）及循環(huán)免疫復(fù)合物的Fc段特異性結(jié)合，從而將致病的自身抗體清除。目前尚無標(biāo)準(zhǔn)的治療方案，一般可采用連續(xù)4 d為1個療程，1個月后可重復(fù)進行［12］。

不論血漿置換還是免疫吸附，只是清除血漿中致病抗體，需與激素和免疫抑制劑聯(lián)合應(yīng)用，以抑制抗體的產(chǎn)生。

（六）局部治療：保護皮膚創(chuàng)面和預(yù)防繼發(fā)感染，保持創(chuàng)面干燥，高蛋白飲食。小面積破潰，不需包扎，每日清創(chuàng)換藥后暴露即可；大面積破潰可用濕性敷料，避免用易粘連的敷料。破潰處外用抗菌劑，防止繼發(fā)感染。外用堿性成纖維細胞生長因子可促進糜爛面愈合。口腔內(nèi)糜爛或潰瘍可用利多卡因、制霉菌素和生理氯化鈉溶液配成含漱液，每日漱口2～3次。頭皮糜爛或潰瘍對治療較抵抗，愈合時間較長，全身皮損消退后頭皮損害依然會存在，可用激素軟膏聯(lián)合抗生素軟膏。眼部需每日用生理氯化鈉溶液沖洗數(shù)次，防止球瞼結(jié)膜粘連，可外用抗生素眼膏預(yù)防感染。

總之，PV的治療選擇較多，應(yīng)根據(jù)患者的實際情況選擇，除了病情嚴(yán)重程度以外，患者的伴隨疾病也會影響藥物的選擇。對PV患者的治療流程可參見圖2。

圖2 尋常型天皰瘡治療流程圖PDAI：天皰瘡疾病面積指數(shù)；JPDSS：天皰瘡病情嚴(yán)重程度評分

參加討論專家名單（以姓氏漢語拼音為序）蔡大幸（山東大學(xué)齊魯醫(yī)院）、曹鴻瑋（鄭州大學(xué)第五附屬醫(yī)院）、鄧丹琪（昆明醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院）、范雪莉（第四軍醫(yī)大學(xué)西京皮膚醫(yī)院）、高順強（河北醫(yī)科大學(xué)第四醫(yī)院）、高軍（蘭州大學(xué)第一醫(yī)院）、顧軍（第二軍醫(yī)大學(xué)附屬長海醫(yī)院）、郭竹秀（南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院）、何焱玲（首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京朝陽醫(yī)院）、侯素春（香港大學(xué)深圳醫(yī)院）、黃瓊（復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院）、江萍（廣西壯族自治區(qū)人民醫(yī)院）、晉紅中（中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)院）、劉曉明（香港大學(xué)深圳醫(yī)院）、劉毅（中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院皮膚病研究所）、廖理超（安徽省立醫(yī)院）、陸前進（中南大學(xué)湘雅二醫(yī)院）、駱丹（南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院皮膚科）、呂小巖（四川大學(xué)華西醫(yī)院）、呂新翔（內(nèi)蒙古醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院）、滿孝勇（浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院）、潘萌（上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院）、彭學(xué)標(biāo)（南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院）、商濤（廈門大學(xué)附屬第一醫(yī)院）、孫青（山東大學(xué)齊魯醫(yī)院）、萬屏（昆明醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院）、王愛民（海南省皮膚病醫(yī)院）、王寶璽（中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院整形外科醫(yī)院）、王剛（第四軍醫(yī)大學(xué)西京皮膚醫(yī)院）、王鵬（新疆維吾爾自治區(qū)人民醫(yī)院）、王云（北京大學(xué)第一醫(yī)院）、肖?。ㄖ袊t(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院）、徐哲（首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京兒童醫(yī)院）、張峻嶺（天津市中醫(yī)藥研究院附屬醫(yī)院）、甄莉（山西醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院）、周春麗（第三軍醫(yī)大學(xué)新橋醫(yī)院）、周飛紅（武漢市第一醫(yī)院）、鄭淑云（哈爾濱醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院）、朱武（中南大學(xué)湘雅醫(yī)院）、左亞剛（中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)院）

執(zhí)筆者左亞剛

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晉紅中，Email：jinhongzhong@263.net

10.3760/cma.j.issn.0412?4030.2016.11.01

2016?07?25）

（本文編輯：顏艷）