李變變 張改連 張莉蕓 高文琴 許珂 楊艷麗 閆明 郭乾育 馬丹

030001太原，山西醫(yī)科大學(xué)研究生院（李變變）；山西醫(yī)科大學(xué)附屬大醫(yī)院風(fēng)濕免疫科（張改連、張莉蕓、高文琴、許珂、楊艷麗、閆明、郭乾育、馬丹）

男性系統(tǒng)性硬化病21例臨床特點(diǎn)分析

李變變 張改連 張莉蕓 高文琴 許珂 楊艷麗 閆明 郭乾育 馬丹

030001太原，山西醫(yī)科大學(xué)研究生院（李變變）；山西醫(yī)科大學(xué)附屬大醫(yī)院風(fēng)濕免疫科（張改連、張莉蕓、高文琴、許珂、楊艷麗、閆明、郭乾育、馬丹）

目的回顧性分析男性系統(tǒng)性硬化?。⊿Sc）患者的臨床特點(diǎn)。方法收集2011年11月至2015年7月于山西醫(yī)科大學(xué)附屬大醫(yī)院住院及門(mén)診收治并確診的21例男性和56例女性SSc患者的臨床資料、實(shí)驗(yàn)室檢查及甲襞微循環(huán)圖像。結(jié)果男性SSc患者病程［24（12～60）個(gè)月］明顯短于女性［48（25～120）個(gè)月］，且男女兩組患者SSc亞型分布差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=10.940，P=0.004），男性患者以彌漫性皮膚型為主，女性以局限性皮膚型為主。男性患者首發(fā)癥狀雷諾現(xiàn)象的比例顯著低于女性患者，而皮膚緊硬比例又顯著高于女性患者（均P＜0.05）。男性SSc患者心功能不全、腎臟受累發(fā)生比例及mRSS評(píng)分均高于女性，而女性患者雷諾現(xiàn)象表現(xiàn)更為突出，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）。女性患者抗核抗體陽(yáng)性率（96.3%）高于男性患者（72.2%，P＜0.05）。男女甲襞微循環(huán)圖像半定量分析顯示，女性患者巨型管襻更多見(jiàn)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)論 男性SSc患者病程短，進(jìn)展快，以彌漫性皮膚型居多，心臟及腎臟損害多見(jiàn)，皮膚緊硬程度高于女性SSc。

硬皮病，系統(tǒng)性；病例對(duì)照研究；性別因素

系統(tǒng)性硬化?。╯ystemic sclerosis，SSc）是一種全身性結(jié)締組織病，以炎癥反應(yīng)和血管病變?yōu)樘卣?，可致皮膚及內(nèi)臟器官纖維化。任何年齡均可發(fā)病，但男性少見(jiàn)。本文分析21例男性SSc患者臨床特點(diǎn)，并與56例女性SSc患者進(jìn)行比較，以提高對(duì)男性SSc的認(rèn)識(shí)。

一、資料與方法

1.資料來(lái)源：2011年11月至2015年7月于山西醫(yī)科大學(xué)附屬大醫(yī)院住院及門(mén)診收治并確診21例男性和56例女性SSc患者，均符合1980年美國(guó)風(fēng)濕病學(xué)會(huì)（ACR）制定的SSc診斷標(biāo)準(zhǔn)［1］和2013年ACR和歐洲抗風(fēng)濕病聯(lián)盟（EULAR）關(guān)于SSc分類標(biāo)準(zhǔn)［2］。收集患者的臨床資料、實(shí)驗(yàn)室檢查及相關(guān)治療方案。

排除標(biāo)準(zhǔn)［2］：感染性疾病、腫瘤以及腎源性硬化性纖維化、局限性硬皮病、嗜酸性筋膜炎、水腫性硬化病、卟啉病、硬化性黏液性水腫、硬化萎縮性苔蘚、移植物抗宿主病、糖尿病性手關(guān)節(jié)病等可引起皮膚腫硬的疾?。挥新愿腥静∈坊蚪谟袊?yán)重感染病史；當(dāng)前患有活動(dòng)性肝炎或有肝炎病史者；HIV感染者；患有惡性腫瘤；有如淋巴瘤等淋巴增殖性疾病史者；曾有或現(xiàn)患充血性心力衰竭者；高血壓病、糖尿病、血脂異常等；有嚴(yán)重的進(jìn)行性未控制的肝、腎、血液、胃腸道、內(nèi)分泌、心、肺、神經(jīng)和腦等疾??；診斷明確的其他風(fēng)濕性疾病。

表1 男性與女性系統(tǒng)性硬化病患者首發(fā)癥狀比較［例（%）］

2.SSc亞型定義［3］：①局限性皮膚型SSc：皮膚增厚限于肘（膝）的遠(yuǎn)端，但可累及面部、頸部；②彌漫性皮膚型SSc：除面部、肢體遠(yuǎn)端外，皮膚增厚還累及肢體近端和軀干；③無(wú)皮膚硬化的SSc：無(wú)皮膚增厚的表現(xiàn)，但有雷諾現(xiàn)象、SSc特征性的內(nèi)臟表現(xiàn)和血清學(xué)異常。

3.患者臨床表現(xiàn)及實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)異常的定義：心臟、腎臟、胃腸道、肺臟及血液系統(tǒng)受累的定義參照文獻(xiàn)［4］；肺動(dòng)脈高壓：采用2004年美國(guó)胸科醫(yī)師學(xué)會(huì)診治指南［5］的診斷標(biāo)準(zhǔn)。

4.甲襞微循環(huán)（nailfold videocapillaros?copy，NVC）檢測(cè)：

（1）檢查方法：室溫20～25℃下安靜休息10～20 min，坐位，采用ZL103型微循環(huán)檢測(cè)儀（徐州眾聯(lián)醫(yī)療器械有限公司）觀察受試者雙手的示指、中指、環(huán)指、小指的甲褶微血管。在200倍立體顯微鏡下，每個(gè)手指從左至右取4張圖像（以指甲根部4等分，每部分取一張圖像）進(jìn)行分析。根據(jù)定性［6?7］和半定量分析法［8］對(duì)圖像進(jìn)行分析。

（2）NVC定性分析：根據(jù)上述檢查圖像對(duì)NVC進(jìn)行分期［6?7］：①早期NVC：有少量增粗的管襻和出血，微血管數(shù)無(wú)減少，血管排列相對(duì)整齊；②活動(dòng)期NVC：增粗的管襻和出血明顯增多，微血管數(shù)中等程度減少，血管排列紊亂；③晚期NVC：幾乎無(wú)增粗的管襻和出血，微血管數(shù)明顯減少，并有大片無(wú)血管區(qū)，出現(xiàn)分支血管/叢狀血管等血管，血管排列紊亂。

（3）NVC半定量評(píng)分［8］：①毛細(xì)血管密度：毛細(xì)血管襻數(shù)量/mm ＞9個(gè)為0分，7～9個(gè)為1分，4～6個(gè)為2分，1～3個(gè)為3分；②不規(guī)則擴(kuò)大的毛細(xì)血管：毛細(xì)血管管腔＞20 μm；③巨大毛細(xì)血管：毛細(xì)血管管腔＞50 μm；④微出血：毛細(xì)血管附近出現(xiàn)點(diǎn)狀或斑片狀含鐵血黃素沉積；⑤毛細(xì)血管分支：毛細(xì)血管襻非正常的發(fā)夾形，出現(xiàn)至少1個(gè)分支；⑥毛細(xì)血管排列失規(guī)則：毛細(xì)血管失去正常極性，非平行指向肢體遠(yuǎn)端。對(duì)于②～⑥觀察指標(biāo)，均與在1 mm線性長(zhǎng)度內(nèi)觀察到的所有毛細(xì)血管襻相比，0分：未觀察到毛細(xì)血管改變；1分：改變＜33%；2分：改變33%～66%；3分：改變 ＞66%。由至少2名經(jīng)過(guò)專業(yè)培訓(xùn)的NVC檢查者分析檢查結(jié)果，他們不知曉患者病情。

5.皮膚纖維化：按照修訂的Rodnan皮膚評(píng)分方法（modified Rodnan skin scores，mRSS）［9］進(jìn)行皮膚纖維化范圍和硬度的評(píng)價(jià)。

6.統(tǒng)計(jì)學(xué)方法：采用GraphPad Prism6.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料符合正態(tài)分布以±s表示，采用t檢驗(yàn)分析；計(jì)量資料不符合正態(tài)分布則采用M（P25～P75）表示，采用秩和檢驗(yàn)分析。計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)分析。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

二、結(jié)果

1.一般資料：SSc患者年齡及發(fā)病年齡男性分別為（52.095± 14.262）歲、（48.402± 15.301）歲，女性分別為（51.143±12.187）歲、（43.442±13.302）歲，男女患者年齡間差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=0.291、1.398，均P＞ 0.05）。男性SSc患者病程［24（12～60）個(gè)月］明顯短于女性SSc患者［48（25～120）個(gè)月］，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（W=626.000，P=0.026）。男性局限性皮膚型SSc 2例，彌漫性皮膚型17例，無(wú)皮膚硬化的SSc 2例；而女性分別為24例、22例和10例（有肺間質(zhì)纖維化及抗CENP?B或Scl?70抗體陽(yáng)性），男女性患者SSc亞型分布差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=10.940，P=0.004），男性患者以彌漫性皮膚型為主，女性以局限性皮膚型為主。

2.首發(fā)癥狀（表1）：男性與女性SSc患者最常見(jiàn)的首發(fā)癥狀均為雷諾現(xiàn)象，但男性患者首發(fā)癥狀雷諾現(xiàn)象的比例顯著低于女性患者。

3.臨床表現(xiàn)（表2）：男性SSc患者常見(jiàn)的臨床表現(xiàn)中以皮膚緊硬發(fā)生比例最高，其次為肺臟受累、心臟受累、雷諾現(xiàn)象、指端潰瘍等，腎臟受累3例，1例為腎危象，2例為慢性腎功能不全。女性SSc患者臨床表現(xiàn)以肺臟受累發(fā)生率最高，其次為雷諾現(xiàn)象、皮膚緊硬、消化道受累、指端潰瘍等。男性SSc患者心功能不全、腎臟受累發(fā)生率較女性高（均P＜0.05），mRSS評(píng)分男性［M（P25～P75）為8（4～ 16）］，顯著高于女性［5（1 ～ 10）］，W=2012.000，P=0.048。

表2 男性與女性系統(tǒng)性硬化病患者臨床表現(xiàn)比較［例（%）］

4.實(shí)驗(yàn)室檢查：檢查疾病早期診斷特異性抗體顯示，女性患者ANA抗體陽(yáng)性率［96.3%（52/54）］顯著高于男性［72.2%（13/18）］，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=8.914，P＜0.05）；而抗Scl?70抗體［21.8%（12/55）］、抗CENP?B抗體陽(yáng)性率［30.8%（16/52）］與男性患者［分別為6.3%（1/16）和12.5%（1/8）］差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=1.102、0.417，均P＞ 0.05）。

5.NVC定性及半定量分析：9例男性SSc患者NVC定性評(píng)估結(jié)果顯示，正常NVC 1例，早期NVC 3例，活動(dòng)期NVC 4例，晚期NVC 1例；33例女性SSc患者中，正常NVC 1例，早期NVC 7例，活動(dòng)期NVC 18例，晚期NVC 7例，兩組NVC定性結(jié)果差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=1.923，P=0.5886）。男女兩組NVC半定量評(píng)估結(jié)果顯示，僅巨型管襻評(píng)分存在差異（P＜0.05）。見(jiàn)表3。

表3 男性與女性系統(tǒng)性硬化病患者甲襞微循環(huán)半定量分析比較［M（P25～P75）］

三、討論

本研究共納入77例SSc患者，其中男21例，女56例，男女比例為1∶2.7。男性較女性病程短，且以彌漫性皮膚型為主，而女性以局限性皮膚型居多。Elhai等［10］也發(fā)現(xiàn)，男性患彌漫性皮膚型SSc的風(fēng)險(xiǎn)高于女性。

1980年ACR制定的SSc診斷標(biāo)準(zhǔn)以皮膚硬化為主，診斷相對(duì)滯后。2013年ACR/EULAR關(guān)于SSc分類標(biāo)準(zhǔn)則強(qiáng)調(diào)雷諾現(xiàn)象、NVC及自身抗體異常，利于早期診斷。本研究發(fā)現(xiàn)，男性SSc患者以皮膚緊硬為首發(fā)癥狀的比例高于女性，而雷諾現(xiàn)象比例低于女性，故男性SSc患者容易被漏診，診斷相對(duì)延遲。SSc常見(jiàn)血管病變表現(xiàn)為雷諾現(xiàn)象、指端潰瘍、肺動(dòng)脈高壓及NVC異常等。本研究尚未發(fā)現(xiàn)兩性在指端潰瘍及肺動(dòng)脈高壓方面的差異。Sunderk?tter等［11］和 Yalcinkaya等［12］認(rèn)為，男性外周血管受累較女性嚴(yán)重，且男性是指端潰瘍發(fā)生的危險(xiǎn)因素。本研究與國(guó)外結(jié)果存在一定差異，推測(cè)可能與人種、環(huán)境因素及樣本量有關(guān)。進(jìn)一步分析反映微循環(huán)嚴(yán)重度的NVC結(jié)果發(fā)現(xiàn)，男女SSc患者均可出現(xiàn)NVC異常，兩組在NVC正常、早期、活動(dòng)期、晚期分布差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，這與國(guó)外研究相符［13?14］。本研究中NVC半定量評(píng)分結(jié)果顯示，巨型管襻更多見(jiàn)于女性SSc患者。由于巨型管襻是機(jī)體針對(duì)微血管破壞和管襻減少作出的代償性應(yīng)答［15］，我們推測(cè)微血管受損后男性機(jī)體代償能力低于女性，但要證實(shí)這一觀點(diǎn)還需大樣本研究。此外，男性SSc患者ANA陽(yáng)性率顯著低于女性，提示男性SSc患者更容易被漏診。

嚴(yán)重的內(nèi)臟受累是SSc死亡的主要原因，早期發(fā)現(xiàn)內(nèi)臟受累并積極治療，可延緩病情進(jìn)展，提高SSc患者的生存率。本研究顯示，男性SSc患者心功能不全發(fā)生率明顯高于女性，而心律失常發(fā)生率則無(wú)明顯差別。Elhai等［10］隨訪4 499例SSc患者平均4.9年，發(fā)現(xiàn)男性是新發(fā)心功能衰竭的預(yù)測(cè)因素。林松柏和謝洪智［16］研究也顯示，心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)障礙多見(jiàn)于男性SSc患者。系統(tǒng)性硬化癥腎臟受累的主要類型包括硬皮病腎危象、慢性腎疾病和炎癥性腎損害［17］，其中腎危象屬于風(fēng)濕免疫性疾病的急癥之一，需要早期診斷和積極治療。腎危象的危險(xiǎn)因素包括皮膚進(jìn)展迅速、皮膚緊硬程度高及彌漫型SSc等［17］。本研究顯示，男性SSc患者病情進(jìn)展快，皮膚緊硬程度高于女性，腎臟受累比例也高于女性，提示男性SSc患者腎臟損害風(fēng)險(xiǎn)高于女性，故在臨床工作中需密切監(jiān)測(cè)男性血壓、尿常規(guī)及腎功能變化。

綜上，男性SSc患者發(fā)病年齡與女性SSc患者相似，但病程短，進(jìn)展快，以彌漫型居多，多累及心臟及腎臟，且皮膚緊硬程度高于女性。提示應(yīng)重視性別在疾病管理和治療方案制定中的意義，對(duì)于男性SSc患者應(yīng)早期診斷并積極治療。

［1］Preliminary criteria for the classification of systemic sclerosis（scleroderma）.Subcommittee for scleroderma criteria of the American Rheumatism Association Diagnostic and Therapeutic Criteria Committee［J］.Arthritis Rheum,1980,23（5）:581?590.

［2］van den Hoogen F,Khanna D,Fransen J,et al.2013 classification criteria for systemic sclerosis:an American College of Rheu?matology/European League against Rheumatism collaborative initiative［J］.Arthritis Rheum,2013,65（11）:2737?2747.DOI:10.1002/art.38098.

［3］Hachulla E,Launay D.Diagnosis and classification of systemic sclerosis［J］.Clin Rev Allergy Immunol,2011,40（2）:78 ?83.DOI:10.1007/s12016?010?8198?y.

［4］王泉麗,張改連,張莉蕓,等.嗜酸性筋膜炎與系統(tǒng)性硬化癥臨床特點(diǎn)比較［J］.中華臨床免疫和變態(tài)反應(yīng)雜志,2014,8（4）:294?299.DOI:10.3969/j.issn.1673?8705.2014.04.007.Wang QL,Zhang GL,Zhang LY,et al.Comparison of clinical characteristicsbetween eosinophilic fasciitis and systemic sclerosis［J］.Chinese Journal of Allergy&Clinical Immunology,2014,8（4）:294 ?299.DOI:10.3969/j.issn.1673?8705.2014.04.007.

［5］McGoon M,Gutterman D,Steen V,et al.Screening,early detection,and diagnosis of pulmonary arterial hypertension:ACCP evidence?based clinical practice guidelines［J］.Chest,2004,126（1 Suppl）:14S?34S.DOI:10.1378/chest.126.1_suppl.14S.

［6］Cutolo M,Sulli A,Pizzorni C,et al.Nailfold videocapillaroscopy assessment of microvascular damage in systemic sclerosis［J］.J Rheumatol,2000,27（1）:155?160.

［7］Nagy Z,Czirják L.Nailfold digital capillaroscopy in 447 patients with connective tissue disease and Raynaud′s disease［J］.J Eur Acad Dermatol Venereol,2004,18（1）:62?68.

［8］Sulli A,Secchi ME,Pizzorni C,et al.Scoring the nailfold microvascular changes during the capillaroscopic analysis in systemic sclerosis patients［J］.Ann Rheum Dis,2008,67（6）:885?887.DOI:10.1136/ard.2007.079756.

［9］Harri ED,Budd RC,Firestein GS.凱利風(fēng)濕病學(xué)［M］.左曉霞,陶立堅(jiān),高潔生,等譯.7版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2006:1098?1098.Harri ED,Budd RC,Firestein GS.Kelly′s textbook of rheumato?logy［M］.Zuo XX,Tao LJ,Gao JS,et al,transl.7th ed.Beijing:People′s Medical Publishing House,2006:1098.

［10］Elhai M,Avouac J,Walker UA,et al.A gender gap in primary and secondaryheartdysfunctionsin systemic sclerosis:a EUSTAR prospective study［J］.Ann Rheum Dis,2016,75（1）:163?169.DOI:10.1136/annrheumdis?2014?206386.

［11］Sunderk?tter C,Herrgott I,Brückner C,et al.Comparison of patients with and without digital ulcers in systemic sclerosis:detection of possible risk factors［J］.Br J Dermatol,2009,160（4）:835?843.DOI:10.1111/j.1365?2133.2008.09004.x.

［12］Yalcinkaya Y,Pehlivan O,Omma A,et al.The relationship between nailfold capillaroscopic assessment and telangiectasia score with severity of peripheral vascular involvement in systemic sclerosis［J］.Clin Exp Rheumatol,2015,33（4 Suppl 91）:S92?S97.

［13］Avouac J,Vallucci M,Smith V,et al.Correlations between angiogenic factors and capillaroscopic patterns in systemic sclerosis［J］.Arthritis Res Ther,2013,15（2）:R55.DOI:10.1186/ar4217.

［14］Caramaschi P,Canestrini S,Martinelli N,et al.Scleroderma patients nailfold videocapillaroscopic patterns are associated with disease subset and disease severity［J］.Rheumatology（Oxford）,2007,46（10）:1566?1569.DOI:10.1093/rheumatology/kem190.

［15］Cutolo M,Sulli A,Smith V.How to perform and interpret capillaroscopy［J］.Best Pract Res Clin Rheumatol,2013,27（2）:237?248.DOI:10.1016/j.berh.2013.03.001.

［16］林松柏,謝洪智.系統(tǒng)性硬化癥心臟受累61例臨床分析［J］.中華心血管病雜志,2009,37（6）:525?527.DOI:10.3760/cma.j.issn.0253?3758.2009.06.011.Lin SB,Xie HZ.Clinical analysis of 61 cases of cardiac involvement in systemic sclerosis［J］.Chin J Cardiol,2009,37（6）:525?527.DOI:10.3760/cma.j.issn.0253?3758.2009.06.011.

［17］侯勇,李夢(mèng)濤,曾小峰.系統(tǒng)性硬化癥的腎臟表現(xiàn)［J］.中華臨床免疫和變態(tài)反應(yīng)雜志,2010,4（2）:136?139.DOI:10.3969/j.issn.1673?8705.2010.02.011 Hou Y,Li MT,Zeng XF.Renal manifestations of systemic sclerosis［J］.Chinese Journal of Allergy&Clinical Immunology,2010,4（2）:136?139.DOI:10.3969/j.issn.1673?8705.2010.02.011.

Clinical analysis of 21 male patients with systemic sclerosis

Li Bianbian,Zhang Gailian,Zhang Liyun,Gao Wenqin,Xu Ke,Yang Yanli,Yan Ming,Guo Qianyu,Ma Dan
Graduate School of Shanxi Medical University,Taiyuan 030001,China（Li BB）;Department of Rheumatology,Shanxi DaYi Hospital,Taiyuan 030032,China（Zhang GL,Zhang LY,Gao WQ,Xu K,Yang YL,Yan M,Guo QY,Ma D）
< class="emphasis_italic">Corresponding author:Zhang Gailian,Email:zgl1118@163.com

Zhang Gailian,Email:zgl1118@163.com

ObjectiveTo retrospectively analyze clinical features of male patients with systemic sclerosis（SSc）.MethodsClinical data,laboratory findings and nailfold videocapillaroscopic（NVC）images were collected from 21 male and 56 female patients with SSc who visited Shanxi Dayi Hospital between November 2011 and July 2015.ResultsMale patients with SSc had significantly shorter disease duration than female patients（M［P25,P75］:24［12,60］monthsvs.48［25,120］months,P＜ 0.05）.There was a significant difference in subtype distribution of SSc between male and female patients（χ2=10.940,P=0.004）,and most male patients suffered from diffuse cutaneous SSc（dcSSc）,while most female patients suffered from limited cutaneous SSc（lcSSc）.Raynaud′s phenomenon occurred less frequently as initial symptoms in male patients than in female patients,while the prevalence of skin hardening,cardiac dysfunction and renal involvement was higher in male patients than in female patients（allP＜0.05）.Male patients also had higher modified Rodnan skin scores（mRSS）than female patients,while Raynaud′s phenomenon occurred more frequently in female patients（bothP＜ 0.05）.In addition,the positive rate of antinuclear antibodies was significantly higher in female patients than in male patients（96.3%vs.72.2%,P＜ 0.05）.Semiquantitative analysis of NVC images showed that giant vascular loops were more common in female patients than in male patients（P＜ 0.05）.ConclusionCompared with female patients with SSc,male patients seem to have shorter disease duration,more rapid disease progression,higher prevalence of cardiac dysfunction,renal involvement and skin hardening,and are more likely to suffer from dcSSc.

Scleroderma,systemic;Case?control studies;Sex factors

張改連，Email：zgl1118@163.com

10.3760/cma.j.issn.0412?4030.2016.12.011

2016?03?25）

（本文編輯：周良佳 顏艷）