陳小英 趙肖慶 施若非 鄭捷

200025上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院皮膚科

銀屑病患者口服含銀制劑后并發(fā)銀質(zhì)沉著癥一例

陳小英 趙肖慶 施若非 鄭捷

200025上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院皮膚科

患者女，26歲，因面部皮膚呈青灰色6月余就診?；颊哂诰驮\前6個(gè)月面部皮膚逐漸變?yōu)榍嗷疑?，面中部尤甚，無(wú)瘙癢等自覺癥狀，未予處理。近2個(gè)月面部青灰色逐漸加深，漸累及雙手背，無(wú)其他不適?；颊?年前因全身泛發(fā)尋常性銀屑病，口服膠銀溶液（30 mg/瓶，美國(guó)EFT公司），每月6瓶，連續(xù)服用4年。自覺有效，銀屑病皮疹明顯好轉(zhuǎn)，局限于上背部和上臂，僅外用糖皮質(zhì)激素霜?jiǎng)?。既往體健，除銀屑病外無(wú)特殊疾病史。

體檢：一般情況良好，各系統(tǒng)檢查未見異常，淺表淋巴結(jié)未觸及。皮膚科檢查：面頸部、雙手背呈彌漫性青灰色（圖1）；上背部散在淡紅斑，其上無(wú)明顯鱗屑（圖2）。實(shí)驗(yàn)室檢查：血尿糞常規(guī)檢查正常，肝腎功能、血脂、電解質(zhì)均在正常范圍。胸部X線、腹部B超、頭顱MRI和腦電圖亦未見明顯異常。血、尿樣本送至司法部司法鑒定科學(xué)技術(shù)研究所毒物室檢測(cè)，結(jié)果顯示，血液和尿液中銀元素質(zhì)量濃度分別為 100.3 μg/L（參考值 ＜ 4 μg/L）和1.4 μg/L（參考值為陰性）。眼科裂隙燈檢查：晶體表面可見棕色顆粒狀沉積物。取上背部皮損行組織病理檢查：表皮角化過度，灶性角化不全，中性粒細(xì)胞聚集，顆粒層部分變薄，棘層肥厚，真皮淺層小血管周圍少量淋巴細(xì)胞、中性粒細(xì)胞浸潤(rùn)。真皮血管及附屬器周圍可見細(xì)小黃褐色顆粒沉積，即銀顆粒（圖3）。

圖1 患者面部呈彌漫性青灰色

圖2 患者上背部散在淡紅斑，其上無(wú)明顯鱗屑

圖3 上背部皮損組織病理檢查（HE×400） 3A：表皮角化過度，灶性角化不全，中性粒細(xì)胞聚集，顆粒層部分變薄，棘層肥厚，真皮淺層小血管周圍少量淋巴細(xì)胞、中性粒細(xì)胞浸潤(rùn)；3B：真皮血管及附屬器周圍可見細(xì)小黃褐色顆粒沉積，即銀顆粒（箭頭）

診斷：銀質(zhì)沉著癥，銀屑病。

治療：行靜脈血液濾過治療共3次。第1次治療后血漿中銀元素濃度下降至70 μg/L；間隔5 d后分別行第2、3次靜脈血液濾過，血漿中銀元素濃度分別為63和62 μg/L?；颊哳伱娌科つw青灰色色素沉著略有好轉(zhuǎn)，但未消退。2個(gè)月后隨訪血液和尿液中銀元素質(zhì)量濃度分別為41.7和0.7 μg/L。目前仍在隨訪中。

討論銀質(zhì)沉著癥（argyria）臨床上較為罕見，見于長(zhǎng)期吸入或者食入銀離子而導(dǎo)致的皮膚黏膜藍(lán)灰色改變，通常在曝光部位更為明顯。銀離子同時(shí)可沉著在重要臟器中，如腦、肝、脾、胃腸道黏膜等，可引起癲癇、肝損害、消化不良等。組織病理學(xué)可見表皮基底細(xì)胞中黑素顆粒數(shù)量增多，真皮上層有散在噬色素細(xì)胞；真皮全層細(xì)胞內(nèi)外可見均勻一致大?。ㄖ睆郊s1 μm）、圓形、棕黑色、有折光的顆粒；銀鹽顆粒的沉積尤其多見于小血管及小汗腺的基底膜、血管內(nèi)皮細(xì)胞、毛囊及皮脂腺周圍的結(jié)締組織中［1］?？诜y離子溶液的順勢(shì)療法曾在西方國(guó)家及印度等流行，國(guó)內(nèi)尚無(wú)口服銀離子溶液而引起銀質(zhì)沉著癥的病例報(bào)道。本例患者因銀屑病自行網(wǎng)購(gòu)膠銀溶液口服4年，入院時(shí)查血、尿銀元素濃度明顯升高?？紤]到連續(xù)性腎臟替代療法中靜脈血液濾過法具有清除中等分子量溶質(zhì)的優(yōu)點(diǎn)，我們選擇靜脈血液濾過法以促進(jìn)銀元素的排泄，治療后患者血、尿銀元素濃度明顯下降。對(duì)于皮膚的色素改變，有文獻(xiàn)報(bào)道Q開關(guān)Nd：YAG 1064 nm激光治療有效［2］。

［1］McClain CM,Kantrow SM,Abraham JL,et al.Localized cutaneous argyria:two case reports and clinicopathologicreview［J］.Am J Dermatopathol,2013,35（7）:e115 ?118.DOI:10.1097/DAD.0b013e318284e37b.

［2］Griffith RD,Simmons BJ,Bray FN,et al.1064 nm Q?switched Nd:YAG laser for the treatment of Argyria:a systematic review［J］.J Eur Acad Dermatol Venereol,2015,29（11）:2100?2103.DOI:10.1111/jdv.13117.

鄭捷，Email：jie?zheng2001@126.com

國(guó)家臨床重點(diǎn)?？平ㄔO(shè)項(xiàng)目（2012649）

10.3760/cma.j.issn.0412?4030.2016.12.018

2016?02?05）

（本文編輯：顏艷）