唐志銘 翟曉翔 李敬果 單霄 荊夢晴 李永聰

221003江蘇，徐州市中醫(yī)院皮膚科

果酸剝脫聯(lián)合八白散治療黃褐斑臨床療效觀察

唐志銘 翟曉翔 李敬果 單霄 荊夢晴 李永聰

221003江蘇，徐州市中醫(yī)院皮膚科

目的評價果酸剝脫聯(lián)合八白散治療黃褐斑的臨床療效。方法將72例確診的黃褐斑患者隨機分為聯(lián)合組和果酸組。聯(lián)合組采用果酸剝脫每2周治療1次，共4次，每次治療視患者耐受程度遞增果酸濃度或停留時間（最高濃度為70%，最長停留時間為5 min），每次果酸剝脫治療1周后，予以八白散外敷。果酸組單純應(yīng)用果酸剝脫治療。兩組于治療8周后進行黃褐斑面積及嚴重程度（MASI）評分及皮膚特征定量評價。結(jié)果治療前，聯(lián)合組MASI評分為19.16±2.34，果酸組為20.27±2.18，兩組差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；治療8周后，聯(lián)合組為9.36±1.44，果酸組為15.13±1.78，均較治療前降低（P＜0.05），且聯(lián)合組MASI評分降低差值（9.56±1.31）明顯高于果酸組（4.78±1.05），差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。聯(lián)合組總有效率為83.3%，果酸組為58.3%，兩組差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。VISIA皮膚圖像分析數(shù)據(jù)顯示，兩組患者治療后面部色素斑、皺紋、紋理、毛孔和紫質(zhì)等得到明顯改善，但與果酸組比較，聯(lián)合組改善更顯著（P＜0.05）。結(jié)論果酸剝脫聯(lián)合八白散治療黃褐斑安全、有效，而且還能改善膚質(zhì)，值得臨床推廣應(yīng)用。

黃褐斑；治療結(jié)果；果酸剝脫；八白散

近年來，果酸剝脫應(yīng)用于黃褐斑的治療顯示了較好的臨床療效［1］。中醫(yī)藥治療黃褐斑也有其獨特的優(yōu)勢，值得臨床借鑒應(yīng)用。目前有應(yīng)用古方八白散外敷治療黃褐斑的臨床報道［2］。那么，果酸剝脫與八白散聯(lián)用是否具有疊加效應(yīng)？我們對此進行了臨床觀察并獲得了滿意療效，報道如下。

一、資料與方法

1.一般資料：選取2013年12月至2015年11月我科門診符合納入標準的72例黃褐斑患者。診斷標準參考中國中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會皮膚性病專業(yè)委員會色素病學(xué)組制定的黃褐斑診療標準（2010版）［3］。納入標準：①符合黃褐斑診斷標準；②年齡18～65歲；③患者同意參加本試驗并簽署書面知情同意書。排除標準：①果酸溶液過敏者；②有瘢痕體質(zhì)者；③合并有其他面部色素沉著性疾??；④合并有心、肺、肝、腎、腦等重要臟器疾病者；⑤妊娠及哺乳期女性；⑥面部皮膚有細菌或病毒感染者（如單純皰疹、扁平疣）；⑦面部有外傷或其他紅斑鱗屑性皮膚病者；⑧近半年口服或外用過維甲酸類藥物；⑨使用免疫抑制劑或合并自身免疫性疾病患者。本研究經(jīng)徐州市中醫(yī)院倫理委員會審核，研究對象均簽署知情同意書。

采用隨機數(shù)字表法隨機將72例患者分為果酸聯(lián)合八白散組（聯(lián)合組）和果酸組，各36例。聯(lián)合組中女31例，男5例，年齡22～ 54（38.3±4.7）歲，病程4～124（65.4±11.4）個月；果酸組中女33例，男3例，年齡23～ 57（37.5± 4.9）歲，病程3～128（63.6±12.1）個月。兩組性別比例、年齡、病程差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

2.治療方法：果酸剝脫治療采用美國芯絲翠（NeoStrata）果酸產(chǎn)品（20%、35%、50%和70%羥基乙酸）。先清潔面部，果酸以20%為起始濃度，涂于面部，避開眼周及口周，停留2～5 min，當面部出現(xiàn)紅斑、白霜或不適時，以中和液中和，然后外敷薇諾娜舒敏保濕絲滑面膜（昆明滇虹藥業(yè)有限公司產(chǎn)品），配合冷噴15 min。每次治療視患者耐受程度遞增果酸濃度或停留時間（最高濃度為70%，最長停留時間為5 min），每2周治療1次，共4次，療程為8周。八白散主要組成：白僵蠶、白牽牛、白蒺藜、白芨、白芷、白附子、白茯苓、白芍。用法：各藥等量研末過120目篩，用蜂蜜調(diào)成糊狀，于每晚清潔面部皮膚后，將八白散面膜均勻敷于患處，1 h后清洗，每晚1次。聯(lián)合組每次果酸剝脫治療1周后，予以八白散外敷，果酸組單純應(yīng)用果酸剝脫治療。兩組于治療8周后進行療效判定。治療期間注意防曬，忌服避孕藥，避免精神緊張。

3.療效觀察指標及方法：兩組治療前后均用數(shù)碼相機拍照，并進行黃褐斑面積及嚴重程度（melasma area and severity index，MASI）［4］評分。整個面部被分成4個區(qū)域：前額、右面頰、左面頰、下頜，對應(yīng)面部的面積分別為30%、30%、30%、10%。黃褐斑嚴重程度的評定包括3個變量：面部受累的范圍、顏色深淺、色素沉著的均一性。由2名皮膚科醫(yī)生進行治療前后MASI評分。MASI下降指數(shù)=［（治療前評分-治療后評分）÷治療前評分］×100%。

療效判定標準：根據(jù)黃褐斑的診療標準（2010年版）［3］分為痊愈、顯效、好轉(zhuǎn)、無效?？傆行?痊愈率+顯效率。

表1 果酸剝脫聯(lián)合八白散及單獨果酸治療前后兩組黃褐斑面積及嚴重程度評分比較（±s）

表1 果酸剝脫聯(lián)合八白散及單獨果酸治療前后兩組黃褐斑面積及嚴重程度評分比較（±s）

注：t1值為同組內(nèi)治療前后配對t檢驗結(jié)果；t2值為兩組間比較結(jié)果

組別聯(lián)合組果酸組t2值P值例數(shù)36 36治療前19.16±2.34 20.27±2.18 0.980 0.214治療8周后9.36±1.44 15.13±1.78 2.380 0.031 t1值2.750 2.470 P值0.014 0.027? ?? ?治療前后差值9.56±1.31 4.78±1.05 2.370 0.036

表2 果酸聯(lián)合八白散組（聯(lián)合組）和果酸組治療黃褐斑患者前后VISIA測試結(jié)果的比較（±s）

表2 果酸聯(lián)合八白散組（聯(lián)合組）和果酸組治療黃褐斑患者前后VISIA測試結(jié)果的比較（±s）

注：t1值為組內(nèi)治療前后配對t檢驗，均P＜0.05；t2值為兩組間治療前后的差值t檢驗，均P＜0.05

皺紋色素斑 紋理 毛孔 紫質(zhì)組別聯(lián)合組治療前治療后t1值果酸組治療前治療后t1值t2值例數(shù)36 63.07±3.27 38.28±2.11 2.74 42.19±3.43 27.34±2.37 2.65 55.43±3.15 36.15±2.45 2.48 47.25±4.08 30.15±3.04 2.53 54.18±4.20 38.15±3.38 2.45 36 61.14±4.23 47.57±3.45 2.62 2.68 41.08±3.76 33.15±2.76 2.55 2.14 57.13±4.14 43.28±3.41 2.47 2.15 45.34±3.29 36.69±3.57 2.49 2.47 54.32±4.15 45.74±3.23 2.44 2.10

4.皮膚特征定量評估：采用VISIA皮膚圖像分析儀（美國Canfield科技公司）檢測患者面部皮膚色素斑、皺紋、紋理、毛孔和紫質(zhì)等。測試條件為室溫24℃、濕度40%～50%，患者在測試前30 min進入測試環(huán)境中安靜待測。清潔面部，15 min后用VISIA皮膚圖像分析儀拍攝測試者面部圖像，分析區(qū)域盡量避免反光區(qū)域和頭發(fā)干擾。所有皮膚檢測均由同一工作人員操作。VISIA皮膚圖像分析儀對每例患者檢測自動生成的相對分值項作為觀察、分析皮膚膚質(zhì)改變的依據(jù)。相對分值代表了出現(xiàn)在選定區(qū)域的皮膚特征檢測值的面積和強度。

5.統(tǒng)計學(xué)處理：應(yīng)用SPSS13.0軟件，計量資料采用t檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

二、結(jié)果

1.兩組治療前后MASI評分的比較：見表1。治療前，聯(lián)合組與果酸組MASI評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義。治療8周后，兩組MASI評分均較治療前降低（P＜0.05），且聯(lián)合組MASI評分降低差值明顯高于果酸組（P＜0.05）。

2.兩組臨床療效比較：治療8周后，聯(lián)合組治愈8例，顯效22例，好轉(zhuǎn)4例，無效2例，總有效率為83.3%；果酸組治愈4例，顯效17例，好轉(zhuǎn)10例，無效5例，總有效率為58.3%；聯(lián)合組總有效率優(yōu)于果酸組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=7.29，P=0.018）。

3.兩組VISIA檢測結(jié)果：兩組治療8周后患者面部色素斑、皺紋、紋理、毛孔和紫質(zhì)均較治療前明顯改善（均P＜0.05）。兩組治療前后差值比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05），聯(lián)合組改善顯著，見表2。

4.不良反應(yīng)：在治療過程中，兩組患者均能耐受百分比濃度為70%果酸。聯(lián)合組31例（86.1%）、果酸組32例（88.9%）在首次涂抹果酸后即刻出現(xiàn)刺痛或瘙癢感，之后每次治療中都有不同程度類似感覺，但治療結(jié)束后予以舒敏保濕絲滑面膜外敷及冷噴15 min后癥狀均消退。聯(lián)合組4例（11.1%）、果酸組5例（13.9%）在果酸治療2.5～5 min內(nèi)面部出現(xiàn)紅斑、白霜，經(jīng)舒敏保濕絲滑面膜外敷及冷噴處理后均在1 d內(nèi)消退。兩組患者均未見炎癥后色素沉著，未出現(xiàn)嚴重不良反應(yīng)。

三、討論

黃褐斑的治療比較困難，目前治療手段主要有系統(tǒng)用藥（如維生素C、維生素E、氨甲環(huán)酸等）、外用藥物（如氫醌、壬二酸、熊果苷等）、激光或強脈沖光、化學(xué)換膚（如果酸）等。每種方法都有不足。目前果酸在皮膚科主要用于黃褐斑、痤瘡、皮膚光老化等疾病的治療［5］。

八白散最早見于明代的《必用全書》，其組成主要有白丁香、白僵蠶、白牽牛、白蒺藜、白芨、白芷、白附子、白茯苓，另加皂角、綠豆少許，共研細成粉，每日化湯洗面，能使皮膚白皙。目前所用的八白散為去除白丁香加入白芍而成。研究表明，白僵蠶、白蒺藜、白芨、白附子、白茯苓、白芍對酪氨酸酶有不同程度的抑制作用［6］。此外，八白散還可以改善局部微循環(huán)，改善黃褐斑發(fā)生的微環(huán)境，修復(fù)皮膚屏障，對黃褐斑的治療和預(yù)防復(fù)發(fā)都有重要的作用［7］。

本臨床研究顯示，果酸與八白散聯(lián)用治療黃褐斑在MASI評分及總有效率方面均優(yōu)于單獨應(yīng)用果酸治療，表明果酸與八白散聯(lián)用具有疊加效應(yīng)。果酸能促進表皮細胞的脫落與更新，改善表皮的結(jié)構(gòu)與功能，促進皮膚的新陳代謝，加速色素分解；而八白散除抑制黑素顆粒的形成外，可改善黃褐斑患者微循環(huán)。有研究［8］證實，黃褐斑患者存在微循環(huán)瘀血狀態(tài)，有不同程度的血液流變學(xué)改變，如血粘度增高、纖維蛋白原增高、血小板增多等。八白散中多味藥物可以改善黃褐斑患者微循環(huán)瘀血狀態(tài)，進而改善黃褐斑形成的局部微環(huán)境。如白僵蠶中所含有的草氨酸具有很好的改善血液粘滯度和抗凝血作用；白芷含有的異歐芹素具有抑制血小板聚集的作用［9］；白蒺藜中的蒺藜總皂苷能延長凝血時間，提高血中超氧化物歧化酶活性，降低全血粘度，從而改善血液循環(huán)［10］。因此，果酸與八白散聯(lián)用，可以相得益彰，提高臨床療效。此外，果酸剝脫是一種淺層化學(xué)剝脫術(shù)，對面部皮膚屏障功能有一定損害，會加重對日光的敏感性，而八百散能修復(fù)皮膚屏障，二者聯(lián)用可以起到減副增效的作用。

VISIA檢測數(shù)據(jù)顯示，聯(lián)合組在面部色素斑、皺紋、紋理、毛孔和紫質(zhì)等方面均有明顯改善，且改善效果優(yōu)于果酸組。這可能因為果酸能刺激黏多糖、膠原蛋白、彈性纖維合成及重新排列，使真皮層透明質(zhì)酸含量增加，從而淡化細紋及皺紋［11］。加之八白散中多種成分能改善面部血液循環(huán)，有利于面部皮膚的新陳代謝，從而改善膚質(zhì)。

綜上所述，果酸聯(lián)合八白散治療黃褐斑，可有效減輕色素沉著，淡化色斑，改善膚質(zhì)，值得臨床推廣應(yīng)用。但本次臨床觀察的不足之處是缺乏單獨應(yīng)用八白散的療效觀察，在今后研究中有待進一步完善。

利益沖突本文所涉及產(chǎn)品的廠家未提供資金資助，亦未參與研究過程和數(shù)據(jù)的獲取

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Efficacy of glycolic acid peeling combined with Babaisan for the treatment of melasma:a clinical observation

Tang Zhiming,Zhai Xiaoxiang,Li Jingguo,Shan Xiao,Jing Mengqing,Li Yongcong
Department of Dermatology,Traditional Chinese Medicine Hospital of Xuzhou City,Xuzhou 221003,Jiangsu,China Corresponding author:Tang Zhiming,Email:158914788@qq.com

ObjectiveTo evaluate the clinical efficacy of glycolic acid peeling combined withBabaisanfor the treatment of melasma.MethodsTotally,72 patients with melasma were randomly and equally divided into 2 groups to be treated with glycolic acid peeling alone（the glycolic acid group）or in combination withBabaisan（the combination group）.Glycolic acid peeling was performed once every two weeks for 4 sessions.The concentrations and residence time of glycolic acid were gradually increased according to the tolerance of patients,and should not exceed 70%and 5 minutes respectively.Babaisanwas topically applied one week after each session of glycolic acid peeling.After 8?week treatment,melasma area and severity index（MASI）scores and skin conditions were assessed quantitatively.ResultsBefore the treatment,there was no significant difference in MASI scores between the combination group and glycolic acid group（19.16 ± 2.34vs.20.27 ± 2.18,P＞ 0.05）.After 8?week treatment,MASI scores significantly decreased in both the combination group（9.36±1.44,P＜0.05）and glycolic acid group（15.13±1.78,P＜ 0.05）.Moreover,the degree of decline in MASI scores was significantly higher in the combination group than in the glycolic acid group（9.56±1.31vs.4.78±1.05,P＜0.05）,so was the total response rate（83.3%［30/36］vs.58.3%［21/36］,P＜ 0.05）.VISIA skin analysis showed that facial pigmented spots,wrinkles,skin texture,pores and rhodopsin were all evidently improved in the two groups after treatment,and the improvement was significantly greater in the combination group than in the glycolic acid group（P＜ 0.05）.ConclusionsGlycolic acid peeling combined withBabaisanis a safe and effective approach to the treatment of melasma and improvement of skin conditions.It is worthy of clinical promotion.

Chloasma;Treatment outcome;Alpha hydroxy acid peeling;Babaisan

唐志銘，Email：158914788@qq.com

10.3760/cma.j.issn.0412?4030.2016.12.010

2016?03?23）

（本文編輯：周良佳 顏艷）