余曉玲 舒丹 吳超 李峰 何春霞 喬菊 晉紅中

100730北京，中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)院皮膚科

尋常性銀屑病患者甲損害臨床特征分析

余曉玲 舒丹 吳超 李峰 何春霞 喬菊 晉紅中

100730北京，中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)院皮膚科

目的分析尋常性銀屑病患者甲損害情況及其與銀屑病臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)及代謝綜合征的關(guān)系。方法回顧性收集2011年9月1日至2014年4月1日就診于北京協(xié)和醫(yī)院皮膚科門診的315例尋常性銀屑病患者的臨床資料，分析其甲損害情況和特點(diǎn)，甲損害發(fā)生與患者臨床特征、實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)及代謝綜合征的關(guān)系。結(jié)果315例尋常性銀屑病患者中，156例（49.5%）有甲損害，其中甲凹點(diǎn)（57.7%）最常見，甲床角化過度（37.8%）、甲縱脊（34.0%）、甲剝離（28.2%）較為常見，而油甲（12.8%）及甲營養(yǎng)不良（3.8%）則相對較少。與無甲損害的患者相比，有甲損害的患者病程長（＞10年）且病情重（PASI＞10），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=8.234、14.200，均P＜ 0.01），且有甲損害者PASI評分（中位數(shù)為9.10，P25、P75為3.88、18.38）明顯高于無甲損害者［4.35（2.50，11.28）］（W=21350.50，P＜0.001）。有甲損害者頭皮、上肢、軀干及下肢皮損面積大于無甲損害者（W=21744.0、23135.0、22743.5、22797.0，均P＜ 0.01），且甲損害與頭皮皮損面積有相關(guān)性（Pearson列聯(lián)系數(shù)rcc=0.224，P=0.01）。有甲損害者中代謝綜合征的伴發(fā)比例（9.0%，13/145）與無甲損害者（6.5%，10/154）差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.643，P=0.423）。但銀屑病甲損害與性別、銀屑病家族史、發(fā)病早晚及實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)、代謝指標(biāo)、BMI等無明顯關(guān)聯(lián)。結(jié)論尋常性銀屑病甲損害常見，與病程長短、疾病嚴(yán)重程度有關(guān)。

銀屑?。恢福ㄖ海┘准膊。徊±龑φ昭芯?/p>

尋常性銀屑病可累及皮膚、關(guān)節(jié)、指甲等，其中皮膚、關(guān)節(jié)損害已得到普遍重視，而甲損害在臨床上卻常常被忽視。國外報(bào)道10%～56%銀屑病患者有甲損害，且僅有甲病變的銀屑病患者也有1%～10%［1］。銀屑病甲損害不僅影響美觀，增加患者的社會心理壓力，也可嚴(yán)重影響雙手功能，造成生活質(zhì)量下降。為此，我們回顧分析了北京協(xié)和醫(yī)院診治的315例尋常性銀屑病患者的甲損害情況及其與臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)及代謝綜合征的關(guān)系。

資料與方法

一、研究對象

研究對象為2011年9月1日至2014年4月1日在北京協(xié)和醫(yī)院皮膚科門診就診的尋常性銀屑病患者。入選標(biāo)準(zhǔn)：15歲及以上的尋常性銀屑病患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：患有甲真菌病等其他指甲疾??；近3個(gè)月內(nèi)接受指甲局部治療；半年內(nèi)接受過人工美甲。最終315例患者入選。分析銀屑病甲損害與實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)、代謝綜合征的關(guān)系時(shí)，排除入組前4周內(nèi)系統(tǒng)應(yīng)用糖皮質(zhì)激素、免疫抑制劑、雷公藤及阿維A的患者，排除患其他系統(tǒng)疾病如腎病綜合征、肝硬化，共299例患者入選。本研究通過北京協(xié)和醫(yī)院倫理委員會審核，患者均自愿簽署知情同意書。

二、數(shù)據(jù)采集

記錄人口學(xué)指標(biāo)及臨床和實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果，計(jì)算銀屑病面積和嚴(yán)重程度指數(shù)（PASI），計(jì)算身體質(zhì)量指數(shù)（BMI）。

早期發(fā)?。喊l(fā)病年齡≤40歲，晚期發(fā)?。喊l(fā)病年齡＞40歲?？偛〕潭蹋翰〕獭?0年，總病程長：病程＞10年。肥胖定義為BMI≥25 kg/m2。頭皮、軀干、上肢、下肢皮損累及面積分為0、1%～9%、10%～29%、30%～49%、50%～69%、70%～89%、90%～100%。尋常性銀屑病病情嚴(yán)重程度分級：輕中度：PASI≤ 10分，重度：PASI＞ 10分。

代謝綜合征診斷依據(jù)文獻(xiàn)［2］。

三、統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 17.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料為正態(tài)分布時(shí)，數(shù)據(jù)以±s表示，采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；若不符合正態(tài)分布時(shí)，數(shù)據(jù)以中位數(shù)（P25，P75）表示，采用非參數(shù)秩和檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)，等級資料的比較采用秩和檢驗(yàn)。分類變量相關(guān)分析采用χ2檢驗(yàn)，并用Pearson列聯(lián)系數(shù)描述兩變量間的相關(guān)關(guān)系。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

一、尋常性銀屑病患者甲損害類型

315例中，有指甲損害者148例（47.0%），有趾甲損害者63例（20%）。90例（57.7%）有甲凹點(diǎn)，59例（37.8%）甲床角化過度，53例（34.0%）有甲縱脊，44例（28.2%）有甲剝離，20例（12.8%）有油甲，6例（3.8%）甲營養(yǎng)不良。見圖1。

二、銀屑病甲損害與患者臨床特征的關(guān)系

315例中，男190例，女125例，年齡15～75（36.75±13.18）歲，發(fā)病年齡（25.27±12.48）歲，病程（11.48±10.20）年。315例患者中156例（49.5%）有甲損害。見表1。與無甲損害者相比，有甲損害者中病程長者及病情重者居多，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。但有無甲損害組間男女比例、家族史及發(fā)病早晚差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。此外，315例患者 PASI評分中位數(shù)（P25，P75）為 6.4（2.8，14.35），且有甲損害者PASI評分［9.10（3.88，18.38）］明顯高于無甲損害者［4.35（2.50，11.28）］，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（W=21350.50，P＜0.001）。

三、銀屑病甲損害與皮損面積的關(guān)系

有無甲損害者之間頭皮、上肢、軀干及下肢皮損累及面積差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），且有甲損害者各部位（頭皮、軀干、上肢及下肢）30%～49%、50%～69%、70%～89%、90%～100%皮損面積比例均高于無甲損害者。見表2。頭皮皮損面積與甲損害有關(guān)聯(lián)性（χ2=22.633，P=0.01，Pearson列聯(lián)系數(shù)rcc=0.224），而上肢、軀干及下肢皮損與甲損害無關(guān)聯(lián)性（上肢χ2=7.661，P=0.264，rcc=0.148；軀干χ2=11.323，P=0.079，rcc=0.157；下肢χ2=11.714，P=0.069，rcc=0.069）。

四、銀屑病甲損害與實(shí)驗(yàn)室檢查及代謝指標(biāo)的關(guān)系

分析了299例患者銀屑病甲損害與實(shí)驗(yàn)室檢查及代謝指標(biāo)關(guān)系。有與無甲損害組間，白細(xì)胞計(jì)數(shù)、中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)、淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)升高患者比例差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。兩組患者的紅細(xì)胞計(jì)數(shù)及血紅蛋白均處于正常范圍。兩組血糖、糖化血紅蛋白、總膽固醇、甘油三酯升高患者比例差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。此外，兩組BMI升高者比例差異也無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表3。

299例患者中，145例有甲損害，其中13例（9.0%）伴代謝綜合征，無甲損害者154例中有10例（6.5%），兩組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.643，P=0.423）。

討 論

甲損害在銀屑病患者中并不少見，本研究發(fā)現(xiàn)，315例尋常性銀屑病患者中49.5%有甲損害，與Armesto等［3］報(bào)道的47.4%相似，高于Augustin等［4］報(bào)道的40.9%，低于Taieb等［5］報(bào)道的61%。文獻(xiàn)報(bào)道關(guān)節(jié)病性銀屑病患者患甲損害的風(fēng)險(xiǎn)明顯高于其他類型銀屑病患者［6］，其中Crowley等［7］報(bào)道關(guān)節(jié)病性銀屑病患者甲損害患病率為70%，Eastmond和Wright［8］報(bào)道的則高達(dá)80%。

表1 315例有無甲損害尋常性銀屑病患者臨床特征分析［例（%）］

表2 156例有甲損害及159例無甲損害尋常性銀屑病患者不同部位皮損面積分析［例（%）］

表3 有無甲損害的尋常性銀屑病患者實(shí)驗(yàn)室檢查及代謝指標(biāo)比較［例（%）］

銀屑病甲損害主要包括甲母質(zhì)損害（甲凹點(diǎn)、甲縱脊、甲營養(yǎng)不良和白甲）和甲床損害（甲剝離、油甲、甲床角化過度和裂片形出血）等。本次對315例尋常性銀屑病患者觀察到的甲損害主要包括甲凹點(diǎn)、甲縱脊、甲剝離、甲床角化過度、油甲、甲營養(yǎng)不良這6種類型，其中甲凹點(diǎn)、甲床角化過度、甲縱脊及甲剝離為臨床上最常見的幾種銀屑病甲損害類型，與大部分文獻(xiàn)報(bào)道一致［1］。

Augustin等［4］曾報(bào)道有甲損害的銀屑病患者男性居多，男性甲損害患病率比女性高11.2%，且有甲損害患者中有銀屑病家族史的比例較高。而本研究未發(fā)現(xiàn)有無甲損害的患者間男女比例及銀屑病家族史的差異。315例的發(fā)病年齡（25.27±12.48）歲，有無甲損害者間發(fā)病早晚比例差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，而Armesto等［3］發(fā)現(xiàn)尋常性銀屑病患者中，甲損害者中早期發(fā)病比例顯著高于無甲損害者。

本研究顯示，銀屑病病程長短、病情輕重與其甲損害有密切聯(lián)系。與無甲損害者相比，有甲損害者中病程大于10年的比例較高，與Augustin等［4］報(bào)道的甲損害患者平均病程較長的結(jié)論相似。此外，本研究還發(fā)現(xiàn)，有甲損害者病情重者居多，PASI評分也明顯高于無甲損害者，與Brazzelli等［1］結(jié)果相似。提示銀屑病甲損害與病情嚴(yán)重程度關(guān)系密切，甲損害或許是銀屑病病情加重的一個(gè)標(biāo)志，可成為早期進(jìn)行系統(tǒng)治療以防止疾病的進(jìn)一步惡化的指征［1］。文獻(xiàn)［4，9?10］報(bào)道，銀屑病皮損面積大的患者易患甲損害，且頭皮皮損嚴(yán)重的患者伴發(fā)關(guān)節(jié)炎的危險(xiǎn)性高，銀屑病性關(guān)節(jié)炎患者甲損害的發(fā)生率也較高。銀屑病皮損面積與甲損害的相關(guān)性分析顯示，有甲損害者頭皮、上肢、軀干及下肢皮損面積均較大，而無甲損害者一般以小面積皮損為主。甲損害與頭皮皮損有相關(guān)性，但與上肢、軀干、下肢皮損面積無相關(guān)性。

我們對銀屑病甲損害與外周血血象間關(guān)系的分析顯示，銀屑病甲損害與外周血白細(xì)胞、中性粒細(xì)胞、單核細(xì)胞及淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)異常均無明顯關(guān)系。也未發(fā)現(xiàn)有無甲損害的患者之間紅細(xì)胞計(jì)數(shù)及血紅蛋白含量的差異，排除了因疾病影響血紅蛋白水平從而影響甲生長的可能。此外，有文獻(xiàn)報(bào)道，銀屑病患者代謝綜合征的比例較健康人明顯升高［11］。我們的研究未發(fā)現(xiàn)銀屑病甲損害與代謝指標(biāo)血糖、血脂、BMI等的關(guān)聯(lián)，且有無甲損害與是否伴發(fā)代謝綜合征亦無明顯關(guān)系。

甲損害是銀屑病的一個(gè)重要特征，不僅影響外觀，同時(shí)也是銀屑病復(fù)雜炎性過程的一部分。銀屑病甲損害的治療需得到重視，而目前尚缺乏這方面大樣本的臨床觀察及循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。有報(bào)道生物制劑如依那西普、英夫利西單抗、優(yōu)他司單抗等對銀屑病甲的治療效果好，但療程需在12周以上［7］，未來仍需積極尋找治療銀屑病甲有效的方法。

［1］Brazzelli V,Carugno A,Alborghetti A,et al.Prevalence,severity and clinical features of psoriasis in fingernails and toenails in adult patients:Italian experience［J］.J Eur Acad Dermatol Venereol,2012,26（11）:1354 ?1359.DOI:10.1111/j.1468 ?3083.2011.04289.x.

［2］中華醫(yī)學(xué)會糖尿病學(xué)分會代謝綜合征研究協(xié)作組.中華醫(yī)學(xué)會糖尿病學(xué)分會關(guān)于代謝綜合征的建議［J］.中華糖尿病雜志,2004,12（3）:156?161.DOI:10.3321/j.issn:1006?6187.2004.03.002.Metabolic Syndrome Study Cooperation Group ofChinese Diabetes Society.A proposal on metabolic syndrome from Chinese Diabetes Society［J］.Chin J Diabetes,2004,12（3）:156 ?161.DOI:10.3321/j.issn:1006?6187.2004.03.002.

［3］Armesto S,Esteve A,Coto?Segura P,et al.Nail psoriasis in individuals with psoriasis vulgaris:a study of 661 patients［J］.Actas Dermosifiliogr,2011,102（5）:365?372.DOI:10.1016/j.ad.2011.02.007.

［4］Augustin M,Reich K,Blome C,et al.Nail psoriasis in Germany:epidemiology and burden of disease［J］.Br J Dermatol,2010,163（3）:580?585.DOI:10.1111/j.1365?2133.2010.09831.x.

［5］Taieb C,Myon E,Voisard JJ,et al.Nail psoriasis:epidemiological study in France.Poster presented at the EADV 14th Congress［C］.London:2005.

［6］Langenbruch A,Radtke MA,Krensel M,et al.Nail involvement as a predictor of concomitant psoriatic arthritis in patients with psoriasis［J］.Br J Dermatol,2014,171（5）:1123 ?1128.DOI:10.1111/bjd.13272.

［7］Crowley JJ,Weinberg JM,Wu JJ,et al.Treatment of nail psoriasis:best practice recommendations from the Medical Board of the National Psoriasis Foundation［J］.JAMA Dermatol,2015,151（1）:87?94.DOI:10.1001/jamadermatol.2014.2983.

［8］Eastmond CJ,Wright V.The nail dystrophy of psoriatic arthritis［J］.Ann Rheum Dis,1979,38（3）:226 ?228.DOI:10.1136/ard.38.3.226.

［9］Wilson FC,Icen M,Crowson CS,et al.Incidence and clinical predictors of psoriatic arthritis in patients with psoriasis:a population?based study［J］.Arthritis Rheum,2009,61（2）:233?239.DOI:10.1002/art.24172.

［10］Rouzaud M,Sevrain M,Villani AP,et al.Is there a psoriasis skin phenotype associated with psoriatic arthritis?Systematic literature review［J］.J Eur Acad Dermatol Venereol,2014,28 Suppl 5:17?26.DOI:10.1111/jdv.12562.

［11］Voiculescu VM,Lupu M,Papagheorghe L,et al.Psoriasis and metabolic syndrome-- scientific evidence and therapeutic implications［J］.J Med Life,2014,7（4）:468?471.

Clinical features of nail involvement in patients with psoriasis vulgari

sYu Xiaoling,Shu Dan,Wu Chao,Li Feng,He Chunxia,Qiao Ju,Jin Hongzhong
Department of Dermatology,Peking Union Medical College Hospital,Chinese Academy of Medical Sciences and Peking Union Medical College,Beijing 100730,China
< class="emphasis_italic">Corresponding author:Jin Hongzhong,Email:jinhongzhong@263.net

Jin Hongzhong,Email:jinhongzhong@263.net

ObjectiveTo investigate the prevalence and clinical features of nail involvement in patients with psoriasis vulgaris,and to explore its relationship with clinical manifestations,laboratory findings and metabolic syndrome.MethodsClinical data were collected from 315 outpatients with psoriasis vulgaris who visited the Department of Dermatology,Peking Union Medical College Hospital between September 1,2011 and April 1,2014,and retrospectively analyzed.The prevalence and clinical features of nail involvement in patients with psoriasis vulgaris,as well as its relationship with clinical manifestations,laboratory findings and metabolic syndrome were assessed.ResultsOf 315 patients with psoriasis vulgaris,156（49.5%）had nail involvement.The most common nail abnormality was pitted nails（57.7%,90/156）.Moreover,subungual hyperkeratosis（37.8%,59/156）,longitudinal ridges（34.0%,53/156）and onycholysis（28.2%,44/156）were also common,while oil?drop patches（12.8%,20/156）and onychodystrophy（3.8%,6/156）were relatively uncommon.Compared with patients without nail involvement,those with nail involvement showed longer disease duration（＞ 10 years）and more severe conditions（psoriasis area and severity index［PASI］＞ 10）（χ2=8.234,14.200,respectively,bothP＜ 0.01）.PASI scores were also significantly higher in patients with nail involvement than in those without（M［P25,P75］:9.10［3.88,18.38］vs.4.35［2.50,11.28］,W=21 350.50,P＜ 0.001）.In addition,patients with nail involvement showed significantly larger areas of psoriatic lesions in the scalp,upper limbs,trunk and lower limbs than those without nail involvement（W=21 744.0,23 135.0,22 743.5,22 797.0,allP＜ 0.01）,and nail involvement was significantly associated with lesional areas in the scalp（rcc=0.224,P=0.01）.There was no significant difference in the prevalence of metabolic syndrome between patients with and without nail involvement（9.0%［13/145］vs.6.5%［10/154］,χ2=0.643,P=0.423）.However,there was no evidence for the association of nail involvement with gender,family history,the age at onset,metabolic indices,body mass index（BMI）of,or laboratory findings from,patients with psoriasis.Conclusion Nail involvement is common in patients with psoriasis vulgaris,and is closely associated with clinical course and severity of psoriasis.

Psoriasis;Nail diseases;Case?control studies

晉紅中，Email：jinhongzhong@263.net

10.3760/cma.j.issn.0412?4030.2016.12.004

北京市自然科學(xué)基金（7152117）

Fund program:Beijing Municipal Natural Science Foundation（7152117）

2016?03?29）

（本文編輯：周良佳 顏艷）