于川,申斌,許世聞

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針灸治療腦卒中后吞咽困難的系統(tǒng)評價(jià)

于川,申斌,許世聞

(北京市平谷區(qū)中醫(yī)醫(yī)院,北京 101200)

目的 評價(jià)針灸治療腦卒中后吞咽困難的臨床療效。方法 采用計(jì)算機(jī)及手工方法進(jìn)行文獻(xiàn)檢索,對符合標(biāo)準(zhǔn)的隨機(jī)對照試驗(yàn)(RCT)運(yùn)用Cochrane協(xié)作網(wǎng)推薦的方法進(jìn)行系統(tǒng)評價(jià),采用Revman5.2軟件對試驗(yàn)結(jié)果進(jìn)行Meta分析。結(jié)果 共納入9個(gè)研究,577例腦卒中吞咽困難患者。治療組治療腦卒中后吞咽困難的總有效率優(yōu)于對照組[＝0.36,95%(0.25, 0.50),＝5.80(＜0.00001)]。治療組改善洼田氏飲水試驗(yàn)評分優(yōu)于對照組(c2＝108.73,＜0.00001)。結(jié)論 針刺治療腦卒中后吞咽困難有良好療效,但仍需高質(zhì)量、大樣本的臨床隨機(jī)對照試驗(yàn)以進(jìn)一步驗(yàn)證。

針灸療法;腦卒中;吞咽困難;中風(fēng)后遺癥;文獻(xiàn)研究;Meta分析

腦卒中是臨床吞咽困難發(fā)生的最常見原因,據(jù)報(bào)道[1]腦卒中患者急性期吞咽困難發(fā)生率可達(dá)14%～94%,2005年發(fā)表的《成人腦卒中康復(fù)治療管理臨床實(shí)踐指南》指出吞咽困難可能發(fā)生于45%的住院卒中患者[2]。吞咽困難可能導(dǎo)致嚴(yán)重的內(nèi)科并發(fā)癥,包括脫水、營養(yǎng)不良、皮膚壓瘡、吸入性肺炎、意識障礙。中國腦卒中康復(fù)治療指南[3]指出,對于有吞咽障礙的腦卒中患者,需要及時(shí)正確地予以評判,采取適當(dāng)?shù)挠嗅槍π缘目祻?fù)治療措施及營養(yǎng)支持。近年來,針灸治療腦卒中后吞咽困難療效滿意,受到越來越多醫(yī)者的關(guān)注。本文對針灸治療腦卒中后吞咽困難的現(xiàn)代文獻(xiàn)進(jìn)行研究并進(jìn)行Meta分析,以客觀評價(jià)針灸治療腦卒中后吞咽困難的療效,為臨床治療提供可靠的治療依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 文獻(xiàn)檢索策略

1.1.1 檢索范圍

電子檢索中國期刊全文數(shù)據(jù)庫(CNKI)、維普資源整合平臺(VIP)、萬方資源數(shù)據(jù)庫(含中華醫(yī)學(xué)會(huì)期刊)(WF)、中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)網(wǎng)絡(luò)版數(shù)據(jù)庫(CBM);手工檢索北京中醫(yī)藥大學(xué)圖書館過刊資料庫及相關(guān)會(huì)議論文集。

1.1.2 檢索時(shí)間

2006年1月1日至2015年2月28日。

1.1.3 檢索詞

①腦卒中相關(guān)檢索詞(卒中、腦血管疾病、腦梗死、腦血栓、腦栓塞、腦出血、中風(fēng));②吞咽困難相關(guān)檢索詞(吞咽困難、吞咽障礙、吞咽功能、假性延髓麻痹、口咽功能);③針灸相關(guān)檢索詞(針灸、針刺、電針、頭針、腹針、項(xiàng)針、舌針、灸法)。由以上檢索詞組成檢索式,進(jìn)行文獻(xiàn)檢索。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)

①研究類型為2006年1月到2015年2月間有關(guān)針灸治療腦卒中吞咽困難的臨床隨機(jī)對照試驗(yàn)(RCT),無論是否采用盲法及分配隱藏。②研究對象符合腦卒中的診斷,有吞咽困難癥狀,患者年齡、性別、國籍不限。③治療組采用針刺或加康復(fù)訓(xùn)練;對照組不采用針刺治療,有康復(fù)訓(xùn)練或其他有效的針對性治療;④有規(guī)范的療效評價(jià)指標(biāo),如洼田飲水試驗(yàn)評分、標(biāo)準(zhǔn)吞咽功能評估量表(standardized swallowing assessment, SSA)評分、藤島一郎吞咽療效評價(jià)、電視透視吞咽功能檢查(video fluoroscopic swallowing study, VFSS)、吞咽障礙特異性生活質(zhì)量量表(SWAL-QOL)等指標(biāo)。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)

①重復(fù)檢出或重復(fù)發(fā)表的文獻(xiàn);②療效指標(biāo)不規(guī)范或未詳細(xì)公布結(jié)果的文獻(xiàn);③文獻(xiàn)中有明顯的質(zhì)量問題。

1.4 評價(jià)方法

由兩位評價(jià)者獨(dú)立閱讀文題和摘要,排除明顯不符合納入標(biāo)準(zhǔn)的試驗(yàn),對可能符合納入標(biāo)準(zhǔn)的試驗(yàn)閱讀全文,以確定該試驗(yàn)是否真正可納入。對納入試驗(yàn)的結(jié)果意見一致者納入,對有分歧而難以確定者,由第3位評價(jià)者協(xié)助解決。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用Cochrane協(xié)作網(wǎng)提供的RevMan5.2軟件,進(jìn)行Meta分析。首先對納入研究進(jìn)行臨床異質(zhì)性和方法學(xué)異質(zhì)性分析。采用卡方檢驗(yàn)分析統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性,顯著性水平設(shè)定為＝0.10,同時(shí)采用2對異質(zhì)性進(jìn)行定量評估,2≤25%時(shí)其異質(zhì)性小,2＞25%且≤50%存在中等程度異質(zhì)性,2＞50%時(shí)異質(zhì)性較大。各研究間無統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性時(shí)采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行合并分析;有統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性時(shí)采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行合并分析。

若納入的臨床試驗(yàn)提供的數(shù)據(jù)不能合并分析,則只對其進(jìn)行描述性分析。療效效應(yīng)量同時(shí)用區(qū)間估計(jì)和假設(shè)檢驗(yàn),計(jì)數(shù)資料用相對危險(xiǎn)度(),計(jì)量資料采用加權(quán)均數(shù)差(),區(qū)間估計(jì)均用95%;假設(shè)檢驗(yàn)用檢驗(yàn),用值和值表示,≤0.05時(shí)表示不同療法的療效差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,假設(shè)檢驗(yàn)結(jié)果在森林圖中列出。用漏斗圖觀察Meta分析結(jié)果是否存在偏倚。

2 結(jié)果

2.1 檢索結(jié)果

通過電子數(shù)據(jù)庫及手工檢索,初檢出相關(guān)文獻(xiàn)145篇,閱讀標(biāo)題、摘要和全文后,剔除無法獲取全文文獻(xiàn)3篇、重復(fù)檢出的文獻(xiàn)48篇、綜述15篇、評價(jià)性研究3篇、治療經(jīng)驗(yàn)及醫(yī)案類文獻(xiàn)3篇。進(jìn)一步篩選剔除非隨機(jī)對照試驗(yàn)15篇、重復(fù)發(fā)表的文獻(xiàn)6篇、治療干預(yù)不以針刺為主27篇、對照干預(yù)也為針刺治療11篇、評價(jià)指標(biāo)不規(guī)范5篇。最終確定納入9篇中文文獻(xiàn)[4-12],共577例患者納入本研究。具體文獻(xiàn)檢索流程見圖1。

圖1 文獻(xiàn)篩選流程圖

2.2 納入研究的特征(見表1)

2.2.1 研究類型

9篇RCT均采用平行隨機(jī)對照設(shè)計(jì)。

2.2.2 研究對象

研究對象均為門診或住院病例。4篇文獻(xiàn)[4,6,10-11]西醫(yī)診斷采用1995年中華醫(yī)學(xué)會(huì)全國第4屆腦血管會(huì)議制定的《各類腦血管疾病診斷要點(diǎn)》為標(biāo)準(zhǔn)。4篇文獻(xiàn)[6,10-12]采用國家中醫(yī)藥管理局腦病急癥科研協(xié)作組起草制定的《中風(fēng)病診斷與療效評定標(biāo)準(zhǔn)》。所有文獻(xiàn)均交代納入和排除標(biāo)準(zhǔn)。

2.2.3 干預(yù)措施

試驗(yàn)組有1篇文獻(xiàn)[4]單純使用針刺技術(shù),其余8篇文獻(xiàn)[5-12]使用針刺配合吞咽康復(fù)訓(xùn)練。對照組所有文獻(xiàn)均使用吞咽康復(fù)訓(xùn)練[4-12]。

2.3 納入研究的質(zhì)量評價(jià)

有4篇文獻(xiàn)[5-6,9-10]采用隨機(jī)數(shù)字表法,2篇文獻(xiàn)[8,12]采用計(jì)算機(jī)軟件隨機(jī),其余僅提及隨機(jī)字樣。所有文獻(xiàn)均未提及分配方案的隱藏方法及實(shí)施盲法。1篇文獻(xiàn)[12]提及隨訪情況;所有文獻(xiàn)均報(bào)道組間基線相似性良好。采用Jadad評分量表評價(jià)納入文獻(xiàn)的質(zhì)量,≤2分者為低質(zhì)量臨床試驗(yàn),＞2分者為高質(zhì)量臨床試驗(yàn)[13]。

2.4 測量指標(biāo)Meta分析結(jié)果

2.4.1 治療結(jié)束時(shí)總有效率比較

9篇文獻(xiàn)[4-12]均報(bào)告了總有效率。采用異質(zhì)性檢驗(yàn)＝0.73;2＝0%,具有同質(zhì)性,選固定效應(yīng)模型,合并效應(yīng)量＝0.36,95%(0.25,0.50),＝5.80(＜0.00001),差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。表明治療組治療中風(fēng)后吞咽困難的總有效率優(yōu)于對照組(見圖1)。采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行敏感性分析,＝0.36,95%(0.25, 0.50),＝5.80(＜0.00001),差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。兩者結(jié)論一致,提示Meta分析結(jié)果穩(wěn)定。

2.4.2 治療結(jié)束時(shí)洼田飲水試驗(yàn)評分

共有3篇文獻(xiàn)[5,8,10]比較兩組治療后洼田氏飲水試驗(yàn)評分,采用異質(zhì)性檢驗(yàn),＜0.00001,故進(jìn)行描述性分析。結(jié)果均顯示治療組改善洼田飲水試驗(yàn)評分優(yōu)于對照組。詳見圖2。

表1 各篇納入文獻(xiàn)的特征

圖1 總有效率的Meta分析圖

圖2 洼田飲水試驗(yàn)評分的Meta分析圖

2.5 其他指標(biāo)

其他指標(biāo)如日常生活活動(dòng)能力評定(modified barthel index, MBI)評分、SSA評分、改良吞鋇試驗(yàn)MBS法評分、吞咽障礙中醫(yī)評價(jià)量表、血氧飽和度測定,因數(shù)量少而未做比較。

2.6 偏倚性分析

應(yīng)用RevMan5.2統(tǒng)計(jì)軟件繪制漏斗圖進(jìn)行偏倚性分析,結(jié)果見圖3。

圖3 不同文獻(xiàn)偏倚程度漏斗圖

3 討論

目前針對吞咽障礙的治療方法有許多,包括基礎(chǔ)訓(xùn)練、直接攝食訓(xùn)練、心理干預(yù)、針刺治療、外科手術(shù)治療等[14],通過對試驗(yàn)組治療方法的統(tǒng)計(jì)發(fā)現(xiàn),發(fā)表的研究文獻(xiàn)中以毫針針刺、針刺配合吞咽功能訓(xùn)練最為常見。針刺治療腦卒中后吞咽障礙具有操作簡單、副反應(yīng)小、費(fèi)用低廉等優(yōu)點(diǎn)[15]。基于納入的9篇文獻(xiàn)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析,針刺治療腦卒中后吞咽困難是一種相對有效的措施,臨床總有效率、洼田氏飲水試驗(yàn)評分比較的Meta分析結(jié)果均顯示針刺治療腦卒中后吞咽困難有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。但目前的研究尚存在一些問題,如總體研究質(zhì)量不高,真正符合隨機(jī)對照的研究只有9個(gè),所有研究均未提及隨訪及報(bào)道治療費(fèi)用等經(jīng)濟(jì)學(xué)指標(biāo),納入的文獻(xiàn)還采用了其他指標(biāo)進(jìn)行療效評價(jià),但因數(shù)量較少而未進(jìn)行分析。

由于本研究納入的文獻(xiàn)有限,存在選擇性偏倚、實(shí)施偏倚和測量偏倚的高度可能性,為規(guī)范針灸治療腦卒中后吞咽困難的研究及臨床應(yīng)用提供不可或缺的依據(jù),建議在今后的研究中開展更高質(zhì)量且設(shè)計(jì)嚴(yán)格的大樣本、多中心、隨機(jī)、雙盲試驗(yàn),對腦卒中后吞咽困難的診斷標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范化,統(tǒng)一研究中患者的納入基線,規(guī)范結(jié)局指標(biāo)評價(jià),為臨床提供可靠依據(jù)。

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Systematic Review of Acupuncture-moxibustion for Deglutition Disorders after Cerebral Stroke

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,101200,

Objective To evaluate the clinical efficacy of acupuncture-moxibustion in treating deglutition disorders after cerebral stroke. Method By computer and manual literature retrieval, eligible randomized controlled trials (RCTs) were collected for systematic review by using the Cochrane method, and the meta analysis was performed by using Revman 5.2. Result Nine studies were recruited, covering 577 subjects of deglutition disorders due to cerebral stroke. The total effective rate of the treatment group was significantly higher than that of the control group [RR=0.36, 95%CI (0.25,0.50), Z=5.80 (＜0.00001)]. The treatment group was superior to the control group in improving the water drinking test (c2=108.73,＜0.00001). Conclusion Acupuncture can produce a content therapeutic efficacy in treating deglutition disorders due to cerebral stroke, which still requires high-quality large-sample-size clinical RCTs for further verification.

Acupuncture and moxibustion therapy; Cerebral stroke; Deglutition disorders; Poststroke syndrome; Literature study; Meta analysis

1005-0957(2016)09-1126-04

R246.6

A

10.13460/j.issn.1005-0957.2016.09.1126

2016-03-29

北京市中醫(yī)藥科技項(xiàng)目(JJ2014-18)

于川(1982 - ),女,副主任醫(yī)師