張新斐,劉初容,張永紅,沈威,賀靈慧,冷情英,曾曉林,李靜敏,歐陽(yáng)群,,黃泳

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壯灸配合針刺治療顱腦外傷后痙攣型癱瘓療效觀察

張新斐1,劉初容1,張永紅1,沈威1,賀靈慧1,冷情英1,曾曉林1,李靜敏1,歐陽(yáng)群1,2,黃泳2

(1.廣東三九腦科醫(yī)院,廣州 510510;2.南方醫(yī)科大學(xué)中醫(yī)藥學(xué)院,廣州 510515)

目的 觀察壯灸配合針刺治療顱腦外傷后痙攣型癱瘓的臨床療效。方法 將92例顱腦外傷后痙攣型癱瘓患者隨機(jī)分為治療組60例和對(duì)照組32例。對(duì)照組采用常規(guī)內(nèi)科及康復(fù)治療,治療組在對(duì)照組基礎(chǔ)上采用壯灸配合針刺治療。采用改良Ashworth量表評(píng)定兩組臨床療效。結(jié)果 治療組總有效率為75.0%,對(duì)照組為65.6%。兩組臨床療效比較,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(＜0.01)。結(jié)論 壯灸配合針刺是一種治療顱腦外傷后痙攣型癱瘓的有效方法。

針灸療法;癱瘓;肌痙攣;穴,神闕;灸法;康復(fù)訓(xùn)練;腦損傷;隔鹽灸

痙攣型癱瘓[1]又稱上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元癱,是當(dāng)錐體系受到損傷時(shí),由于下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元不再受上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元抑制而發(fā)生亢進(jìn)。本病臨床表現(xiàn)為患肢肌張力增高,腱反射亢進(jìn),淺反射減弱或消失,從而出現(xiàn)病理反射,無(wú)肌萎縮和肌束震顫,但長(zhǎng)期癱瘓后可見(jiàn)廢用性肌萎縮。目前顱腦外傷導(dǎo)致的肢體痙攣狀態(tài)有逐年增多的趨勢(shì)[2]。壯灸療法,又稱“神闕穴隔物灸法”,是我院李靜敏醫(yī)師在傳統(tǒng)灸法的基礎(chǔ)上,根據(jù)多年的臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)、體會(huì)加以改進(jìn)而成,可提高康復(fù)的療效。筆者在常規(guī)內(nèi)科及康復(fù)治療基礎(chǔ)上采用壯灸配合針刺治療顱腦外傷后痙攣型癱瘓患者60例,并與常規(guī)內(nèi)科及康復(fù)治療32例相比較,現(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

92例患者均為2015年1月至10月我院住院患者,按就診先后順序采用查隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為治療組60例和對(duì)照組32例。治療組中男52例,女8例;病程最短1 d,最長(zhǎng)510 d,平均(66.8±99.1)d;單癱2例,偏癱33例,雙癱2例,四肢癱23例;撞傷35例,擊打傷9例,跌墜傷16例;治療前痙攣程度(上肢以伸肘肌群為參考,下肢以屈膝肌群為參考,下同)Ⅰ級(jí)18例,Ⅰ+級(jí)24例,Ⅱ級(jí)12例,Ⅲ級(jí)4例,Ⅳ級(jí)2例;兒童6例,成人54例。對(duì)照組32例中男27例,女5例;病程最短1 d,最長(zhǎng)498 d,平均(63.5±87.3)d;單癱1例,偏癱16例,雙癱1例,四肢癱14例;撞傷17例,擊打傷5例,跌墜傷10例;治療前痙攣程度Ⅰ級(jí)10例,Ⅰ+級(jí)11例,Ⅱ級(jí)7例,Ⅲ級(jí)3例,Ⅳ級(jí)1例;兒童3例,成人29例。兩組性別、病程、癱瘓類型、受傷原因、痙攣分級(jí)及年齡比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(＞0.05),具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

參考1995年中華醫(yī)學(xué)會(huì)全國(guó)第4屆腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議制訂的《腦卒中患者臨床神經(jīng)功能缺損程度評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)》[3]中相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)

①經(jīng)頭顱CT或MRI證實(shí)為顱腦損傷;②出現(xiàn)痙攣性癱瘓,有肌張力升高癥狀;③經(jīng)改良Ashworth量表評(píng)定,癱瘓肢體肌張力＞0級(jí)。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)

①其他原因引起的肌張力增高;②既往有運(yùn)動(dòng)功能障礙;③合并嚴(yán)重高血壓、冠心病、糖尿病、肝腎功能障礙及精神病史者;④資料不全者。

2 治療方法

2.1 對(duì)照組

采用顱腦外傷的常規(guī)內(nèi)科處理配合康復(fù)治療,即改善腦功能、改善微循環(huán)、營(yíng)養(yǎng)支持、維持電解質(zhì)平衡、正確體位擺放、主被動(dòng)運(yùn)動(dòng)、持續(xù)牽張訓(xùn)練、蠟療、肢體空氣壓力治療、站立訓(xùn)練等對(duì)癥綜合治療。每日1次,15次為1個(gè)療程,共治療2個(gè)療程。

2.2 治療組

在對(duì)照組基礎(chǔ)上采用壯灸配合針刺治療。

2.2.1 壯灸療法

患者取仰臥位,露出臍部,將直徑6 cm×高3 cm的硬紙質(zhì)治療圈對(duì)準(zhǔn)并緊貼臍部,用易撕膠帶把圈外緣固定于腹部。鋪上治療巾,使中心洞孔穿過(guò)并套在治療圈上。選擇第17號(hào)解痙方(藥物組成為天麻20 g,防風(fēng)15 g,白芷15 g,芥穗15 g,羌活15 g,蜈蚣3 g,僵蠶5條,辛夷15 g,細(xì)辛15 g,肉豆蔻10 g)的粉底3～4 g,均勻抹灑在臍部,以填滿臍窩為宜。根據(jù)患者具體情況,可適量增加兼證粉底1～2 g,但一般不超過(guò)3種。選擇與17號(hào)方對(duì)應(yīng)的藥鹽1袋(中藥粉底:藥鹽為1:16)倒入治療圈內(nèi)并撫平。用鑷子將橄欖大小的圓錐形艾炷夾到圈內(nèi)藥鹽上,從上端點(diǎn)燃熏灸。每壯燃至2/3時(shí)更換1個(gè)艾炷,艾灰?jiàn)A至盛水的鋼碗內(nèi)熄滅,如此反復(fù),直至艾炷全部燃完。最后1壯艾炷需全部燃盡,以不見(jiàn)火星為宜。然后用治療巾翻蓋住治療圈,讓余溫維持1～2 min,再用毛刷掃除藥鹽。成人每次治療20壯,兒童18壯。每日1次,15次為1個(gè)療程,共治療2個(gè)療程。

2.2.2 針刺治療

上肢取患側(cè)肩髃、曲池、外關(guān)、合谷穴;下肢取患側(cè)血海、陰陵泉、三陰交、解溪穴。消化不良者加雙側(cè)足三里穴;多汗者加雙側(cè)照海穴;流涎者加雙側(cè)地倉(cāng)穴。常規(guī)消毒后,采用0.30 mm×40 mm毫針輕輕捻轉(zhuǎn)針刺,得氣后捻轉(zhuǎn)1 min,速度約60次/min,捻轉(zhuǎn)角度為180°,以出現(xiàn)較強(qiáng)針感為度,留針30 min。每日1次,15次為1個(gè)療程,共治療2個(gè)療程。

3 治療效果

3.1 觀察指標(biāo)

采用國(guó)際通用的改良Ashworth量表分級(jí)評(píng)定患者肌痙攣情況,分值越高,表示肢體痙攣程度越重。0級(jí)為正常肌張力;1級(jí)為肌張力略微增加,受累部分被動(dòng)屈伸時(shí),在關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍之末時(shí)呈現(xiàn)最小的阻力,或出現(xiàn)突然卡住和突然釋放;1+級(jí)為肌張力輕度增加,在關(guān)節(jié)活動(dòng)后50%范圍內(nèi)出現(xiàn)突然卡住,然后在關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍后50%均呈現(xiàn)最小阻力;2級(jí)為肌張力較明顯地增加,通過(guò)關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍的大部分時(shí),肌張力均較明顯地增加,但受累部分仍能較容易地被移動(dòng);3級(jí)為肌張力嚴(yán)重增加,被動(dòng)活動(dòng)困難;4級(jí)為僵直,受累部分被動(dòng)屈伸時(shí)呈現(xiàn)僵直狀態(tài),不能活動(dòng)。

3.2 療效標(biāo)準(zhǔn)

顯效:改良Ashworth量表分級(jí)降低2個(gè)級(jí)別及以上。

有效:改良Ashworth量表分級(jí)降低1個(gè)級(jí)別。

無(wú)效:改良Ashworth量表分級(jí)無(wú)改變或級(jí)別升高。

3.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS17.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。等級(jí)資料采用秩和檢驗(yàn)。以＜0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3.4 治療結(jié)果

由表1可見(jiàn),治療組總有效率為75.0%,對(duì)照組為65.6%。兩組臨床療效經(jīng)秩和檢驗(yàn),＜0.01,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表1 兩組臨床療效比較 (例)

4 討論

顱腦外傷后肢體痙攣是由于頭部受外力震傷,損傷正氣,腦部脈絡(luò)氣滯血瘀,筋脈失養(yǎng)所致。痙攣屬中醫(yī)學(xué)“痙證”“筋痹”“轉(zhuǎn)筋”等范疇?！鹅`樞·終始》:“手屈而不伸者,其病在筋……在筋守筋?！薄端貑?wèn)·長(zhǎng)刺節(jié)論》:“病在筋,筋攣諸節(jié)痛,不可以行,名曰筋痹?！薄敖睢睘椴∥?主要指現(xiàn)代解剖的骨骼肌肌腱?！敖顢仭睘榻铍炜s短,甚至攣縮變形,筋攣牽引關(guān)節(jié)不利,氣血不暢,以致“諸節(jié)痛”?！安豢梢孕小敝钢w運(yùn)動(dòng)障礙,活動(dòng)受限。這就是筋痹的臨床表現(xiàn)?！端貑?wèn)·痹論》:“凡痹之類,逢寒則急,逢熱則縱?！碧崾颈宰C一類的病癥,遇寒就會(huì)縮短、收縮、拉緊,導(dǎo)致癥狀加重,遇熱就會(huì)放松、松弛,癥狀就會(huì)減輕。換而言之,筋痹的治療關(guān)鍵在于溫“筋”通絡(luò)。肝主筋,為風(fēng)木之臟?！爸T痙項(xiàng)強(qiáng),皆屬于風(fēng)”“諸暴強(qiáng)直,皆屬于風(fēng)”。若正氣受損,精血衰耗,水不涵木,則易見(jiàn)肝陽(yáng)偏亢而內(nèi)風(fēng)起。風(fēng)陽(yáng)挾瘀血、痰濁上逆,經(jīng)脈不通,不通則痛,故見(jiàn)肢體疼痛;風(fēng)性主動(dòng),輕揚(yáng)開(kāi)泄,故見(jiàn)汗多;肝強(qiáng)脾弱,故見(jiàn)消化不良;脾虛水飲內(nèi)停,則見(jiàn)流涎。因此,本病治療應(yīng)重在扶土抑木、熄風(fēng)潛陽(yáng)、溫經(jīng)止痙。

神闕穴又名“命蒂”,意為生命之本始,因胎兒賴此宮闕,輸送營(yíng)養(yǎng),灌注全身,使胎體逐漸發(fā)育,變化莫測(cè)為神,且如入門之闕。腹針療法認(rèn)為以神闕為軸的腹部有與全身氣血運(yùn)行相關(guān)的循環(huán)系統(tǒng),形成于胚胎期,是經(jīng)絡(luò)系統(tǒng)的母系統(tǒng)[4]。人體縱行之經(jīng)脈猶如江河,橫行之經(jīng)脈猶如湖泊,縱橫交叉,均勻分布。神闕穴位于臍中,屬任脈。任脈為“諸陰之?！?受納于手三陰、足三陰的脈氣,且與督、沖二脈同起于少腹,“一源三岐”。另有足太陰之筋結(jié)于臍,手太陰之筋下系于臍,足少陰腎經(jīng)與沖脈夾臍上行,足厥陰肝經(jīng)上行入臍中。故神闕與督脈相表里,連十二經(jīng)脈、五臟六腑、四肢百骸,能通達(dá)百脈,不可不謂一穴系全身[5]。從其位置上看,神闕穴居人體上下左右的正中,是上中下三部的樞紐,氣機(jī)升降出入的總樞,刺激其可激發(fā)臟腑經(jīng)脈氣血的生成與運(yùn)行。

壯灸療法在傳統(tǒng)神闕穴隔物灸法基礎(chǔ)上,采用灸、藥并舉的方法,達(dá)到溫經(jīng)散寒、行氣活血、調(diào)理臟腑的目的。目前該療法已有23個(gè)不同功效的藥方(即23種藥粉和藥鹽),分別對(duì)應(yīng)23種常見(jiàn)病癥。每個(gè)藥方均根據(jù)君臣佐使精心配伍,選用對(duì)某一病癥有效的中藥,尤其是氣味濃香的藥材,寒熱相配,最終使全方藥性接近中性。每個(gè)藥方均會(huì)適當(dāng)使用引經(jīng)藥和2～3味含有揮發(fā)油的中藥。正所謂“用藥如用兵”,燃燒艾絨所產(chǎn)生的熱力作用,使得中藥中的揮發(fā)油汽化成分子,更易通過(guò)臍窩的皮膚,竄入腹內(nèi),推進(jìn)到其所歸屬的經(jīng)絡(luò),更好地發(fā)揮治療作用。本研究使用17號(hào)痙攣方為主方,其中天麻熄風(fēng)止痙,《本草匯言》認(rèn)為其可主“四肢攣急”;防風(fēng)祛風(fēng)止痙,為風(fēng)藥之潤(rùn)劑,治風(fēng)通用藥,二者共為君藥。白芷、荊芥穗、羌活、辛夷、細(xì)辛均為辛溫發(fā)散之品,共奏祛風(fēng)除濕、解表散邪止痛之效,俱為臣藥。佐以蜈蚣、僵蠶,加強(qiáng)熄風(fēng)止痙、通絡(luò)止痛之效,肉豆蔻溫中理脾,推動(dòng)藥力,亦為佐藥。故全方具有平肝潛陽(yáng)、熄風(fēng)止痙、溫經(jīng)通絡(luò)、肝脾同調(diào)等功效。

歐陽(yáng)群教授結(jié)合傳統(tǒng)中醫(yī)及現(xiàn)代康復(fù)理論,取肩髃、曲池、外關(guān)、合谷、血海、陰陵泉、三陰交、解溪等穴治療痙攣型癱瘓?！峨y經(jīng)·二十九難》:“陰蹺為病,陽(yáng)緩而陰急,陽(yáng)蹺為病,陰緩而陽(yáng)急。”痙攣型癱瘓常見(jiàn)上肢攣縮呈挎籃型,為陰急而陽(yáng)緩,故取肩髃、曲池、外關(guān)、合谷等陽(yáng)經(jīng)之穴;同樣的道理,下肢常呈過(guò)伸狀態(tài),內(nèi)側(cè)及后側(cè)肌腱僵硬,為陽(yáng)急而陰緩,當(dāng)取血海、陰陵泉、三陰交、解溪等陰經(jīng)之穴治之。

肚臍下方有腹壁臍周靜脈網(wǎng),是門靜脈和上腔靜脈的交通要道,連通上、下半身的靜脈血流。神闕隔藥灸時(shí),藥物通過(guò)上皮細(xì)胞、角質(zhì)細(xì)胞、細(xì)胞間隙等擴(kuò)散吸收,進(jìn)入血液循環(huán)而作用于全身,這是壯灸的物質(zhì)基礎(chǔ)。通過(guò)藥?kù)?、艾灸等刺激神闕穴,能調(diào)節(jié)人體神經(jīng)系統(tǒng)及內(nèi)分泌活動(dòng),提高人體免疫功能。歐陽(yáng)群教授在前期的研究中發(fā)現(xiàn),神闕隔物灸法能全面地調(diào)整并增強(qiáng)機(jī)體的免疫功能,提高小鼠NK細(xì)胞活性、巨噬細(xì)胞吞噬功能[6]。痙攣型癱瘓的病機(jī)目前尚不明確,有研究認(rèn)為高位中樞損傷或傳導(dǎo)通路中斷,首先直接影響到脊髓中間神經(jīng)元,尤其是抑制性中間神經(jīng)元的活動(dòng),因此可造成牽張反射亢進(jìn)[7]。壯灸對(duì)痙攣型癱瘓的作用機(jī)制仍需進(jìn)一步研究。

持續(xù)的痙攣狀態(tài)可影響患者穿脫衣、翻身、排泄等日常生理活動(dòng),嚴(yán)重者會(huì)出現(xiàn)異常坐姿與平衡障礙,導(dǎo)致無(wú)法行走及轉(zhuǎn)移困難[8-11]。由于生活基本不能自理,需要家屬或護(hù)工時(shí)刻在身邊照料,使得患者及護(hù)理人員均不能自由進(jìn)行日常生活及社交活動(dòng),生活質(zhì)量低下。此外,長(zhǎng)期的肌張力過(guò)度增高可導(dǎo)致關(guān)節(jié)攣縮、關(guān)節(jié)強(qiáng)硬,甚至關(guān)節(jié)畸形。這不但影響分離運(yùn)動(dòng)的出現(xiàn)及向正常運(yùn)動(dòng)模式的轉(zhuǎn)換,還使得運(yùn)動(dòng)時(shí)需要消耗的體力更多,易疲勞,嚴(yán)重影響康復(fù)進(jìn)程。本研究通過(guò)對(duì)壯灸配合針刺治療顱腦外傷后痙攣型癱瘓的臨床觀察和療效評(píng)估,發(fā)現(xiàn)其療效確切,且可減輕患者疼痛、汗出、流涎、消化不良等伴隨癥狀,提高患者的生活質(zhì)量,使其順利完成康復(fù)訓(xùn)練,促進(jìn)其生活自理、回歸家庭、回歸社會(huì)。

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Therapeutic Observation Zhuang’s Moxibustion plus Acupuncture for Spastic Paralysis after Craniocerebral Injury

-1,-1,-1,1,-1,-1,-1,-1,1,2,2.

1.999,510510,; 2.,,510515,

Objective To observe the clinical efficacy of Zhuang’s Moxibustion plus acupuncture in treating spastic paralysis due to craniocerebral injury. Method Ninety-two patients with spastic paralysis due to craniocerebral injury were randomized into a treatment group of 60 cases and a control group of 32 cases. The control group was intervened by conventional internal medicine and rehabilitation, while the treatment group was intervened by Zhuang’s moxibustion plus acupuncture in addition to the intervention given to the control group. The modified Ashworth Scale (MAS) was adopted to evaluate the clinical efficacy. Result The total effective rate was 75.0% in the treatment group versus 65.6% in the control group, and the between-group difference was statistically significant (＜0.01). Conclusion Zhuang’s moxibustion plus acupuncture is an effective approach in treating spastic paralysis due to craniocerebral injury.

Acupuncture-moxibustion; Paralysis; Muscle spasticity; Point, Shenque (CV 8); Moxibustion; Rehabilitation;Brain injuries; Salt-partitioned moxibustion

1005-0957(2016)09-1043-03

R246.6

A

10.13460/j.issn.1005-0957.2016.09.1043

2016-04-02

張新斐(1979 - ),男,副主任醫(yī)師