周　鑫，陳付艷，劉世瓏，劉　鵬，孫　波

(天津中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院骨傷科，天津 300380)

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影響老年髖部骨折患者圍術(shù)期及術(shù)后生存期的高危因素分析

周鑫，陳付艷，劉世瓏，劉鵬，孫波

(天津中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院骨傷科，天津 300380)

目的分析影響老年髖部骨折患者圍術(shù)期及術(shù)后生存期的高危因素。方法對2010年11月至2013年11月進行手術(shù)治療的97例老年髖部骨折患者的臨床資料回顧性分析，分析高危因素，包括：性別、年齡、髖部骨折類型、術(shù)前合并內(nèi)科疾病及數(shù)目、麻醉方式、手術(shù)時機、ASA分級、圍術(shù)期內(nèi)輸血量、術(shù)后并發(fā)癥、術(shù)后下地負(fù)重時間及出院時間。所有患者進行電話隨訪2年或隨訪至患者死亡，記錄患者的生存情況及死亡的原因。采用Logistic回歸分析各高危因素與圍術(shù)期并發(fā)癥及術(shù)后2年死亡率的相關(guān)性。結(jié)果年齡(P=0.040，OR=8.317)、術(shù)前合并癥(P=0.001，OR=14.872)、手術(shù)時機(P=0.042，OR=6.270)、ASA分級(P=0.034，OR=12.299)、輸血量(P=0.049，OR=4.650)及下地負(fù)重時間(P=0.001，OR=16.752)差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，是影響圍術(shù)期并發(fā)癥的高危因素；年齡(P=0.047，OR=5.374)、術(shù)前合并癥(P=0.001，OR=17.324)及ASA分級(P=0.02，OR=13.491)差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，是影響術(shù)后2年生存率的高危因素。結(jié)論對于老年髖部骨折患者，加強圍術(shù)期的管理，術(shù)前全面系統(tǒng)評估，積極治療合并癥，制定適宜的手術(shù)方案，術(shù)后采取有效的預(yù)防和控制并發(fā)癥的措施，爭取早期下地活動，能提高手術(shù)療效。

老年人；髖骨折；圍術(shù)期；生存期；高危因素

隨著人口老齡化不斷加劇，我國老年髖部骨折的發(fā)病率逐年增加，呈明顯的上升趨勢，每年的增長率可高達20%左右[1-2]。老年人由于身體機能減退，骨質(zhì)疏松，極易摔倒后發(fā)生髖部骨折，臨床上以股骨頸骨折和股骨粗隆間骨折最為常見。老年人骨折愈合速度慢，導(dǎo)致長期臥床，造成泌尿系統(tǒng)感染、肺部感染、褥瘡等一系列并發(fā)癥，影響晚年生活質(zhì)量，嚴(yán)重者導(dǎo)致死亡[3]。手術(shù)治療能有利于患者早期下地活動，恢復(fù)功能鍛煉，減少各種并發(fā)癥，已經(jīng)成為公認(rèn)的首選治療方式[4]。然而，由于老年患者存在各系統(tǒng)臟器衰退，且多伴有各種復(fù)雜的內(nèi)科疾患，手術(shù)風(fēng)險性極高，術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率和病死率常常居高不下。為探討影響圍術(shù)期及生存期的高危因素，本研究對本院2010年11月至2013年11月手術(shù)治療的97例老年髖部骨折患者的臨床資料進行了回顧性分析，現(xiàn)報道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料2010年11月至2013年11月本院共收治老年髖部骨折行手術(shù)治療的患者97例，其中男38例，年齡66～98歲，平均76.8歲；女59例，年齡62～93歲，平均73.5歲。髖部骨折類型：股骨頸骨折47例，左側(cè)27例，右側(cè)20例；股骨粗隆間骨折50例，左側(cè)23例，右側(cè)27例。入院時合并內(nèi)科疾病數(shù)目少于2種24例，≥2 種73例，術(shù)前合并癥主要包括：冠心病73例(75.26%)、高血壓77例(79.38%)、心衰36例(37.11%)、心律失常25例(25.77%)、糖尿病67例(69.07%)、腦梗死54例(55.67%)、腦出血3例(3.09%)、腎功能異常49例(50.51%)、肝功能異常67例(69.07%)、胃腸道疾病19例(19.59%)、呼吸系統(tǒng)感染32例(32.99%)、泌尿系統(tǒng)感染82例(84.54%)、下肢靜脈栓塞12例( 12.37%)、慢性支氣管炎19例(19.59%)。

1.2觀察內(nèi)容查閱所有97例患者的病歷，完整記錄患者的性別、年齡、髖部骨折類型、術(shù)前合并內(nèi)科疾病及數(shù)目、麻醉方式、手術(shù)時機、ASA分級、圍術(shù)期內(nèi)輸血量、術(shù)后并發(fā)癥、術(shù)后下地負(fù)重時間及出院時間。并對所有患者進行電話隨訪2年或隨訪至患者死亡，記錄患者的生存情況及死亡的原因。

1.3統(tǒng)計學(xué)處理所有數(shù)據(jù)采用SPSS 18.0軟件進行統(tǒng)計學(xué)處理，使用Logistic回歸模型分析各高危因素與圍術(shù)期并發(fā)癥及術(shù)后2年死亡率的相關(guān)性，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2　結(jié)　果

2.1基本情況年齡小于75歲39例(40.21%)，≥75歲58例(59.79%)。入院后2～5 d內(nèi)手術(shù)者53例(54.64%)，5～7 d手術(shù)者44例(45.36%)。按照美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(American Society of Anesthesiologists，ASA)一般情況分級Ⅰ、Ⅱ級57例(58.76%)，Ⅲ、Ⅳ40例(41.24%)。行全身麻醉29例(29.90%)，椎管麻醉68例(70.10%)。采用人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)治療9例，人工股骨頭置換術(shù)56例，鋼板螺釘內(nèi)固定術(shù)32例。圍術(shù)期輸血小于或等于400 mL的患者29例(29.90%)，>400 mL的68例(70.10%)。術(shù)后下地負(fù)重時間小于3 d的患者65例(67.01%)，>3 d的32例(32.99%)。見表1。

表1　老年髖部骨折患者基本情況(n=97)

2.2影響患者圍術(shù)期并發(fā)癥高危因素分析術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生41例，占總數(shù)的42.27%，其中1種并發(fā)癥者24例，2種及以上并發(fā)癥者17例，包括肺部感染并發(fā)癥23例，占23.71%；泌尿系感染16例，占16.49%，心律失常6例，占6.19%；傷口感染3例，占3.09%，胃腸道反應(yīng)11例，占11.34%，下肢靜脈血栓癥4例，占4.76%。Logistic回歸分析提示與圍術(shù)期并發(fā)癥顯著相關(guān)的因素是年齡、合并疾病、手術(shù)時機、ASA分級及輸血量(P<0.05)。見表2。

表2　影響患者圍術(shù)期并發(fā)癥的Logistic回歸分析

表3　影響患者術(shù)后2年內(nèi)生存率的Logistic回歸分析

2.3影響患者2年內(nèi)死亡率高危因素分析術(shù)后2年內(nèi)死亡19例，死亡率為19.59%，Logistic回歸分析提示與患者死亡顯著相關(guān)的因素是年齡、合并疾病及ASA分級(P<0.05)。見表3。

3　討　論

隨著社會老齡化，老年人因合并各種基礎(chǔ)疾病，如冠心病、高血壓、糖尿病、腦血管病等，全身狀況欠佳，加之骨質(zhì)疏松，各種低能損傷造成髖部骨折的發(fā)生日益增加[5]。據(jù)研究估計，全世界每年發(fā)生髖部骨折150萬例，已經(jīng)成為引起老年人死亡的重要原因[6]。老年人髖部骨折后長期臥床會導(dǎo)致呼吸系統(tǒng)、泌尿系統(tǒng)感染，引發(fā)嚴(yán)重的心血管系統(tǒng)、中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病，造成下肢深靜脈炎及血栓形成等嚴(yán)重并發(fā)癥，嚴(yán)重者導(dǎo)致死亡[7-8]。目前越來越多的學(xué)者建議手術(shù)治療老年髖部骨折，旨在縮短臥床時間，減少并發(fā)癥，盡快恢復(fù)患者術(shù)前活動狀態(tài)，提高生活質(zhì)量，降低病死率[9]。

然而，老年人機體組織器官功能退化，常伴有呼吸系統(tǒng)、心腦血管系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)、內(nèi)分泌系統(tǒng)等多種內(nèi)科疾病。本研究中術(shù)前合并2種以上疾病的例數(shù)就高達73例，占總例數(shù)的75.26%，占有比例較高的是冠心病75.26%，高血壓79.38%，泌尿系統(tǒng)感染84.54%，糖尿病69.07%，肝功能異常69.07%，腎功能異常50.51%。一項包括來自多個國家的超過64萬例髖部骨折病例的薈萃分析顯示[10]，在術(shù)后1個月內(nèi)的總死亡率為13.3%，3～6個月為15.8%，1年和2年為34.5%和24.5%。本研究同樣提示術(shù)后2年內(nèi)死亡率高達19.59%，年齡(P=0.047，OR=5.374)、術(shù)前合并癥(P=0.001，OR=17.324)及ASA分級(P=0.02，OR=13.491)是影響術(shù)后2年生存率的高危因素(P<0.05)。所以在選擇手術(shù)治療老年髖部骨折的同時，應(yīng)該充分考慮到這些高危因素，以降低手術(shù)風(fēng)險性[11-13]。

回歸分析提示年齡(P=0.040，OR=8.317)、術(shù)前合并癥(P=0.001，OR=14.872)、手術(shù)時機(P=0.042，OR=6.270)、ASA分級(P=0.034，OR=12.299)、輸血量(P=0.049，OR=4.650)及下地負(fù)重時間(P=0.001，OR=16.752)成為影響圍術(shù)期并發(fā)癥的高危因素(P<0.05)。因此，識別這些高危因素后，應(yīng)做好老年髖部骨折患者術(shù)前管理工作，請相關(guān)心內(nèi)科、呼吸科、神經(jīng)科、內(nèi)分泌科、腎內(nèi)科、麻醉科等進行多學(xué)科的綜合評估，針對血壓、心肺功能、血糖及ASA等客觀指標(biāo)進行術(shù)前調(diào)控。以固定穩(wěn)固、創(chuàng)傷小、手術(shù)時間短、能滿足早期功能鍛煉為原則，依據(jù)患者個體差異，及早確定手術(shù)方案，縮短術(shù)前等待時間，把握手術(shù)時機[14]。還必須重視術(shù)后的管理，包括控制感染、預(yù)防應(yīng)激性消化系統(tǒng)疾病、預(yù)防下肢靜脈栓塞、術(shù)后無痛管理、防治術(shù)后譫妄、專科的護理和規(guī)范的康復(fù)流程，以及術(shù)后中醫(yī)藥的運用等各個方面，及早鼓勵并幫助患者下地負(fù)重活動，利于減少各種并發(fā)癥。

通過資料分析，作者認(rèn)為必須加強圍術(shù)期的管理，術(shù)前對老年人進行全面、系統(tǒng)的檢查，只要采取認(rèn)真和有效的術(shù)前準(zhǔn)備，發(fā)現(xiàn)合并癥并予以相應(yīng)治療，再依據(jù)患者的骨折類型、合并疾病狀況，綜合評估患者對麻醉和手術(shù)創(chuàng)傷的耐受能力等，制定適宜的手術(shù)方案，積極地采取預(yù)防和控制術(shù)后并發(fā)癥等措施，爭取早期下地負(fù)重活動，均能取得較滿意的臨床效果。

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周鑫(1982-)，主治醫(yī)師，碩士，主要從事中西醫(yī)結(jié)合治療骨關(guān)節(jié)疾病的研究。

·經(jīng)驗交流·doi:10.3969/j.issn.1671-8348.2016.27.038

R274.1

B

1671-8348(2016)27-3854-03

2016-02-28

2016-04-26)