楊　陽，李成林，王　平，劉志國

(安徽醫(yī)科大學(xué)306臨床學(xué)院普外科，北京 100020)

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術(shù)前膽道引流對Ⅲ、Ⅳ型肝門部膽管癌療效的臨床觀察

楊陽，李成林，王平，劉志國△

(安徽醫(yī)科大學(xué)306臨床學(xué)院普外科，北京 100020)

目的探討術(shù)前膽道引流對Ⅲ、Ⅳ型肝門部膽管癌行聯(lián)合肝切除術(shù)術(shù)后結(jié)局的影響。方法采用回顧性方法對安徽醫(yī)科大學(xué)306臨床學(xué)院2005年1月至2015年5月收治的62例聯(lián)合肝切除術(shù)治療的Ⅲ、Ⅳ型肝門部膽管癌患者臨床資料進行分析。結(jié)果減黃組和非減黃組術(shù)前血清膽紅素分別為(112.32±12.77)μmol/L和(254.71±62.59)μmol/L，入院日至手術(shù)日的間隔時間分別為(18.93±1.27)d和(4.59±0.56)d，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。減黃組和非減黃組手術(shù)時間分別為(485.71±94.68)min和(472.50±79.83)min，術(shù)中出血量分別為 (426.07±98.63)mL和(465.88±110.98)mL，術(shù)后住院時間分別為(12.11±3.71)d和(14.00±4.26)d，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。減黃組術(shù)后總體并發(fā)癥發(fā)生率為25%，非減黃組術(shù)后總體并發(fā)癥發(fā)生率為29.4%，兩組資料的總體并發(fā)癥及具體并發(fā)癥發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。結(jié)論術(shù)前減黃并不能降低Ⅲ、Ⅳ型肝門部膽管癌行聯(lián)合肝切除根治手術(shù)的術(shù)中風(fēng)險及術(shù)后并發(fā)癥，相反會明顯延長術(shù)前準(zhǔn)備時間。

膽管腫瘤；肝切除術(shù)；膽紅素；分型；術(shù)前膽道引流；并發(fā)癥

肝門部膽管癌(hilar cholangiocarcinoma,HCCA)是指發(fā)生在左、右肝管及肝總管的惡性腫瘤,是最常見的膽管癌，病因尚不清楚。由于HCCA對放化療敏感性較低(10%～30%)，目前早期手術(shù)切除仍然是治療的金標(biāo)準(zhǔn)[1]。根據(jù)腫瘤發(fā)生的解剖部位為依據(jù)，由Bismuth等[2]提出的Bismuth-Corlette分型[包括Ⅰ型,Ⅱ型，Ⅲ型(Ⅲa、Ⅲb型)，Ⅳ型]是目前臨床上最常用的HCCA分型方法。由于左右肝管受腫瘤細胞侵犯，Ⅲ、Ⅳ型HCCA常常需要行大部分肝切除以達到真正意義上的根治。術(shù)前膽道引流能消除膽汁淤積相關(guān)性肝臟及全身毒性，改善肝功能、營養(yǎng)狀態(tài)及免疫功能，近年來廣泛應(yīng)用于臨床實踐中。但是，業(yè)界對其具體的臨床價值及是否應(yīng)該常規(guī)行術(shù)前膽道引流尚存在爭議，且關(guān)于術(shù)前膽道引流單純對Ⅲ、Ⅳ型HCCA肝切除術(shù)后結(jié)局影響的研究報道較少。因此，為進一步探討該問題，本研究回顧性分析了本院行聯(lián)合部分肝切除術(shù)治療的Ⅲ、Ⅳ型HCCA患者臨床資料，現(xiàn)報道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料收集本院2005年1月至2015年5月行聯(lián)合部分肝切除術(shù)治療的62例Ⅲ、Ⅳ型HCCA臨床資料,根據(jù)是否行術(shù)前膽道引流減黃，分為減黃組和非減黃組。其中，減黃組28例，男16例，女12例，年齡(53.39±7.96)歲，膽道引流時間(14.86±1.29)d；非減黃組34例，男20例，女14例，年齡(55.65±8.76)歲。所有患者術(shù)前均行腹部CT檢查，大部分患者行MRI檢查，初步診斷為肝門部膽管癌(Ⅲ或Ⅳ型)，無手術(shù)禁忌證。術(shù)前均給予護肝、補充維生素K等治療。入院后次日及術(shù)前1～2 d抽血查血清總膽紅素。

1.2納入及排除標(biāo)準(zhǔn)納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)入院時血清總膽紅素小于171 μmol/L[3]；(2)手術(shù)方式為聯(lián)合部分肝切除的根治手術(shù)；(3)減黃組術(shù)前行經(jīng)肝膽管穿刺引流術(shù)(percutaneous transhepatic biliary drainage，PTBD)或經(jīng)內(nèi)鏡鼻膽管引流術(shù)(endoscopic nasobiliary drainage，ENBD)；(4)術(shù)后病理檢查診斷為HCCA。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)Ⅰ、Ⅱ型HCCA；(2)術(shù)前合并腹部感染性疾??；(3)合并膽道結(jié)石或肝臟良惡性腫瘤；(4)發(fā)生遠處轉(zhuǎn)移。

1.3膽道引流情況減黃組術(shù)前19例行PTBD，9例行ENBD，引流時間13～18 d，引流期間補液維持水、電解質(zhì)平衡。

1.4術(shù)后處理(1)預(yù)防性使用抗生素；(2)護肝治療；(3)腸外營養(yǎng)；(4)補液維持水、電解質(zhì)平衡。若有并發(fā)癥行相應(yīng)對癥處理。

2　結(jié)　果

2.1一般臨床資料的比較減黃組和非減黃組患者的一般臨床資料，包括性別、年齡、入院時血清膽紅素、Bismuth-Corlette分型、并發(fā)癥及手術(shù)方式的比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),資料具有可比性。與非減黃組相比較，減黃組術(shù)前血清膽紅素水平明顯降低，但是本組患者自入院日至手術(shù)日的間隔時間明顯延長，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05，表1)。

表1　兩組一般臨床資料的比較

2.2手術(shù)相關(guān)指標(biāo)及住院時間的比較減黃組和非減黃組術(shù)后均無患者死亡，兩組手術(shù)時間分別為(485.71±94.68)min和(472.50±79.83)min，術(shù)中出血量分別為(426.07±98.63)mL和(465.88±110.98)mL，術(shù)后住院時間分別為(12.11±3.71)d和(14.00±4.26)d，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(t值分別為0.799、0.046、0.202，P>0.05)。非減黃組有1例進行了再次手術(shù)。

2.3術(shù)后并發(fā)癥的比較減黃組術(shù)后總體并發(fā)癥發(fā)生率為28.0%(7/25)，非減黃組術(shù)后總體并發(fā)癥發(fā)生率為29.4%(10/34)，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=0.053，P>0.05)，見表2。并發(fā)癥的處理：膽漏均經(jīng)保持腹腔通暢引流治療；3例腹腔內(nèi)出血患者中，2例經(jīng)運用止血藥物保守治療止血，1例經(jīng)再次手術(shù)止血；腹腔感染、肺部感染及切口感染均經(jīng)抗炎保守治療治愈。

表2　兩組術(shù)后并發(fā)癥比較(n)

3　討　論

目前常用的術(shù)前膽道引流方式包括PTBD、ENBD和內(nèi)鏡逆行膽管引流術(shù)(endoscopic retrograde biliary drainage,ERBD)，這3種膽道引流方式各有優(yōu)缺點[4]。迄今為止，最佳的引流時間及引流方式尚不清楚[5]。因此，具體選擇哪種引流方法及引流持續(xù)時間，需要結(jié)合患者的病情、醫(yī)院的技術(shù)和設(shè)備及得到患者的知情同意，進行個體化的選擇。本次研究中，減黃組術(shù)前19例行PTBD，9例行ENBD，引流時間(14.86±1.29)d，引流過程中未出現(xiàn)嚴(yán)重的并發(fā)癥，術(shù)中未見癌灶轉(zhuǎn)移。

HCCA患者早期診斷困難，大部分患者就診時均屬于中晚期，常常合并不同程度的梗阻性黃疸。長期嚴(yán)重的梗阻性黃疸，影響機體多器官功能和生理學(xué)機制改變，導(dǎo)致機體重要器官如肝臟、腎功及心臟等功能損害甚至衰竭，凝血功能障礙及免疫功能異常。研究發(fā)現(xiàn)，梗阻性黃疸行肝切除術(shù)術(shù)后并發(fā)癥和病死率明顯高于肝功能正常患者[6]。關(guān)于術(shù)前膽道引流的黃疸水平，目前尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，文獻[3,7]提議針對聯(lián)合肝切除的患者血清膽紅素水平高于50～171 μmol/L時需要行術(shù)前膽道引流。此外，當(dāng)患者出現(xiàn)膽管炎時，為改善其身體條件以達到充分的術(shù)前準(zhǔn)備，往往需要行術(shù)前膽道引流[8]。但是，許多外科醫(yī)生為減輕膽道梗阻，力爭逆轉(zhuǎn)梗阻性黃疸引起的病理生理學(xué)改變，針對惡性梗阻性黃疸患者常規(guī)行術(shù)前膽道引流。因此，術(shù)前膽道引流對惡性梗阻性黃疸的具體價值及負面影響的研究爭執(zhí)不休。國內(nèi)外最新的綜述文獻、Meta分析及多中心回顧性分析研究結(jié)果不盡相同[7-9，10-11]，關(guān)于術(shù)前減黃是否能夠減少術(shù)后病死率及并發(fā)癥發(fā)生率，是否會導(dǎo)致手術(shù)風(fēng)險及腫瘤轉(zhuǎn)移風(fēng)險增加等問題，尚未能達成共識。臨床實踐中是否需要通過術(shù)前膽道引流減黃，至今為止尚無確切結(jié)論[12-13]。

本研究發(fā)現(xiàn)，減黃組和非減黃組患者的性別、年齡等一般臨床資料的比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),說明兩組臨床資料具有可比性。與非減黃組相比，減黃組術(shù)前血清總膽紅素水平明顯降低(P<0.05)，證實了術(shù)前膽道引流為術(shù)前準(zhǔn)備的優(yōu)化效果明顯。減黃組患者自入院日至手術(shù)日的間隔時間比非減黃組明顯延長(P<0.05)，但并未發(fā)現(xiàn)本組患者因術(shù)前準(zhǔn)備時間長而導(dǎo)致癌灶的轉(zhuǎn)移，影響手術(shù)的根治。Ruys等[14]研究報道針對HC患者行充分的術(shù)前準(zhǔn)備必不可少，并不會因術(shù)前準(zhǔn)備時間的延長導(dǎo)致腫瘤的轉(zhuǎn)移、影響手術(shù)的可切除性及患者的存活率，這與本研究結(jié)果相符合。但是，過長的術(shù)前準(zhǔn)備時間，必將給患者帶來的額外經(jīng)濟負擔(dān)和精神心理壓力。本研究顯示，減黃組和非減黃組手術(shù)時間、術(shù)中出血量的比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，說明術(shù)前減黃并不能降低手術(shù)的難度及術(shù)中的風(fēng)險。術(shù)后并發(fā)癥結(jié)果顯示，減黃組總體并發(fā)癥發(fā)生率為28.0%，非減黃組總體并發(fā)癥發(fā)生率為29.4%，且具體并發(fā)癥結(jié)果顯示術(shù)后并發(fā)癥主要是感染性并發(fā)癥，包括腹腔、肺部或者切口感染。兩組資料總體并發(fā)癥及具體并發(fā)癥發(fā)生率的比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。證實了術(shù)前減黃并不能有效地降低術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率。這與上述大多數(shù)文獻報道結(jié)果相符。兩組術(shù)后住院時間的比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),但是減黃組術(shù)前準(zhǔn)備的時間比非減黃組明顯延長，會導(dǎo)致總住院時間的延長。

綜上所述，術(shù)前減黃并不能有效的降低HCCA行聯(lián)合肝切除根治手術(shù)的術(shù)中風(fēng)險及術(shù)后并發(fā)癥，相反會明顯延長術(shù)前準(zhǔn)備的時間，可能會額外增加患者的經(jīng)濟及精神負擔(dān)。因此，術(shù)前膽道引流是否應(yīng)當(dāng)在臨床實踐中繼續(xù)運用，值得反思，應(yīng)當(dāng)慎行。當(dāng)然，由于迄今為止收集的臨床資料相對有限，有待后續(xù)的大宗病例資料或前瞻性隨機對照試驗研究進一步證實。

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楊陽(1989-)，住院醫(yī)師，在讀碩士，主要從事創(chuàng)面愈合的研究。△

，E-mail:lzgsy@diyun.com。

·經(jīng)驗交流·doi:10.3969/j.issn.1671-8348.2016.27.037

R735.8

B

1671-8348(2016)27-3852-03

2016-02-22

2016-04-22)