張福田，孫新君，張榮峰

(解放軍第八十九醫(yī)院創(chuàng)傷骨五科，山東濰坊 261021)

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·經(jīng)驗交流·doi:10.3969/j.issn.1671-8348.2016.27.033

外固定架結(jié)合有限內(nèi)固定與腓骨重建鋼板治療C型pilon骨折療效觀察*

張福田1，孫新君1，張榮峰1

(解放軍第八十九醫(yī)院創(chuàng)傷骨五科，山東濰坊 261021)

目的探討外固定架結(jié)合有限內(nèi)固定與腓骨重建鋼板固定治療C型pilon骨折的臨床療效。 方法對25例合并腓骨骨折的C型pilon骨折患者使用脛骨有限內(nèi)固定、跨關(guān)節(jié)單臂外固定架結(jié)合腓骨鎖定解剖鋼板治療。 結(jié)果21例至少獲隨訪18個月，所有患者骨折完全愈合，沒有皮膚壞死、畸形愈合、骨質(zhì)吸收或固定失敗，在最后的隨訪中，按美國骨科的腳和腳踝學會分數(shù)(AOFAS)進行評定：療效優(yōu)16例，良3例，可1例，差1例，優(yōu)良率90.5%(19/21)。結(jié)論外固定架結(jié)合有限內(nèi)固定與腓骨重建鋼板固定是治療C型pilon骨折的安全、有效方法之一，可明顯減少術(shù)后并發(fā)癥的形成。

外固定器；腓骨；pilon骨折；鎖定鋼板；有限內(nèi)固定

因踝部皮膚軟組織覆蓋少,血運差，使脛骨pilon骨折成為最難治療的創(chuàng)傷之一，C型pilon骨折多是由高能創(chuàng)傷引起的，骨折特征是經(jīng)常伴隨脛距關(guān)節(jié)面的粉碎、塌陷，骨折線延伸到干骺端， 踝關(guān)節(jié)周圍軟組織損傷嚴重[1-2]。因此，C型pilon骨折的治療對于一位有經(jīng)驗的外科醫(yī)生也是一個挑戰(zhàn)[3]。1969年，Rüedi等提出的有限切開復(fù)位內(nèi)固定的AO原則被廣泛應(yīng)用于治療pilon骨折。然而，單純內(nèi)固定治療C型pilon骨折術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥的概率較高，作者從2009年6月至2012年1月應(yīng)用外固定架結(jié)合有限內(nèi)固定與腓骨重建鋼板固定治療C型pilon骨折，療效滿意。

1　資料與方法

1.1一般資料本組25例符合入選標準的患者，4患者失訪被排除在外，男17例，女4例，年齡19～67歲，平均36.7歲，車禍傷12例，高處墜落傷9例，閉合性骨折14例，開放性骨折7例，合并骨盆骨折者4例，所有患者均合并腓骨骨折，所有患者踝關(guān)節(jié)軟組織損傷嚴重；pilon骨折按AO分型：C1型骨折11例，C2型骨折7例，C3型骨折3例，開放性骨折給予急診手術(shù)，閉合性骨折，根據(jù)局部軟組織條件，給予急診或擇期手術(shù)，傷后手術(shù)時間2 h至 14 d，平均9.5 d。

1.2手術(shù)方法患者平臥位，手術(shù)采用硬腰聯(lián)合麻醉，首先以腓骨骨折斷端為中心，于腓骨后緣的小腿外側(cè)做一小切口，以顯露腓骨骨折斷端，準確復(fù)位后采用鎖定解剖鋼板固定,恢復(fù)腓骨長度。于踝前做一長約3～5 cm脛骨前內(nèi)側(cè)切口，弧向內(nèi)踝處，暴露脛骨骨折斷端，充分暴露脛骨遠端關(guān)節(jié)面，兩切口相距7 cm以上，防止兩切口間皮膚壞死，適當撐開踝關(guān)節(jié)間隙，將內(nèi)踝骨折復(fù)位并用螺釘固定，必要時可用克氏針撬撥復(fù)位關(guān)節(jié)內(nèi)骨折并用克氏針固定，力求關(guān)節(jié)面解剖復(fù)位。術(shù)中骨折端有壓縮伴有骨缺損，一期給予自體髂骨植骨，植骨能填充壓縮的空間及持久支撐，能縮短骨折愈合時間[4]。在脛骨骨折斷端近段和跟骨外側(cè)平行于脛骨遠端關(guān)節(jié)面分別打入2枚外固定架螺釘，牽引延長脛骨，維持力線，保持踝關(guān)節(jié)背伸，并安裝單臂跨關(guān)節(jié)外固定架。

1.3術(shù)后處理術(shù)后抬高患肢，依病情適當應(yīng)用抗生素預(yù)防感染，給予低分子肝素鈣預(yù)防深靜脈血栓形成，酌情用20%甘露醇脫水3～5 d，3 d后釘?shù)纼?nèi)纖維管道形成,釘孔滴乙醇，每天數(shù)次。功能鍛煉方案根據(jù)術(shù)后X線照片骨質(zhì)恢復(fù)情況給予個體化指導(dǎo)，所有患者膝關(guān)節(jié)在術(shù)后3 d左右就開始早期進行功能鍛煉，8～12周后開始逐漸完全負重并去除克氏針、外固定架。所有的患者定期隨訪至少18個月。臨床和影像學復(fù)查一般被安排在6、12周，6、12、18個月。

1.4療效評價標準每例患者在X線片上出現(xiàn)連續(xù)性骨痂之前均進行無負重的功能鍛煉，當X線上骨折斷端之間出現(xiàn)連續(xù)性骨痂后，患者被允許負重進行功能鍛煉，負重的力量逐漸增加。踝關(guān)節(jié)活動范圍被記錄到最后隨訪結(jié)果。美國骨科的足和踝學會(AOFAS)根據(jù)患者的疼痛和功能制定評分標準，優(yōu)：>80分，良：60～80分，可：40～60分，差：<40分。Bacon等[5]提出了骨折愈合的定義，它包含臨床愈合和影像學愈合，臨床上骨折處沒有疼痛或壓痛、完全負重行走，影像學上骨折線消失。治療時間超過6個月為延遲愈合，骨折不愈合為骨折術(shù)后9個月時仍無臨床和影像愈合征。本組25例符合入選標準的患者，4患者失訪被排除在外，21例患者沒有發(fā)生延遲愈合或骨折不愈合，在16個月內(nèi)骨折均愈合。骨畸形愈合被定義為內(nèi)外翻大于7°、前后成角大于10°。感染歸結(jié)為表面的針孔和皮膚的傷口感染以及深部的深傷口感染、骨髓炎、化膿性關(guān)節(jié)炎。

2　結(jié)　果

本組25例患者，21例至少獲隨訪18個月。沒有出現(xiàn)皮膚壞死、畸形愈合、減少損失、骨折不愈合或固定失敗等現(xiàn)象。隨訪患者骨折均完全愈合，骨折愈合的平均時間6.8個月，外固定架于術(shù)后6～8周便被摘除(圖1～4)。AOFAS評分：療效優(yōu)16例，良3例，可1 例，差1例，優(yōu)良率為90.5%(19/21)。并發(fā)癥包括深部和表面的感染和創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎，7例患者患有創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎、關(guān)節(jié)僵硬或疼痛；僅有1例患者Gustilo ⅢA型開放骨折發(fā)生深部感染，經(jīng)過積極清創(chuàng)和持續(xù)沖洗后，感染得到控制，骨折完全愈合；4例患者發(fā)生輕微的表面感染，經(jīng)過抗生素應(yīng)用，切口愈合好，感染率為23.8%(5/21)。

A：正位；B：側(cè)位。

圖1術(shù)前C型Pilon骨折普通X線

圖2術(shù)后外固定結(jié)合有限內(nèi)固定正位X線片

圖3術(shù)后2個月外固定架拆除后，關(guān)節(jié)面解剖復(fù)位的正位X線片

圖4　術(shù)后踝關(guān)節(jié)周圍軟組織情況

3　討　論

C型pilon骨折多是由較高能損傷所引起的，目前也沒有標準的治療方法。單純的切開復(fù)位內(nèi)固定已被證實有較高的術(shù)后并發(fā)癥。Bacon等[5]曾報道40%(21/52)的患者經(jīng)切開復(fù)位內(nèi)固定后發(fā)生并發(fā)癥，需經(jīng)過數(shù)次額外手術(shù)(如：清創(chuàng)、皮瓣覆蓋等)治療并發(fā)癥。陳劍[6]曾報道30例患者中11例(37%)發(fā)生深部感染。Kapoor等[7]曾報道19例接受切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)中的3例(16%)接受了截肢術(shù)。雖然環(huán)形外固定器是生物比單邊外固定器更符合生物力學原則，但釘?shù)啦课桓腥臼撬囊粋€主要缺點。在本研究中，針孔感染仍然是最常見的并發(fā)癥，感染發(fā)生率23.8%,這遠低于文獻報道環(huán)形外固定架治療pilon骨折的感染率，且1例發(fā)生深部感染的患者骨折也完全愈合。環(huán)形外固定架固定治療pilon骨折時由于固定穩(wěn)定性欠佳，致使骨折畸形愈合率明顯增加。相關(guān)文獻報道，跨越踝關(guān)節(jié)環(huán)形Ilizarov固定器在治療pilon骨折時有25%的pilon骨折畸形愈合[8]。

有限切開復(fù)位內(nèi)固定，即將關(guān)節(jié)面主要骨塊給予固定，有助于關(guān)節(jié)面的解剖復(fù)位與固定，又避免了延長切口和軟組織的廣泛剝離，從而使傷口不愈合概率明顯下降。外固定架跨關(guān)節(jié)功能位固定有利于踝關(guān)節(jié)周圍韌帶與肌腱的功能重建，可明顯預(yù)防后期踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)定[9]。有限的切口,避免額外的軟組織剝離,并減少了對骨折碎塊軟組織的剝離，明顯保護了骨塊的血運，使骨折愈合概率明顯增加。術(shù)中需確保腓骨外側(cè)切口和脛前內(nèi)側(cè)切口兩者間距不得小于7 cm，注意保護周圍軟組織，術(shù)后腓骨切口應(yīng)用腓骨長短肌覆蓋，留置減張口二期縫合，以保證脛前切口給予無張力縫合。術(shù)后外固定釘?shù)捞幾⒁鈬娨掖?，注意生活衛(wèi)生，預(yù)防感染，術(shù)后6～8周給予松解外固定架，進行功能鍛煉，可防止踝關(guān)節(jié)強直，減少后期創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎發(fā)生。

總之，作者認為，外固定架結(jié)合有限內(nèi)固定與腓骨重建鋼板固定是治療C型pilon骨折的安全、有效方法之一，早期進行踝關(guān)節(jié)功能鍛煉，可明顯減少pilon骨折術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生；術(shù)后外固定架早期拆除，進行踝關(guān)節(jié)功能鍛煉，使踝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)到比較理想的效果，達到骨折端的生物力學與生物環(huán)境雙重優(yōu)化，完全符合治療骨折的BO原則。

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軍隊重點項目(BJM3J001)。作者簡介：張福田(1985-)，住院醫(yī)師，碩士，主要從事創(chuàng)傷骨科、顯微外科的研究。

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1671-8348(2016)27-3843-02

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2016-05-16)