伍立德,譚學(xué)君,文　溢,溫曉霞,代　朋,吳　敵,陳少云,陳曉平

(1.重慶市萬州區(qū)第五人民醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科　404120;2.上海市浦東新區(qū)公利醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科　200120)

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4種手術(shù)治療腺樣體肥大的效果研究

伍立德1,譚學(xué)君1,文溢1,溫曉霞1,代朋1,吳敵1,陳少云1,陳曉平2

(1.重慶市萬州區(qū)第五人民醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科404120;2.上海市浦東新區(qū)公利醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科200120)

目的對傳統(tǒng)的腺樣體刮除術(shù)、鼻內(nèi)鏡下腺樣體切吸術(shù)、腺樣體刮除+鼻內(nèi)鏡下殘余腺樣體咬切術(shù)、鼻內(nèi)鏡下腺樣體等離子融切術(shù)4種手術(shù)方法治療腺樣體肥大進行效果觀察及對比研究。方法選取重慶市萬州區(qū)第五人民醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科2012年4月至2015年4月收治的148例腺樣體肥大患者為研究對象，根據(jù)入院時間順序分為4組，每組37例。A組采用傳統(tǒng)的腺樣體刮除術(shù)；B組采用鼻內(nèi)鏡下腺樣體切吸術(shù)；C組予以腺樣體刮除+鼻內(nèi)鏡下殘余腺樣體咬切術(shù)聯(lián)合治療；D組采用鼻內(nèi)鏡下腺樣體等離子融切術(shù)治療。觀察各組的治療效果、手術(shù)時間、出血量；術(shù)后隨訪半年，比較各組患者腺樣體殘留率及并發(fā)癥發(fā)生情況。結(jié)果其中B、C、D組總有效率顯著高于A組患者(χ2=7.731、5.045、7.731，P<0.05)，但3組間有效率差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。B、C、D組手術(shù)時間顯著高于A組患者(t=5.819、5.829、2.759，P<0.05)；B、C組比D組手術(shù)時間長(t=3.555、3.637，P<0.05)，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義；但B、C組間手術(shù)時間差異無統(tǒng)計學(xué)意義(t=0.149，P>0.05)。B、C組出血量相較于A組明顯較高(t=9.305、4.126，P<0.05)；D組顯著低于A、B、C組(t=8.054、16.559、12.837，P<0.05)；而B組顯著高于C組出血量(t=5.739，P<0.05)。A組殘留率明顯高于其他3組(χ2=31.308、31.308、24.667，P<0.05)，B、C、D組殘留率均較低，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。4組間并發(fā)癥發(fā)生率差異并無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。結(jié)論4種手術(shù)方式治療腺樣體肥大各有利弊，應(yīng)根據(jù)患者自身狀況和經(jīng)濟情況選擇合適的手術(shù)治療方式。

腺樣體切除術(shù)；對比研究；腺樣體肥大；鼻內(nèi)鏡；等離子融切術(shù)

腺樣體自出生后即已發(fā)育，伴隨年齡而逐漸增長，2～6歲時增殖最為旺盛，10歲以后逐漸萎縮。腺樣體肥大是兒童常見病，可引起鼻竇炎、分泌性中耳炎、阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征，頜面部發(fā)育異常等，常導(dǎo)致患者堵鼻、睡眠打鼾、睡眠不安甚至呼吸暫停，夜間或仰臥時最明顯[1-2]。睡眠呼吸障礙是發(fā)病率較高的一組疾病，國外資料顯示在兒童中的發(fā)病率平均為10%～20%[3]。為保證患者正常生理功能的維持，在保守治療無效情況下，應(yīng)盡早行切除手術(shù)。當(dāng)前較為常見的腺樣體切除術(shù)式有傳統(tǒng)的刮除術(shù)、鼻內(nèi)鏡下腺樣體吸切術(shù)、低溫等離子融切術(shù)，以及傳統(tǒng)腺樣體刮除+鼻內(nèi)鏡下殘余腺樣體咬切術(shù)聯(lián)合治療[4]。為比較各種手術(shù)方法的優(yōu)劣，本試驗對148例腺樣體肥大患者進行了分組試驗，通過觀察患者術(shù)中及術(shù)后隨訪情況進行對比評價。

表1　4組患者一般臨床資料比較

1　資料與方法

1.1一般資料選取重慶市萬州區(qū)第五人民醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科2012年4月至2015年4月收治的148例腺樣體肥大患者為研究對象，按照入院時間順序分成4組：A組(傳統(tǒng)的腺樣體刮除術(shù))，B組(鼻內(nèi)鏡下腺樣體切除術(shù))，C組(腺樣體刮除+鼻內(nèi)鏡下殘余腺樣體咬切術(shù))，D組(鼻內(nèi)鏡下腺樣體等離子融切術(shù))。病例納入標準[1-2]：(1)符合1999年WHO制定的有關(guān)診斷標準[5]；(2)腺樣體厚度與鼻咽部寬度比值大于或等于0.71，鼻咽部X線片、鼻咽部CT、內(nèi)窺鏡等檢查確診為腺樣體肥大；(3)臨床表現(xiàn)為堵鼻、睡眠打鼾、張口呼吸等；(4)簽署知情同意書。病例排除標準[6]：(1)嚴重心、肝、腎等臟器功能不全者；(2)特征人群；(3)非單純腺樣體肥大患者，如合并扁桃體肥大。

1.2方法手術(shù)全部采用經(jīng)口腔氣管插管靜脈復(fù)合麻醉。手術(shù)時間為麻醉滿意后口腔上開口器開始計算直至腺樣體切除完成徹底止血后撤離器械為止。出血量根據(jù)吸引器內(nèi)混合液的容量減去沖洗所用液體量并加上所用止血紗球估算的血量計算[7]。

1.2.1A組傳統(tǒng)的腺樣體刮除術(shù)，開口器牽開口腔，采用Storz(德國)鼻內(nèi)鏡及攝錄系統(tǒng)，沿腺樣體邊緣朝中央切割，切割刀刃與腺體走向一致。在切割咽鼓管周圍腺體時，咽鼓管與電動切割器間隔2～3 mm，以防損傷咽鼓管結(jié)構(gòu)。一側(cè)腺樣體切除后，行創(chuàng)面止血處理，止血后再對另一側(cè)進行切除、止血[1]。

1.2.2B組鼻內(nèi)鏡下腺樣體切吸術(shù)，經(jīng)口經(jīng)鼻腔術(shù)式選擇視患者情況決定。內(nèi)窺鏡下，送入切割刀頭，利用電動切割器和同步水吸引，切吸腺樣體，壓迫止血，觀察有無活動性出血。

1.2.3C組腺樣體刮除+鼻內(nèi)鏡下殘余腺樣體咬切術(shù)，開口器牽開口腔，暴露術(shù)野，刮匙下壓，刮出腺樣體，壓迫止血；3～5 min后導(dǎo)入鼻內(nèi)鏡，檢查有無殘余，壓迫止血[6]。

1.2.4D組鼻內(nèi)鏡下腺樣體等離子融切術(shù)，用開口器暴露咽腔，采用低溫等離子射頻治療儀，將雙極射頻刀頭經(jīng)鼻腔插入鼻咽部，自外緣向內(nèi)側(cè)斜向插入，根據(jù)具體情況調(diào)節(jié)插入深度，每次10 s左右[2]。

1.3評價標準術(shù)后隨訪6個月，調(diào)查患者術(shù)后情況。術(shù)后恢復(fù)情況評價標準：(1)治愈，臨床癥狀均消失，恢復(fù)正常；(2)有效，癥狀改善；(3)無效，癥狀無變化；(4)加重，癥狀比術(shù)前嚴重。通過體檢檢測腺樣體組織是否有殘留。

1.4觀察指標觀察患者一般情況，記錄手術(shù)過程中手術(shù)時間、出血量等指標；術(shù)后觀察各組的治療效果，計算總有效率=(治愈+有效)/總例數(shù)×100%，隨訪并比較各組患者腺樣體殘留率及并發(fā)癥發(fā)生情況。

2　結(jié)　果

2.1一般臨床資料比較其中A組：男23例，女14例，年齡2～20歲；B組：男24例，女13例，年齡1～20歲；C組：男22例，女15例，年齡2～19歲；D組：男22例，女15例，年齡1～20歲。4組一般資料差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，結(jié)果具有可比性，見表1。

2.2臨床療效比較經(jīng)過各組治療后，患者癥狀均得到一定程度的改善。其中A組患者治療總有效率為81.08%；B、D兩組治療總有效率為100.00%，顯著高于A組患者(χ2=7.731，P<0.05)；C組總有效率為97.30%，相較于A組明顯較高，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=5.045，P<0.05)；但B、C、D組間有效率差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表2。

表2　4組患者臨床療效比較

a：P<0.05，與A組相比。

2.3手術(shù)時間及出血量比較B、C、D組手術(shù)時間顯著高于A組患者(t=5.819、5.829、2.759，P<0.05)；B、C組比D組手術(shù)時間長(t=3.555、3.637，P<0.05)，具有統(tǒng)計學(xué)意義；但B、C組間手術(shù)時間差異無統(tǒng)計學(xué)意義(t=0.149，P>0.05)，差異無統(tǒng)計學(xué)意義。B、C組出血量相較于A組明顯增高(t=9.305、4.126，P<0.05)；D組顯著低于A、B、C組(t=8.054、16.559、12.837，P<0.05)；而B組顯著高于C組出血量(t=5.739，P<0.05)，差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義，見表3。

表3　4組患者手術(shù)時間及術(shù)中出血量比較 ±s)

a：P<0.05，與A組相比；b：P<0.05，與B組相比；c：P<0.05，與C組相比。

2.4術(shù)后腺樣體殘留率及并發(fā)癥情況比較A組患者術(shù)后腺樣體殘留率為59.46%，B、C殘留率為0%，D組殘留率僅為5.41%,A組殘留率明顯高于其他3組(χ2=31.308、31.308、24.667，P<0.05)，B、C、D組殘留率均較低，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。A組并發(fā)癥發(fā)生率為2.70%，B、C組并發(fā)癥發(fā)生率高于前者，D組暫未發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥患者，4組間并發(fā)癥發(fā)生率差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表4。

表4　4組患者術(shù)后腺樣體殘留率及并發(fā)癥情況比較[n(%)]

a：P<0.05，與A組相比。

3　討　論

腺樣體參與組成咽淋巴內(nèi)環(huán)，是人體免疫的重要組成部分[7]。流行病學(xué)調(diào)查顯示，腺樣體肥大多發(fā)于兒童期，發(fā)病率約為9.90%～29.30%，常常由于患兒免疫力下降導(dǎo)致，當(dāng)出現(xiàn)炎癥刺激時，容易出現(xiàn)鼻竇炎等疾病[8]。腺樣體肥大對患者的正常生理功能存在極大的影響，不利于患者日常生活的維持，應(yīng)及早進行手術(shù)切除[9]。

傳統(tǒng)的腺樣體刮除術(shù)操作簡單，但手術(shù)視野受限導(dǎo)致手術(shù)操作較盲目，且對操作人員技術(shù)要求較高，容易產(chǎn)生腺樣體組織殘留，術(shù)后易復(fù)發(fā)；手術(shù)機械創(chuàng)傷大，出血量較多，手術(shù)者若操作不當(dāng)易累及其他鄰近組織，患者術(shù)后易發(fā)生并發(fā)癥[10]。

隨著醫(yī)療水平的不斷發(fā)展,鼻內(nèi)鏡下腺樣體切吸術(shù)、腺樣體刮除+鼻內(nèi)鏡下殘余腺樣體咬切術(shù)，以及等離子手術(shù)在臨床上得到廣泛應(yīng)用。內(nèi)窺鏡可以清晰術(shù)野，從而避免了傳統(tǒng)手術(shù)的諸多不良問題[11]。目前等離子手術(shù)較為理想，通過等離子場，使組織細胞解體為碳水化合物和氧化物，在40～70℃左右組織氣化消融或切除[12]。

本研究通過對4種腺樣體手術(shù)方式手術(shù)情況對比分析發(fā)現(xiàn)：經(jīng)過各組治療后，患者癥狀均得到一定程度的改善。其中B、C、D組總有效率顯著高于A組患者(χ2=7.731、5.045、7.731，P<0.05)，但3組間有效率差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。B、C、D組手術(shù)時間顯著高于A組患者(t=5.819、5.829、2.759，P<0.05)；B、C組比D組手術(shù)時間長(t=3.555、3.637，P<0.05)，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義；但B、C兩組間手術(shù)時間差異無統(tǒng)計學(xué)意義(t=0.149，P>0.05)。B、C組出血量相較于A組明顯增高(t=9.305、4.126，P<0.05)；D組顯著低于A、B、C組(t=8.054、16.559、12.837，P<0.05)；而B組顯著高于C組出血量(t=5.739，P<0.05)。A組殘留率明顯高于其他3組(χ2=31.308、31.308、24.667，P<0.05)，B、C、D組殘留率均較低，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。4組間并發(fā)癥發(fā)生率差異并無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。結(jié)果提示：A組治療總有效率最低，手術(shù)時間最短，且具有最高的術(shù)后腺樣體殘留率；B、C兩組手術(shù)時間較長，術(shù)中出血量均較高，其中B組術(shù)中出血最多；D組出血量最低；B、C、D組治療均具有較高有效率及極低的術(shù)后腺樣體殘留率；4組手術(shù)方式患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率無顯著差異?？赡茉蚴牵瑑?nèi)窺鏡的應(yīng)用清晰了手術(shù)視野，大大提高了手術(shù)的目的性，增加了手術(shù)治療有效率，且有效降低患者術(shù)后腺樣體殘留率。Parsons等[13]曾報道在鼻內(nèi)鏡下用電動切割器經(jīng)鼻切除腺樣體組織，但鼻內(nèi)鏡下腺樣體切吸術(shù)及聯(lián)合手術(shù)由于其相較于傳統(tǒng)手術(shù)更加復(fù)雜，因而占用更長的手術(shù)時間，術(shù)中出血量也較大。等離子手術(shù)創(chuàng)傷較小，大大減少出血量，獲得清晰術(shù)野，減少了周圍組織的熱損傷，術(shù)后疼痛明顯減輕[14]；但其對手術(shù)操作人員技術(shù)要求較高，且儀器昂貴，故而限制了其推廣應(yīng)用。

綜上所述，4種手術(shù)方式治療腺樣體肥大，傳統(tǒng)的腺樣體刮除術(shù)治療有效率較低，且術(shù)后腺樣體殘留率較高，應(yīng)當(dāng)被淘汰；鼻內(nèi)鏡下腺樣體切吸術(shù)、腺樣體刮除+鼻內(nèi)鏡下殘余腺樣體咬切術(shù)治療效果較好，但手術(shù)時間較長，術(shù)中出血量較高；鼻內(nèi)鏡下腺樣體等離子融切術(shù)治療效果好，出血量低，對組織損傷小，但價格昂貴，不利廣泛應(yīng)用。因此，施行腺樣體切除手術(shù)應(yīng)根據(jù)患者自身狀況和經(jīng)濟情況及醫(yī)療條件設(shè)備情況選擇合適的手術(shù)治療方式，以獲取最佳療效。

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Four types of surgery for the treatment of adenoid hypertrophy

Wu Lide1,Tan Xuejun1,Wen Yi1,Wen Xiaoxia1,Dai Peng1,Wu Di1,Chen Shaoyun1,Chen Xiaoping2

(1.DepartmentofOtorhinolaryngologyandHeadandNeckSurgery,theFifthPeople′sHospitalofWanzhou,Chongqing404120,China;2.DepartmentofOtorhinolaryngologyandHeadandNeckSurgery,PudongPublicHospital,Shanghai200120,China)

ObjectiveTo explore the effection of four types of surgery for the treatment of adenoid hypertrophy.Methods148 cases of with adenoid hypertrophy treated in our hospital between April 2012 and April 2015 were chose;they were randomly divided into 4 groups,each group of 37 people.A group of patients with adenoid hypertrophy were taken traditional adenoidectomy curettage;Group B with nasal endoscopic adenoidectomy and cutting aspiration biopsy;Group C by adenoidectomy shave their + residual endoscopic adenoidectomy bit cut method combined treatment;Group D with nasal endoscopic adenoidectomy plasma cutting treatment.The curative effect,operation time,blood loss were observed;patients were followed-up for half a year,adenoidectomy residual rate and complications of each group were compared.ResultsThe total effective rate of B,C,D three groups were significantly higher in group A patients (χ2=7.731,5.045,7.731,P<0.05),the efficient between three groups was not statistically different (P>0.05).B,C,D three groups of operation time is significantly higher than A group of patients (t=5.819,5.829,2.759,P<0.05);B and C group had long operation time than group D (t=3.555,3.637,P<0.05);But operation time of B and C had no significant difference between the two groups (t=0.149,P>0.149).Bleeding of B and C group were significantly higher than group A (t=9.305,4.126,P<0.05);Group D was significantly lower than A,B,C three group (t=8.054,16.559,12.837,P<0.05);Group C and group B was significantly higher than the bleeding (t=5.739,P<0.05).Retention rate of group A is significantly higher than the other three groups (χ2=31.308,31.308,24.667,P<0.05),the residual rate of B,C,B group were lower,there was no statistically significant difference(P>0.05).Complication rates between the four groups was no statistical difference(P>0.05).Conclusionwe should choose the right means of surgical treatment according to patients condition and economic situation to.

adenoidectomy;comparative study;adenoid hypertrophy;nasal endoscopy;plasma melting cut method

伍立德(1972-)，副主任醫(yī)師，本科，主要從事耳鼻咽喉頭頸外科臨床工作。

論著·臨床研究doi:10.3969/j.issn.1671-8348.2016.27.021

R766.3

A

1671-8348(2016)27-3808-03

2016-02-20

2016-04-06)