馬　娜，趙海勇，于曉牧，張冬梅，武海英，劉　悅，李　莉，柳曉霞

(河北省唐山市工人醫(yī)院：1.門診部；2.骨一科；3.門診；4.急診搶救室；5.重癥醫(yī)學(xué)三科　063000)

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急診科重癥監(jiān)護(hù)病房導(dǎo)尿管關(guān)聯(lián)性泌尿道感染的病原體變化及耐藥特征分析

馬娜1，趙海勇2，于曉牧1，張冬梅3，武海英4，劉悅5，李莉3，柳曉霞3

(河北省唐山市工人醫(yī)院：1.門診部；2.骨一科；3.門診；4.急診搶救室；5.重癥醫(yī)學(xué)三科063000)

目的探討重癥監(jiān)護(hù)病房導(dǎo)尿管關(guān)聯(lián)性泌尿道感染的病原體變化及其耐藥特征。方法收集唐山市工人醫(yī)院急診科重癥監(jiān)護(hù)病房2012年4月至2014年6月收治的500例患者，在留置導(dǎo)尿管后的3、7、14、21 d采取閉合式引流袋采集尿液標(biāo)本，經(jīng)培養(yǎng)、分離、純化、篩選以及鑒定后，采取紙片擴(kuò)散法進(jìn)行抗菌試驗(yàn)，分析導(dǎo)尿管關(guān)聯(lián)性感染病原體的分布變化與耐藥特征。結(jié)果共檢出導(dǎo)尿管關(guān)聯(lián)性感染菌株358株，其中革蘭陽性菌175株，主要為金黃色葡萄球菌(48.57%)和腸球菌(46.86%)；革蘭陰性菌137株，主要為大腸埃希菌(56.93%)；真菌46株，主要為白色念珠菌(47.83%)；革蘭陽性菌呈逐年減少的趨勢(shì)，而革蘭陰性菌逐年增多；金黃色葡萄球菌與腸球菌對(duì)青霉素類、頭孢類及喹諾酮類的耐藥率均超過50%；大腸埃希菌與肺炎克雷伯菌對(duì)青霉素類、頭孢類及喹諾酮類的耐藥性較強(qiáng)；銅綠假單胞桿菌對(duì)氨芐西林、氨芐西林舒巴坦及頭孢唑林的耐藥率高達(dá)100%。結(jié)論大腸埃希菌為重癥監(jiān)護(hù)病房導(dǎo)尿管關(guān)聯(lián)性泌尿道感染的主要病原體；病原體的耐藥性均較強(qiáng)，應(yīng)加強(qiáng)臨床監(jiān)測(cè)。

導(dǎo)尿管插入術(shù)；泌尿道感染；重癥監(jiān)護(hù)病房；病原體

醫(yī)源性感染，尤其是多重耐藥菌株在全球范圍內(nèi)的流行，給臨床治療工作造成很大困擾[1-2]。隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)技術(shù)的不斷進(jìn)步，臨床新型生物醫(yī)學(xué)材料的應(yīng)用不斷增多，如氣管插管、心臟瓣膜置換、機(jī)械通氣、導(dǎo)尿管等，引起生物醫(yī)學(xué)材料關(guān)聯(lián)的院內(nèi)感染率逐年增加[3]。留置導(dǎo)尿管作為一項(xiàng)侵入性操作，是臨床應(yīng)用較多的一種技術(shù)，其不僅發(fā)揮了監(jiān)測(cè)病情的作用，同時(shí)也是治療部分疾病的重要措施，因?qū)蚬茉斐傻拿谀虻栏腥臼侵匕Y監(jiān)護(hù)病房導(dǎo)尿管留置過程中最常見的一種并發(fā)癥[4]。此外，因抗生素的頻繁使用，病原菌的耐藥性不斷增強(qiáng)，病原體的種類與耐藥特點(diǎn)也發(fā)生變化。為掌握本院重癥監(jiān)護(hù)病房導(dǎo)尿管關(guān)聯(lián)性病原菌的分布及耐藥性，本研究回顧性分析了本院收治的500例導(dǎo)尿管留置患者的臨床資料，現(xiàn)報(bào)道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料收集本院急診科重癥監(jiān)護(hù)病房2012年4月至2014年6月收治的500例患者，其中男276例，女224例；年齡24～78歲，平均(68.60±4.73)歲。慢性呼吸系統(tǒng)疾病并發(fā)心力衰竭102例，意識(shí)障礙208例，截癱、脊髓損傷44例，多發(fā)傷14例，顱腦重度外傷62例，腦出血16例，腦膜瘤術(shù)后6例，腦梗死12例，腫瘤18例，慢性腎功能不全18例。全部患者入住重癥監(jiān)護(hù)室時(shí)間均超過10 d。

1.2樣本采集與鑒定依據(jù)導(dǎo)尿管護(hù)理常規(guī)進(jìn)行臨床護(hù)理，在患者導(dǎo)尿管留置3、7、14、21 d,嚴(yán)格遵循無菌操作原則，采取閉合式引流袋采集尿液樣本。質(zhì)控菌株：金黃色葡萄球菌ATCC25923、銅綠假單胞菌ATCC27853、肺炎克雷伯菌ATCC700603、大腸埃希菌ATCC25922，均由河北省臨床檢驗(yàn)中心提供。嚴(yán)格遵循全國臨床檢驗(yàn)操作規(guī)程對(duì)病原菌進(jìn)行培養(yǎng)與鑒定后，統(tǒng)計(jì)2012～2104年重癥監(jiān)護(hù)室患者導(dǎo)尿管關(guān)聯(lián)性泌尿道感染的致病菌分布。

1．3診斷標(biāo)準(zhǔn)患者在留置導(dǎo)尿管后或者導(dǎo)尿管撤除后48 h內(nèi)產(chǎn)生的泌尿道感染，滿足以下條件者即可確診：(1)尿液檢查白細(xì)胞男性大于或等于5/高倍視野，女性大于或等于10/高倍視野；(2)患者發(fā)生尿急、尿痛、尿頻等刺激癥狀；(3)尿液標(biāo)本培養(yǎng)革蘭陽性菌菌落數(shù)超過104/mL，革蘭陰性菌菌落數(shù)大于或等于105/mL。

1.4藥敏試驗(yàn)采取美國臨床實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)化協(xié)會(huì)建議的K-B紙片法進(jìn)行抗菌試驗(yàn)[5]，依據(jù)美國臨床實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)化研究所(CLSI)的標(biāo)準(zhǔn)判定試驗(yàn)結(jié)果[6]。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)處理所獲數(shù)據(jù)采取SPSS17.0版統(tǒng)計(jì)軟件分析，計(jì)數(shù)資料用百分比表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)　果

2.1病原體分布500例患者中共278例出現(xiàn)感染，其感染率為55.60%；共檢出導(dǎo)尿管關(guān)聯(lián)性泌尿道感染菌株358株，其中革蘭陽性菌株175株，主要為金黃色葡萄球菌(85/175,48.57%)和腸球菌(82/175,46.86%)；革蘭陰性菌137株，主要為大腸埃希菌(78/137，56.93%)；真菌46株，主要為白色念珠菌(22/46,47.83%)，見表1。

表1　導(dǎo)尿管關(guān)聯(lián)性泌尿道感染病原菌分布與構(gòu)成比

圖1　2010～2013年各 類致病菌分布變化

2.22012～2014年各類致病菌分布變化2012年分離與培養(yǎng)致病菌132株，其中革蘭陽性菌占57.58%(76/132)，陰性菌占15.91%(21/132)；2013年120株，其中革蘭陽性菌占45.0%(54/120),革蘭陰性菌占43.33%(52/120)；2014年106株，其中革蘭陽性菌占42.45%(45/106)，革蘭陰性菌占56.60%(60/106)。2014年革蘭陰性菌占比顯著高于2013年與2012年(χ2=7.891、8.453,P<0.05)。革蘭陽性菌呈逐年減少的趨勢(shì)，而革蘭陰性菌逐年增多，見圖1。

2.3革蘭陽性菌耐藥性金黃色葡萄球菌與腸球菌對(duì)青霉素類、頭孢類及喹諾酮類的耐藥率均較高，對(duì)萬古霉素、呋喃妥因、替考拉寧的耐藥率均較低，見表2。

表2　主要革蘭陽性菌的耐藥率[n(%)]

-：表示未進(jìn)行抗菌試驗(yàn)。

2.4革蘭陰性菌耐藥性大腸埃希菌與肺炎克雷伯菌對(duì)呋喃妥因、美羅培南、亞胺培南、哌拉西林他唑巴坦及頭孢哌酮舒巴坦的耐藥性弱。銅綠假單胞菌對(duì)氨芐西林、氨芐西林舒巴坦及頭孢唑林的耐藥率高達(dá)100%，見表3。

表3　主要革蘭陰性菌對(duì)抗生素的耐藥率[n(%)]

續(xù)表3　主要革蘭陰性菌對(duì)抗生素的耐藥率[n(%)]

-:表示未進(jìn)行抗菌試驗(yàn)。

3　討　論

入住重癥監(jiān)護(hù)病房的患者均是免疫防御功能弱及病情危重者。因住院天數(shù)多，大量使用抗生素且接受多項(xiàng)治療措施，醫(yī)源性感染的概率顯著增加[7]。一般情況下，機(jī)體泌尿系統(tǒng)處無菌環(huán)境，然而導(dǎo)尿管的置入可能會(huì)引入外界細(xì)菌，泌尿道正常的生理環(huán)境被破壞，尿道黏膜與膀胱對(duì)細(xì)菌的防御能力減弱；此外還對(duì)膀胱尿液沖洗尿道細(xì)菌的作用造成影響，為病原體的生長與繁殖創(chuàng)造了有利條件[8]。

3.1致病菌分布與變化本組研究顯示，在重癥監(jiān)護(hù)病房患者中，引發(fā)導(dǎo)尿管關(guān)聯(lián)性泌尿道感染的主要病原體主要為革蘭陽性菌，占48.88%，其中以金黃色葡萄球菌與腸球菌居多。以往報(bào)道導(dǎo)管相關(guān)泌尿道感染的主要致病菌為革蘭陰性菌[9]，本組研究結(jié)果與之不符，可能和重癥監(jiān)護(hù)病房致病菌定植、導(dǎo)尿管留置時(shí)間長、廣譜抗生素的不合理應(yīng)用相關(guān)。2012年致病菌132株，其中革蘭陽性菌占57.58%(76/132)，革蘭陰性菌占15.91%(21/76)；2013年120株，其中革蘭陽性菌占45.00%,革蘭陰性菌占43.33%;2012年106株。其中革蘭陽性菌占42.45%，革蘭陰性菌占56.60%。由此可知，病原體中革蘭陽性菌逐年減少，革蘭陰性菌逐年增加。此外，本組還發(fā)現(xiàn)，2012年重癥監(jiān)護(hù)病房導(dǎo)尿管關(guān)聯(lián)性泌尿道感染的主要致病菌為大腸埃希菌，2013年的主要致病菌為金黃色葡萄球菌，2014年主要致病菌為腸球菌，這可能與重癥監(jiān)護(hù)病房收治患者的病情、時(shí)間、導(dǎo)尿管留置時(shí)間、患者性別等因素有關(guān)。

3.2耐藥性特征分析細(xì)菌產(chǎn)生耐藥性的機(jī)理主要為[10]：(1)形成水解酶，如β-內(nèi)酰胺酶，可破壞含β-內(nèi)酰胺環(huán)結(jié)構(gòu)的抗生素，使其滅菌活性下降或者喪失；(2)抗生素結(jié)合位點(diǎn)發(fā)生改變，削弱了抗生素的效力；(3)屏障作用，致病菌細(xì)胞膜通透性改變，抗生素極少或者無法進(jìn)至細(xì)菌體內(nèi)；(4)主動(dòng)泵出作用。本組研究結(jié)果顯示，在革蘭陽性菌中，金黃色葡萄球菌與腸球菌對(duì)青霉素類、頭孢類及喹諾酮類抗菌藥的耐藥率均較高，對(duì)呋喃妥因、利奈唑胺、萬古霉素、替考拉寧的耐藥率均較低。在革蘭陰性菌中，大腸埃希菌與肺炎克雷伯菌對(duì)青霉素類、頭孢類及喹諾酮類的耐藥性較強(qiáng)，對(duì)呋喃妥因、美羅培南、亞胺培南、哌拉西林他唑巴坦及頭孢哌酮舒巴坦的耐藥性弱。銅綠假單胞桿菌對(duì)碳烯青霉素類、哌拉西林他唑巴坦及頭孢哌酮舒巴的耐藥性相對(duì)較強(qiáng)。金黃色葡萄球菌除了合成β-內(nèi)酰胺酶使得β-內(nèi)酰胺環(huán)類抗生素失活外，最主要的耐藥機(jī)理為編碼釋放青霉素結(jié)合蛋白，該蛋白不與β-內(nèi)酰胺類物質(zhì)結(jié)合，細(xì)菌的肽聚糖合成功能無影響，表現(xiàn)出對(duì)β-內(nèi)酰胺類抗生素的耐藥性。大腸埃希菌與肺炎克雷伯菌因其超廣譜β-內(nèi)酰胺酶較強(qiáng)，對(duì)此類抗生素產(chǎn)生嚴(yán)重耐藥性。因超廣譜β-內(nèi)酰胺耐藥基因可經(jīng)質(zhì)粒傳遞，而且質(zhì)粒同時(shí)包含其他耐藥性基因，易出現(xiàn)多重耐藥，因而含超廣譜β-內(nèi)酰胺酶的致病菌對(duì)各類抗生素的耐藥性均較強(qiáng)[11]。β-內(nèi)酰胺酶抑制劑如他唑巴坦與舒巴坦等可降低β-內(nèi)酰胺酶的活性，因此，聯(lián)合應(yīng)用β-內(nèi)酰胺酶與β-內(nèi)酰胺酶類抗生素非常有效。此外，重癥監(jiān)護(hù)病房導(dǎo)尿管關(guān)聯(lián)性泌尿道感染易復(fù)發(fā)與難治的病理學(xué)基礎(chǔ)為細(xì)菌生物被膜的生成，這就是抗生素抑菌效果不理想的關(guān)鍵原因所在[12]。

3.3防治措施目前臨床上主要采用以下方法預(yù)防重癥監(jiān)護(hù)室導(dǎo)尿管關(guān)聯(lián)性泌尿道感染：盡量避免對(duì)膀胱進(jìn)行沖洗；選取適宜的導(dǎo)尿管；縮短導(dǎo)尿管留置時(shí)間；適當(dāng)補(bǔ)充營養(yǎng)與水分；保持尿道口清潔。此外，還應(yīng)在開始實(shí)施抗感染治療前，從最早留置的導(dǎo)管中采集尿液標(biāo)本，經(jīng)培養(yǎng)后可對(duì)治療提供參考性意見；如導(dǎo)尿管已撤離，應(yīng)在進(jìn)行抗感染治療前，采集與培養(yǎng)清潔中段尿以指導(dǎo)治療。同時(shí)，根據(jù)導(dǎo)尿管病原體分布狀況與有關(guān)治療指南，合理選取抗菌藥物。

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The clinical distribution and antimicrobial resistance of pathogens causing catheter associated urinary tract infection in ICU

Ma Na1,Zhao Haiyong2,Yu Xiaomu1,Zhang Dongmei3,Wu Haiying4,Liu Yue5,Li Li3,Liu Xiaoxia3

(1.theOutpatientDepartment;2.theFirstDepartmentofOrthopedics;3.theOutpatientDepartment;4.DepartmentofEmergency;5.theThirdBranchofSevereMedicine,TangshanWorkerHospital,Tangshan,Hebei063000,China)

ObjectiveTo explore the distribution change and antimicrobial resistance of pathogens causing catheter associated urinary tract infection in ICU.Methods500 cases of patients received by emergency department ICU in our hospital from 2012 April～ 2014 June were collected,urine samples were collected by closed drainage bag after indwelling catheter in 3,7,14,21ds.By culture,separation,purification,screening and identification and antimicrobial disc diffusion experiments,distribution changes and resistantance of pathogens causing catheter related infections were analyzed.Results358 strains were found in catheter associated urinary tract infections,in which 175 strains were Gram-positive bacteria,mainly were Staphylococcus aureus (48.57%) and enterococci (46.86%),137 were Gram-negative bacteria,mainly were E.coli (56.93%),46 fungi,mainly were Candida albicans (47.83%);Gram-positive bacteria showed a decreasing trend,while Gram-negative bacteria increased every year;resistance rates of Staphylococcus aureus and enterococci to penicillins,cephalosporins and quinolones were more than 50%;Escherichia coli and Klebsiella pneumoniae had strong resistance to penicillins,cephalosporins and quinolones;resistance rate of Pseudomonas aeruginosa to ampicillin,sulbactam and ampicillin cefazolin up to 100%.ConclusionEscherichia coli is the major pathogens causing ICU catheter associated urinary tract infections;pathogens resistance are strong,clinical monitoring should be strengthened.

urinary catheterization;urinary tract infections;intensive care units;pathogens

馬娜(1977-)，主管護(hù)師，學(xué)士學(xué)位，主要從事促性腺激素釋放激素激動(dòng)劑對(duì)婦產(chǎn)科手術(shù)影響的研究?！?/p>

，E-mail:mana1228@163.com。

論著·臨床研究doi:10.3969/j.issn.1671-8348.2016.27.019

R691.3

A

1671-8348(2016)27-3802-03

2016-03-15

2016-06-02)