范瑩瑩,王　森,孫麗華,鄭海波,王　旭,楊桐偉

(吉林大學(xué)第二醫(yī)院 麻醉科，吉林 長春130041)

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比較不同麻醉方法對(duì)妊娠期高血壓患者的影響

范瑩瑩,王森,孫麗華,鄭海波,王旭,楊桐偉

(吉林大學(xué)第二醫(yī)院 麻醉科，吉林 長春130041)

妊娠高血壓綜合征是妊娠期產(chǎn)婦特有的疾病，在我國，該疾病發(fā)病率為9.4%，是孕產(chǎn)婦和新生兒死亡的主要原因之一[1]。這類患者入院時(shí)往往一般狀態(tài)較差，而結(jié)束妊娠是最有效的治療辦法，麻醉和手術(shù)面臨風(fēng)險(xiǎn)較大,麻醉方式的合理選擇十分關(guān)鍵[2]。不同麻醉方式對(duì)母嬰帶來的影響是不同的，臨床中主要有全身麻醉和椎管內(nèi)麻醉。選擇全身麻醉的患者通常是有凝血功能異?；蜓“鍞?shù)量嚴(yán)重低下等特殊情況，本實(shí)驗(yàn)中予以排除。為了探討妊高癥患者剖宮產(chǎn)手術(shù)最理想的麻醉方式,選取80例患者,分別給予腰-硬聯(lián)合麻醉與連續(xù)硬膜外麻醉,觀察記錄如下。

1　資料與方法

1.1一般資料

選取在2015年2月-2015年7月間來我院接受剖宮產(chǎn)手術(shù)的妊娠期高血壓患者80例,隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組，每組40例。兩組患者的一般情況如年齡、身高、體重、民族、孕周及是否頭胎等方面差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。納入標(biāo)準(zhǔn)：ASA分級(jí)為Ⅱ-Ⅲ級(jí)；排除嚴(yán)重先心病、呼吸系統(tǒng)嚴(yán)重疾病、精神疾病、椎管麻醉禁忌癥、血小板異常減少(<80×109)、凝血功能異常和抗凝藥物治療期、全身感染和休克等患者。

1.2方法

兩組產(chǎn)婦在手術(shù)前給予充分的對(duì)癥治療，包括開放上肢靜脈；密切監(jiān)護(hù)母嬰狀態(tài)，間斷吸氧；在監(jiān)測(cè)鎂離子濃度的條件下按需給予硫酸鎂解痙；多種降壓藥物的合理應(yīng)用；對(duì)焦慮患者給予鎮(zhèn)靜劑，防止子癇發(fā)作；對(duì)急性心衰者利尿和改善心功能等處理，消除患者緊張情緒緩解癥狀。

入手術(shù)室后做好常規(guī)監(jiān)護(hù)，包括袖帶無創(chuàng)血壓(必要時(shí)施行有創(chuàng)動(dòng)脈血壓監(jiān)測(cè))、心電、血氧飽和度，并充分吸氧密切胎心監(jiān)護(hù)。

1.2.1觀察組觀察組行腰-硬聯(lián)合麻醉：將手術(shù)床調(diào)整略頭低位，取右側(cè)臥位，在L3-4椎間隙行硬膜外穿刺，穿透黃韌帶后，再用腰麻針從硬膜外針孔穿透產(chǎn)婦的硬脊膜和蛛網(wǎng)膜，直至有清亮腦脊液流出，確定是蛛網(wǎng)膜下腔，連接注射器，根據(jù)身高注入0.75%布比卡因1.0-1.3 ml，回吸通暢無負(fù)壓，稀釋到2.0 ml，注射速度為15-20 s，嚴(yán)禁注藥速度過快導(dǎo)致麻醉平面過高(剖宮產(chǎn)術(shù)一般需要感覺阻滯平面到達(dá)胸4)。再將腰麻針退出，向頭側(cè)置入硬膜外導(dǎo)管約3 cm并妥善固定，以備術(shù)中向硬膜外追加藥物。利用給藥速度和手術(shù)床傾斜度將麻醉平面調(diào)整在T4以下。

1.2.2對(duì)照組對(duì)照組行硬膜外麻醉：取右側(cè)臥位，以L1-2或L2-3椎間隙作為穿刺點(diǎn)，在突破黃韌帶后，給予2%利多卡因試驗(yàn)劑量4 ml，置入硬膜外導(dǎo)管固定好，平臥觀察5 min，出現(xiàn)理想的麻醉平面，且無局麻藥中毒等異常情況后，經(jīng)硬膜外導(dǎo)管注入2%利多卡因15-25 ml，分次緩慢地注入，每次5 ml，根據(jù)實(shí)際麻醉平面細(xì)微調(diào)整用藥量。

兩組產(chǎn)婦在麻醉完成后，及時(shí)測(cè)量麻醉平面，密切地觀察產(chǎn)婦的生命體征變化，低血壓時(shí)給予麻黃堿5-15 mg，心率慢時(shí)給予阿托品0.5 mg。同時(shí)，靜脈輸注羥乙基淀粉(130/0.4)8-10 ml/kg，繼以生理鹽水500 ml輸入，改善低血容量，防止交感神經(jīng)阻滯后血壓明顯下降。兩組患者平臥后均將手術(shù)床向左傾斜15°-30°，開皮前改為平臥位。

1.3觀察指標(biāo)

(1)記錄阻滯顯效的時(shí)間(即感覺平面到胸4水平)，并根據(jù)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評(píng)估，統(tǒng)計(jì)“優(yōu)”的例數(shù)。(2)記錄兩組在麻醉開始前(t0)、患者置管平臥開始5 min(t1)、10min(t2)、手術(shù)結(jié)束時(shí)(t3)的平均動(dòng)脈壓、輸液量、麻黃堿用量、統(tǒng)計(jì)發(fā)生低血壓及惡心、嘔吐、憋氣等不良反應(yīng)的例數(shù)。(3)記錄新生兒5 min的Apgar評(píng)分。

1.4麻醉效果評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

優(yōu)：患者子宮下段實(shí)現(xiàn)良好肌松且手術(shù)中無痛覺；良：患者子宮下段實(shí)現(xiàn)良好肌松且術(shù)中無痛覺,有輕微的牽拉反應(yīng)；差：患者子宮下段腹肌仍較緊,術(shù)中有疼痛,需給予鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物注射[3]。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2　結(jié)果

觀察組患者的麻醉起效時(shí)間和阻滯效果都優(yōu)于對(duì)照組，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；兩組之間不良反應(yīng)發(fā)生率的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；兩組新生兒出生5 min的Apgar評(píng)分無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表2。觀察組在t1時(shí)的平均動(dòng)脈壓低于對(duì)照組；觀察組低血壓發(fā)生率、輸液量、麻黃堿使用量高于對(duì)照組，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表1　兩組患者一般狀況的比較

表2　兩種麻醉方式各方面指標(biāo)的比較

與對(duì)照組比較*P<0.05

表3　兩組患者血流動(dòng)力學(xué)方面的比較

與對(duì)照組比較*P<0.05

3　討論

妊娠期高血壓是產(chǎn)科特有疾病，有母嬰死亡的危險(xiǎn)[4]。為了適應(yīng)這些病理改變，在麻醉處理上需要麻醉醫(yī)生的極大關(guān)注。要保證鎮(zhèn)痛效果，使產(chǎn)婦舒適，配合術(shù)者提供良好的肌松條件，維持產(chǎn)婦循環(huán)穩(wěn)定，避免低血壓導(dǎo)致胎盤血流減少。因此麻醉方式的合理選擇至關(guān)重要。

剖宮產(chǎn)術(shù)的麻醉方式通常會(huì)選擇硬膜外麻醉，其可擴(kuò)張外周血管，降低心臟前后負(fù)荷，阻滯平面可控性高，血壓下降溫和，但因麻醉起效慢、用藥量大，且易發(fā)生阻滯不全，常需要輔助用藥才能完成手術(shù)，從而影響手術(shù)進(jìn)展而威脅母嬰安全，不適合行急診妊高癥剖腹產(chǎn)的患者;而腰-硬聯(lián)合麻醉是將麻醉藥通過腰穿針直接注入至蛛網(wǎng)膜下腔阻滯脊神經(jīng)前后根，麻醉平面出現(xiàn)快，縮短了開皮到胎兒斷臍的時(shí)間，且麻醉效果確切，基本不需輔助藥物，對(duì)母嬰的安全提供更強(qiáng)保障。不足之處在于易引起低血壓，嚴(yán)重者感呼吸費(fèi)力和憋悶感，甚至有惡心嘔吐等不良反應(yīng)。這些不良反應(yīng)可以通過在術(shù)前加速補(bǔ)液預(yù)防，也可以小劑量使用麻黃堿等升壓藥。

實(shí)踐證明，正確的麻醉方法選擇，充分的術(shù)前準(zhǔn)備對(duì)妊高癥患者的救治提供可靠保障。腰-硬聯(lián)合麻醉具有顯著的麻醉效果，由于其直接阻滯脊神經(jīng)前后根，縮短了麻醉起效時(shí)間和胎兒在腹內(nèi)的窘迫時(shí)間；同時(shí)，麻醉用藥劑量比硬膜外麻醉少，可能產(chǎn)生的并發(fā)癥相對(duì)減少。

[1]樂杰.婦產(chǎn)科學(xué)[M].第6 版.北京：人民衛(wèi)生出版社,2008：97-99.

[2]唐美珍.妊高癥患者血中FBG與脂類代謝水平變化的臨床研究[J].中國衛(wèi)生 檢驗(yàn)雜志,2013,23(6):1525.

[3]任素芳.重度妊娠高血壓綜合征剖宮產(chǎn)手術(shù)的麻醉[J].中國實(shí)用醫(yī)藥，2015，10(9)：180.

[4]張延麗.妊高癥病人剖宮產(chǎn)麻醉的選擇與管理[J].內(nèi)蒙古中醫(yī)藥，2012,17：25.

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