韓軍平 王麗曾 達春和 羅文瀟 曾俊文 馬文霞

惡性胸腔積液臨床病理分析

韓軍平 王麗曾 達春和 羅文瀟 曾俊文 馬文霞

目的：探討惡性胸腔積液腫瘤的病理類型、所占比例、臨床病理特征及鑒別診斷。方法：利用細胞團塊收集器收集體液中脫落細胞，進行病理切片觀察細胞形態(tài)及免疫組化對108例惡性胸腔積液進行病理診斷及腫瘤病理分型。結果：在119例惡性胸腔積液中，肺腺癌64例，鱗癌6例，小細胞癌10例，惡性間皮瘤15例，胃癌3例，胰腺癌3例，膽囊癌3例，腸癌3例，卵巢癌3例，乳腺癌6例，非何杰金氏淋巴3例。男性61例，女性58例，年齡19～87歲，平均年齡67.8歲。臨床主要癥狀是胸悶、氣短、咳嗽、胸痛，伴有原發(fā)器官腫瘤病史等。CT表現(xiàn)為胸膜增厚、胸水、多發(fā)或單發(fā)胸膜結節(jié)和原發(fā)器官占位性病變。結論：惡性胸腔積液中以肺腺癌多見，其次為惡性間皮瘤，利用細胞團塊收集器收集體液中脫落細胞，進行病理切片細胞形態(tài)觀察及免疫組化，有助于提高癌細胞檢出率及腫瘤病理分型，鑒別診斷。

細胞團塊收集器；惡性胸腔積液；肺癌；免疫組化

人體正常生理狀態(tài)下，胸膜腔內(nèi)有少量液體（＜20m l）起潤滑作用，病理狀態(tài)下液體量增多而形成胸腔積液［1］，其量與病情嚴重程度和病變部位有關。惡性胸腔積液（malignant pleural effusion，MPE）是指原發(fā)于胸膜的惡性腫瘤或其他部位的惡性腫瘤轉(zhuǎn)移到胸膜所致。MPE常見的病因是肺癌、乳腺癌、惡性淋巴瘤和多發(fā)性骨髓瘤，卵巢癌和胃癌少見，其中以肺癌最常見。MPE增長迅速，并產(chǎn)生壓迫癥狀，其中最常見的是漸進性呼吸困難，并伴有胸痛和咳嗽。目前，惡性胸腔積液腫瘤病理類型的總結和鑒別診斷文獻報道較少。本文現(xiàn)對119例惡性胸腔積液臨床病理資料進行分析，旨在探討惡性胸腔積液中各類惡性腫瘤的比例、病理特點及鑒別診斷。

1 材料與方法

1.1 材料 選取白銀市第一人民醫(yī)院2014～2015年臨床送檢惡性胸膜腔積液標本108例，所有標本均利用細胞團塊收集器制作細胞團塊。

1.2 方法 臨床將抽取的胸水標本除做其他檢驗外，其余全部立即送檢，一般以200～800m l適宜。將胸水標本測量體積，按照1∶10的比例加入甲醛溶液，使標本以10%福爾馬林固定。將標本自然沉降30～ 60min，棄去上清液，留沉淀物30～50ml，置入50ml離心管中，以2000r/min離心10min。棄去上清液，取沉淀物1～2滴進行常規(guī)涂片，并在剩余沉淀物中加入1m l95%的乙醇，混勻沉淀物，加入1滴蛋白螯合劑，混勻；將混合液全部置入細胞團塊收集器中，以2000r/min離心10min，取出細胞團塊，進行包埋，常規(guī)脫水、透明、浸蠟后包埋，制成4μm厚的細胞塊石蠟切片，進行HE染色，免疫組化檢測CK5/6、MC、Calretinin、TTF-1、NapsinA、CEA、Ki-67、ER、PR、Villin、CA-125等免疫標記物的表達，細胞切片和細胞涂片對比觀察，進一步鑒別胸水的良惡性，同時診斷腫瘤類型。

1.3 試劑 細胞團塊收集器、蛋白螯合劑均為本實驗室自己制作、研發(fā)，免疫組化染色過程所需單克隆抗體：CK5/6、MC、Calretinin、TTF-1、NapsinA、CEA、Ki-67、ER、PR、Villin、CA-125等鼠抗人單克隆抗體，試劑盒UltraSensitive SP均購自福州邁新生物技術開發(fā)有限公司，按試劑盒說明書進行操作，PBS代替一抗作陰性對照。

1.4 結果判斷 細胞學診斷標準按照《細胞病理學診斷圖譜及實驗技術》［2］。所有涂片、切片需2位有經(jīng)驗的病理副主任醫(yī)師閱片，胸水癌細胞陽性者，要得到病理活檢資料證實或臨床綜合資料的驗證；免疫組化染色中，CK5/6、MC、Calretinin、NapsinA、CEA、Villin、CA-125蛋白表達于細胞膜，Ki-67、TTF-1、ER、PR、蛋白表達于細胞核，均呈棕黃色顆粒；陽性細胞＞10%為陽性。

1.5 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 17.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料以均數(shù)±標準差（±s）表示，計數(shù)資料以率表示，兩兩間用χ2檢驗并行t檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 臨床表現(xiàn)及影像學特點 119例惡性胸腔積液患者中，男性61例，女性58例，年齡19～87歲，平均年齡67.8歲。臨床表現(xiàn)包括胸悶、氣短、咳嗽、胸痛。CT表現(xiàn)為肺部有明顯結節(jié)者64例，臟層胸膜局限或彌漫增厚者35例，縱隔腫物3例，其余17例患者有乳腺癌、胃癌、腸癌、胰腺癌、卵巢癌及膽囊癌相關病史。

2.2 惡性胸腔積液中腫瘤細胞的病理類型、腫瘤所占比例 在119例惡性胸腔積液中，肺腺癌最多（60.1%），其次為惡性間皮瘤（13.8%）和小細胞癌（9.2%），其他器官原發(fā)腫瘤轉(zhuǎn)移至胸膜以乳腺癌最多（5.56%）。見表1。

表1 惡性胸腔積液腫瘤細胞的病理類型、腫瘤所占比例（%）

2.3 腫瘤細胞形態(tài)，免疫組化結果及鑒別診斷 在惡性胸膜腔積液中，最常見的癌細胞為肺腺癌、惡性間皮瘤。癌細胞呈巢團狀、乳頭狀、腺樣或彌漫排列，需病理形態(tài)學結合免疫表型進行鑒別診斷。肺腺癌和惡性間皮瘤組織中TTF-1、NapsinA、CEA、MC、Calretinin的陽性表達率具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），而CK5/6的表達無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。其他類型的癌細胞，大多具有原發(fā)器官腫瘤病史及相關免疫表型。見表2。①肺腺癌：腺癌細胞聚集形成實性團、腺泡狀結構，細胞胞漿豐富，核仁明顯（圖1），免疫表型主要表達TTF-1、NapsinA、CEA。②惡性間皮瘤（圖2）：瘤細胞聚集成桑葚球樣細胞團，乳頭狀排列，細胞形態(tài)與正常間皮細胞相似，免疫表型主要表達MC、Calretinin。③鱗狀細胞癌：癌細胞單個散在，核染色質(zhì)均勻分布，核仁不明顯，或巢團狀排列，免疫表型主要表達CK5/ 6、P63、TTF-1、Ki-67。④小細胞癌：成串珠樣或堆疊擠壓呈椎骨節(jié)狀結構，胞漿少或呈裸核樣，核染色質(zhì)細顆粒樣，無核仁，免疫表型主要表達Syn、CgA、P56、TTF-1、Ki-67。⑤非霍奇金淋巴瘤：可見彌漫分布的大小一致的瘤細胞，細胞核不規(guī)則，可見核切跡或核凸起，可見核仁，T細胞淋巴瘤，主要表達CD3，CD45RO，B細胞淋巴瘤主要表達CD20，CD79α。⑥胃腸癌，膽囊癌，胰腺癌免疫表型主要表達CK20，Villin。乳腺癌免疫表型主要表達ER，RP。卵巢癌免疫表型主要表達CA-125，CK7。

表2 肺腺癌和惡性間皮瘤免疫表型表達率（%）

圖1 肺腺癌胸水細胞切片鏡下表現(xiàn)

圖2 惡性間皮瘤胸水細胞切片鏡下表現(xiàn)

3 討論

惡性胸膜腔積液大多由原發(fā)于肺臟及胸膜腫瘤引起，也有部分其他臟器原發(fā)腫瘤轉(zhuǎn)移引起。肺和胸膜常見有腫瘤、肺腺癌、惡性胸膜間皮瘤、小細胞癌、鱗狀細胞癌等。其中以肺腺癌最多見，占33%，其他臟器轉(zhuǎn)移性腺癌以乳腺癌最多，占20.9%［3］。胸水脫落細胞是診斷惡性胸水重要的標本來源，臨床肺和胸膜腫瘤患者80%伴有不同程度胸水［4］。在胸水中所查到的惡性腫瘤主要為肺腺癌和惡性間皮瘤，兩者細胞形態(tài)相似，有時鑒別診斷很困難。此外，在胸水細胞學診斷面臨另一難點是如何識別良性間皮細胞，在炎癥和腫瘤因子的刺激下，間皮細胞會出現(xiàn)反應性增生的表現(xiàn)，細胞形態(tài)與腺癌或惡性間皮瘤相似，另一方面分化好的惡性間皮瘤和腺癌與正常間皮細胞形態(tài)也極為相似［5］。因此，利用細胞團塊收集器收集體液中脫落細胞，進行病理切片細胞形態(tài)觀察及免疫組化，提高癌細胞檢出率及腫瘤病理分型，鑒別診斷［6］。

在119例惡性胸腔積液中，肺腺癌64例（60%），鱗癌6例（5.6%），小細胞癌10例（9.2%），惡性間皮瘤15例（13.8%），胃癌3例（2.3%），胰腺癌3例（2.3%），膽囊癌3例（1.3%），腸癌3例（1.3%），卵巢癌3例1.3%），乳腺癌6例（5.56%），非何杰金氏淋巴3例（2.3%）。肺腺癌最多，其次為惡性間皮瘤和小細胞癌。其他器官原發(fā)腫瘤轉(zhuǎn)移至胸膜以乳腺癌最多。

肺腺癌與惡性間皮瘤兩者的臨床表現(xiàn)主要區(qū)別為肺腺癌一般有明確原發(fā)肺內(nèi)病灶，本組64例肺腺癌影像學證實均可見肺內(nèi)腫物，且均經(jīng)支氣管活檢或肺穿刺活檢病理診斷為腺癌，而本組15例惡性間皮瘤無肺內(nèi)病灶，影像學主要表現(xiàn)為胸膜單發(fā)或多發(fā)結節(jié)并伴有不同程度胸膜增厚。文獻報道如果見到連續(xù)的呈現(xiàn)“駝峰樣”結節(jié)狀陰影對診斷惡性間皮瘤具有意義［7］。在病理形態(tài)上，肺腺癌與惡性間皮瘤具有很多相似之處，本組中兩者在形態(tài)上的主要區(qū)別為腺癌的乳頭狀和腺泡狀排列中，檢測各種分子標志物的表達是鑒別肺腺癌與惡性間皮瘤較可靠的方法［8］。本研究中Napsin-A、TTF-1、CEA、MC、CR是肺腺癌和惡性間皮瘤的重要標志物［6］。研究發(fā)現(xiàn)，Napsin-A對原發(fā)性肺腺癌、鱗狀細胞癌及其他轉(zhuǎn)移性惡性腫瘤的診斷具有較高的敏感性和特異性［9-13］。國內(nèi)外關于TTF-1在肺癌中的研究報道較多，且研究結果顯示，TTF-1主要在肺腺癌和小細胞癌中表達，肺腺癌中TTF-1的陽性表達率為27%～100%［14］。同時TTF-1在原發(fā)性肺腺癌中的表達具有較高的敏感性和特異性，可作為一種有價值的標記物，用于原發(fā)和轉(zhuǎn)移性肺腺癌的鑒別；Calretinin是一種細胞內(nèi)鈣結合蛋白，和MC主要在正常和腫瘤性間皮細胞中表達。Ki-67是判斷細胞增殖活性的指標，其高、低與許多腫瘤的分化程度、浸潤轉(zhuǎn)移及預后密切相關。

總之，在惡性胸膜腔積液中，以肺腺癌最為多見，其次為惡性間皮瘤；利用細胞團塊收集器收集體液中脫落細胞，進行病理切片細胞形態(tài)觀察及免疫組化檢測Napsin-A、TTF-1、CEA、MC、CR，有助于腫瘤病理分型，鑒別診斷。

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Clinical pathological analysis of malignant pleural effusion

Han Junping1，Wang Lizeng1，Da Chunhe2，Luo Wenxiao1，Zeng Junwen1，Ma Wenxia1.1.Department of Pathology，the First People's Hospital of Baiyin，Baiyin 730900，China；2.Department of Respiration，the First People's Hospital of Baiyin，Baiyin 730900，China

Objective:To investigate the pathological types，the proportion，the clinical pathologic characteristics and the differential diagnosis in malignant pleural effusion.Methods:Using the cell mass collector to collect the shedding cells in body fluid，and to observe the pathological changes of 119 cases of malignant pleural effusion by pathological section and immunohistochemistry.Results:In 119 patients with malignant pleural effusion，pulmonary adenocarcinoma 64 cases，6 cases of Squamous cell carcinoma，10 cases of small cell carcinoma15 cases of malignant mesothelioma，3 cases of gastric cancer，3 cases of pancreatic carcinoma，3 cases of gallbladder cancer，3 cases of colorectal cancer，3 cases of ovarian cancer and 6 cases of breast cancer s，3 cases of Non-Hodgkin's lymphoma.Male 61 cases，female 58 cases，aged 19 to87 years old，with an average age of67.8 years.The main clinical symptoms was chest tightness，shortness of breath，cough，chest pain，with primary tumor organ disease.CT showed pleural thickening，pleural effusion，multiple or solitary pleural nodules and primary organ space occupying lesions.Conclusion:Lung adenocarcinoma was common，and the second was malignant mesothelioma in Malignant pleural effusion.Using cell clumps to collector fluid cytology and pathological section to observe cell morphology and immunohistochemical，to improve the detection rate and tumor histological type of cancer cells，differential diagnosis

cell mass collection；malignant pleural effusion；lung cancer；immunohistochemistry

A

1004-2725（2016）05-0332-04

甘肅省衛(wèi)生行業(yè)科研計劃項目（項目編號：GSWSKY-2015-69）

730900甘肅 白銀，白銀市第一人民醫(yī)院病理科（韓軍平、王麗曾、羅文瀟、曾俊文、馬文霞），呼吸科（達春和）

韓軍平，E-mail:554235597@qq.com