王洪武　王玉興　王小平

關(guān)鍵詞：內(nèi)經(jīng)；秋傷于濕；咳嗽；痿厥

DOI：10.3969/j.issn.1005-5304.2016.10.028

中圖分類號(hào)：R228 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A 文章編號(hào)：1005-5304（2016）10-0115-02

“秋傷于濕，冬生咳嗽”，類似的句式在《內(nèi)經(jīng)》凡三見(jiàn)，即《素問(wèn)·陰陽(yáng)應(yīng)象大論篇》“重陰必陽(yáng)，重陽(yáng)必陰……秋傷于濕，冬生咳嗽”、《素問(wèn)·生氣通天論篇》“秋傷于濕，上逆而咳，發(fā)為痿厥”、《靈樞·論疾診尺》“秋傷于濕，冬生咳嗽”。按六氣與季節(jié)配屬理論，春、夏、冬三季都是主令之氣傷人，獨(dú)秋季非本季之旺氣——燥氣傷人，反而強(qiáng)調(diào)“秋傷于濕”，對(duì)此，后世醫(yī)家一直有所爭(zhēng)議。茲做如下評(píng)析，以抒己見(jiàn)。

1 濕邪致病說(shuō)

考上述原文，其中《素問(wèn)·陰陽(yáng)應(yīng)象大論篇》《靈樞·論疾診尺》在“秋傷于濕，冬生咳嗽”語(yǔ)句之前皆有“重陰必陽(yáng)，重陽(yáng)必陰”之句，故“秋傷于濕，冬生咳嗽”是“重陰必陽(yáng)”理論的臨床舉例。秋為季節(jié)之陰，濕為邪氣之陰，是謂重陰，咳嗽應(yīng)為陽(yáng)證?！端貑?wèn)·生氣通天論篇》有“春傷于風(fēng)，邪氣留連，乃為洞泄；夏傷于暑，秋為痎瘧”者屬“重陽(yáng)必陰”，“冬傷于寒，春必溫病”者屬“重陰必陽(yáng)”的病證描述，意即陽(yáng)季感受陽(yáng)邪（重陽(yáng)），伏而未發(fā)，下個(gè)季節(jié)轉(zhuǎn)發(fā)為陰性病證（必陰）；陰季感受陰邪（重陰），伏而未發(fā)，到下個(gè)季節(jié)轉(zhuǎn)發(fā)為陽(yáng)性病證（必陽(yáng)）。這種語(yǔ)言環(huán)境下，“秋傷于濕，上逆而咳”應(yīng)指秋季感受濕邪，濕邪伏而后發(fā)，至冬季，濕郁化熱，轉(zhuǎn)發(fā)為陽(yáng)性的痰熱咳嗽病證。

從《素問(wèn)·痿論篇》對(duì)痿證的成因看，其咳嗽應(yīng)是陽(yáng)熱證咳嗽，進(jìn)而演變?yōu)椤梆糌省?。該病?yīng)指足部痿廢不用的病證（痿證）。《呂氏春秋·季春紀(jì)》有“痿”“蹶”并稱，表示足疾的文字，古代“厥”和“蹶”字音字形相似，混用不分。故“痿厥”應(yīng)指足部痿廢不用?！端貑?wèn)·痿論篇》“痿躄”一詞即指四肢（尤其下肢）痿廢不用，活動(dòng)不便的病證。可見(jiàn)，“痿厥”即指“痿躄”一癥，并認(rèn)為五臟內(nèi)熱與痿證的發(fā)生密不可分，因而提出“五臟因肺熱葉焦，發(fā)為痿躄”的觀點(diǎn)。同時(shí)濕邪也是痿證發(fā)生的初始原因之一，《素問(wèn)·痿論篇》曰：“有漸于濕，以水為事，若有所留……發(fā)為肉痿?！薄端貑?wèn)·生氣通天論篇》亦說(shuō)：“因于濕，首如裹，濕熱不攘，大筋緛短，小筋弛長(zhǎng)，緛短為拘，弛長(zhǎng)為痿?！北砻鳚裥昂头螣崾浅绅舻闹匾?，此處咳嗽即為熱咳。

馬蒔《素問(wèn)注證發(fā)微》也認(rèn)為，秋季感受濕邪，可產(chǎn)生咳嗽、痿厥的病癥。因秋時(shí)有濕氣，感人可郁蒸化熱，傷肺成咳。又王履《醫(yī)經(jīng)溯洄集·四氣所傷論》云：“秋令為燥，然秋之三月，前近于長(zhǎng)夏，其不及則為濕所勝，其太過(guò)則同火化，其平氣則又不傷人，此《經(jīng)》所以于傷人止言風(fēng)、暑、濕、寒，而不言燥也?！?/p>

可見(jiàn)，“秋傷于濕”可導(dǎo)致熱性咳嗽，若病情進(jìn)一步發(fā)展，可出現(xiàn)濕熱內(nèi)蘊(yùn)，阻遏氣血，不能養(yǎng)筋，出現(xiàn)痿證。

2 秋傷于燥說(shuō)

有醫(yī)家認(rèn)為“秋傷于濕”可能有誤。如喻嘉言《醫(yī)門法律·秋燥論》認(rèn)為：“春傷于風(fēng)，夏傷于暑，長(zhǎng)夏傷于濕，秋傷于燥，冬傷于寒。覺(jué)六氣配四時(shí)之旨，與五運(yùn)不相背戾?！敝赋觥秲?nèi)經(jīng)》中“秋傷于濕”乃為謬誤，將“秋傷于濕”改為“秋傷于燥”，提出“秋燥論”，并擬定清燥救肺湯治療燥咳及痿證。《名醫(yī)類案·痿》用東垣清燥救肺湯治愈痿證醫(yī)案也體現(xiàn)了《內(nèi)經(jīng)》理論在臨床上的實(shí)際應(yīng)用。任應(yīng)秋先生對(duì)此表示認(rèn)可，對(duì)“秋燥論”持肯定態(tài)度[1]。

在四時(shí)邪氣傷人過(guò)程中，濕邪在秋季亦可常見(jiàn)，且從伏而后發(fā)來(lái)看，濕邪易困脾，脾主升清，“上輸于肺”，濕邪可循手太陰肺經(jīng)，從中焦“上逆”，傷肺而出現(xiàn)咳嗽，這是伏邪發(fā)病的過(guò)程。因此，在此處將文字徑改，值得商榷。

3 燥濕各半說(shuō)

因《內(nèi)經(jīng)》多次提到“秋傷于濕”，3處均有誤的可能性不大。故筆者認(rèn)為《內(nèi)經(jīng)》一定還有其他寓意。若從運(yùn)氣角度分析，大暑至白露主氣為太陰濕土，秋分至立冬主氣為陽(yáng)明燥金，有醫(yī)家提出秋季燥濕均存在，秋分前傷濕，秋分后傷燥，如吳鞠通《溫病條辨·下焦篇·寒濕》曰：“《經(jīng)》所言之秋，指中秋以前而言，秋之前半截也，喻氏所指之秋，指秋分以后而言，秋之后半截也?！崩棕S《時(shí)病論·卷之六·秋傷于濕大意》亦持類似觀點(diǎn)，“濕氣在秋分之前，燥氣在秋分之后”?？傊?，秋季感邪可傷濕、傷燥，體現(xiàn)六淫邪氣的致病特點(diǎn)，傷于燥邪可感邪即發(fā)，感濕邪是伏而后發(fā)，同時(shí)體現(xiàn)了“重陰必陽(yáng)”的一種發(fā)病規(guī)律，因此，燥濕各半說(shuō)應(yīng)合經(jīng)旨。

4 燥濕同源說(shuō)

考前人之論，尚有“燥濕同源”說(shuō)。如《三因極一病證方論·外所因論》曰：“夫六淫者，寒暑燥濕風(fēng)熱是也。以暑熱一氣，燥濕同源，故《上經(jīng)》收而為四，即冬傷寒，春溫??；春傷風(fēng)，夏飧泄；夏傷暑，秋痎瘧；秋傷濕，冬咳嗽。此乃因四時(shí)而序者?！奔戳鶜庾兓揭欢ㄏ薅?，?？上蛳喾捶矫孓D(zhuǎn)化，燥太過(guò)可化濕，濕太過(guò)亦可轉(zhuǎn)化為燥，即燥濕同源。關(guān)于“燥濕同源”，《內(nèi)經(jīng)》有相關(guān)論述，如《素問(wèn)·藏氣法時(shí)論篇》曰：“腎苦燥，急食辛以潤(rùn)之。開(kāi)腠理，致津液，通氣也?！奔粗赋瞿I苦于干燥，用辛味之品可以潤(rùn)燥。對(duì)此，《類經(jīng)》注曰：“腎為水臟，藏精者也。陰病者苦燥，故宜食辛以潤(rùn)之。蓋其能開(kāi)腠理，致津液，以辛能通氣也。水中有真氣，唯辛能達(dá)之，氣至水亦至，故可以潤(rùn)腎之燥?！奔茨I陰不足，氣化不行，則津液不得輸布而見(jiàn)燥象，辛味之品可以推動(dòng)氣的運(yùn)行，進(jìn)而推動(dòng)津液正常輸布而達(dá)到潤(rùn)燥的目的。可見(jiàn)，腎苦之燥乃水結(jié)不潤(rùn)所致燥象。臨床上此類病癥亦多見(jiàn)，如《傷寒論》五苓散證、小青龍湯證等皆有痰濕阻滯、津液不布所致的“口干”。如果僅看外在表象“口干”，易誤診為燥邪傷津，但此口干卻不欲飲水，并可見(jiàn)苔白膩等表現(xiàn)，實(shí)為濕邪困脾，津液不能上承于口所致。周學(xué)?！蹲x醫(yī)隨筆·燥濕同形同病》指出：“郁則津液不得流通，而有所聚，聚則見(jiàn)濕矣；積久不能生新，則燥化見(jiàn)矣?！闭J(rèn)為濕與燥同形同病，濕病可在長(zhǎng)期郁積后轉(zhuǎn)化為燥病，或兼見(jiàn)燥象。

然以上所述為濕困陽(yáng)氣，津液不布，出現(xiàn)燥象，雖有形病相似，但究其病邪陰陽(yáng)屬性、病機(jī)變化規(guī)律、臨床用藥各異，由此推出燥濕同源似不應(yīng)為據(jù)。

5 驗(yàn)案舉隅

雷豐《時(shí)病論·卷之七·秋傷于濕冬生咳嗽大意》舉一痰嗽補(bǔ)脾取效的案例。有一程姓患者，咳嗽月余，至冬未愈。診脈沉弱而滑，舌體不榮，苔根白膩，形神疲倦，不欲飲食。辨為脾虛濕困，釀痰入肺。以脾濕為本，肺痰為標(biāo)。治以補(bǔ)脾為主。即用六君子湯加紫蘇子、薏苡仁，服5劑而神氣稍振，痰嗽漸消，繼服10余劑，病得痊愈。該案從脈象沉滑可見(jiàn)伏氣之脈，伏氣之嗽日久，濕化成痰，故治以扶脾、祛其濕、化其痰，方以六君健脾，加紫蘇子降氣、薏苡仁滲濕，則氣順痰消，諸癥得愈。本案乃“秋傷于濕，冬生咳嗽”臨床應(yīng)用的明證。

6 小結(jié)

綜上，“秋傷于濕，冬生咳嗽”可理解為：秋季感受濕邪，伏而未發(fā)，蘊(yùn)濕化痰，郁而化熱，上逆于肺，冬季產(chǎn)生痰熱咳嗽，或濕邪阻滯，津液不布，或熱傷肺陰化為燥咳。若病證持續(xù)發(fā)展，濕熱內(nèi)蘊(yùn)，阻滯脈絡(luò)，或肺陰虧虛，精血不能濡養(yǎng)筋脈，皆可出現(xiàn)“痿厥”的病證。

總結(jié)前人所論，各有道理。但其中的方法論意義不容忽視，分析《內(nèi)經(jīng)》相關(guān)論述，均為六氣配四時(shí)的一般規(guī)律，偏偏秋不傷于燥而傷于濕，旨在提示后人，自然界生態(tài)環(huán)境及人體疾病的復(fù)雜性，即秋可傷于燥，也可傷于濕；即使是傷于濕邪，也會(huì)出現(xiàn)燥象或演變?yōu)樵镒C。所以，發(fā)病既有一般性，也有特殊性?！秲?nèi)經(jīng)》多處采用這種“常中有變”的論述方式闡釋生理病理變化。如《素問(wèn)·宣明五氣篇》“肺惡寒”與“腎惡燥”、《靈樞·海論》“髓海有余，則輕勁多力，自過(guò)其度”等，皆是常中有變的論述方法。故臨證既要掌握一般規(guī)律，也要認(rèn)識(shí)特殊性，此乃《內(nèi)經(jīng)》“知常達(dá)變”思想的精髓所在。

參考文獻(xiàn)：

[1] 北京中醫(yī)學(xué)院.中醫(yī)各家學(xué)說(shuō)[M].上海：上?？茖W(xué)技術(shù)出版社，1964：204.

（收稿日期：2016-04-17；編輯：梅智勝）