于會(huì)勇　王學(xué)謙　李麒

關(guān)鍵詞：名醫(yī)經(jīng)驗(yàn)；林洪生；固本清源；肺癌；中醫(yī)療法

DOI：10.3969/j.issn.1005-5304.2016.10.025

中圖分類(lèi)號(hào)：R273.42 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A 文章編號(hào)：1005-5304（2016）10-0107-03

根據(jù)臨床癥狀和體征特點(diǎn)，肺癌可歸屬中醫(yī)學(xué)“肺積”“息賁”“咳嗽”等范疇。臨床上，中醫(yī)在配合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療，提高患者生活質(zhì)量方面有獨(dú)特優(yōu)勢(shì)[1]。

林洪生教授是中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院首席研究員、國(guó)家中醫(yī)管理局重點(diǎn)學(xué)科帶頭人、中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院腫瘤學(xué)科帶頭人、我國(guó)著名中西醫(yī)結(jié)合腫瘤專(zhuān)家，長(zhǎng)期從事腫瘤的中西醫(yī)結(jié)合臨床和基礎(chǔ)研究，積累了豐富的經(jīng)驗(yàn)，她在“扶正固本”理論基礎(chǔ)上，結(jié)合多年臨床實(shí)踐及研究成果提出了“固本清源”的治療新理念，在臨床實(shí)踐中取得明顯效果，筆者在跟師期間略有感悟，今總結(jié)如下，以饗同道。

1 對(duì)病機(jī)的認(rèn)識(shí)

林師認(rèn)為，肺癌的發(fā)病以正虛為本，痰、瘀、熱、毒為標(biāo)，其病性為本虛標(biāo)實(shí)。即在人體正虛狀態(tài)下，“痰、瘀、熱、毒”結(jié)聚于肺，發(fā)為肺癌[2]。其病位在肺，常累及脾腎兩臟。

1.1 正虛

《素問(wèn)·刺法論篇》云：“正氣存內(nèi)，邪不可干?！薄端貑?wèn)·評(píng)熱病論篇》云：“邪之所湊，其氣必虛。”《醫(yī)宗必讀》云：“積之成也，正氣不足，而后邪氣踞之?！闭龤馀c邪氣的強(qiáng)弱變化決定著人體是否發(fā)病及發(fā)病后的變化轉(zhuǎn)歸。正氣不足于內(nèi)，遇有外邪充盛于外，正不勝邪，則癌瘤滋生，結(jié)于肺金，發(fā)為肺癌；既病之后，耗氣傷血，進(jìn)一步損傷人體正氣，虛者更虛。臨床上，肺癌患者多見(jiàn)以氣虛為主的兼證[3]。肺主氣，為氣之主；脾主運(yùn)化，為氣血生化之源。肺癌常見(jiàn)肺脾兩臟之氣虛。又肺為嬌臟，喜潤(rùn)惡燥，外邪襲肺，每傷肺陰，金水相生，肺陰虧虛日久，腎陰亦漸不足。故肺癌之陰虛每見(jiàn)于肺腎兩臟。氣陰兩虛為肺癌的主要病機(jī)，并貫穿于發(fā)病及傳變的始終。

1.2 痰

《素問(wèn)·經(jīng)脈別論篇》云：“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精，上歸于肺，通調(diào)水道，下輸膀胱，水精四布，五經(jīng)并行?！比粝忍觳蛔慊蚝筇煺{(diào)攝失度，致肺脾氣虛者，則水液精氣不能布散，停聚而成痰飲，留聚于肺，所謂“脾為生痰之源，肺為儲(chǔ)痰之器”。又氣能行津，若長(zhǎng)期情志不遂，氣機(jī)郁滯，不能行津，津聚亦可生痰。此外，肺癌患者多有吸煙史，煙毒熏灼肺津亦可生痰。痰濁停聚于肺，與其他病理產(chǎn)物（瘀、熱、毒）相結(jié)，則發(fā)為肺癌。

1.3 瘀

肺主治節(jié)，助心行血。肺氣虛，不能正常治節(jié)、助心行血，則血行緩，日久成瘀。若長(zhǎng)期情志不遂，氣機(jī)郁滯，不能行血，日久必致氣滯血瘀。及痰濁停聚于肺，經(jīng)絡(luò)不利，亦可致血行不暢，漸成痰瘀互結(jié)之證，而發(fā)肺癌。

1.4 熱

氣郁、痰濁、瘀血郁于肺部，日久皆可生熱化火，煉液為痰，灼血成瘀；一旦形成惡性循環(huán)，痰瘀與火熱之邪結(jié)聚，停著于肺，久則發(fā)為肺癌。

1.5 毒

中醫(yī)學(xué)所謂“毒”有廣義和狹義之分。廣義的毒是指一切對(duì)人體有害的物質(zhì)，而狹義的毒則是指能導(dǎo)致癌變的物理和化學(xué)因素。物理因素包括X線、γ射線、紫外線、熱輻射、核輻射等，化學(xué)因素包括砷、苯、亞硝酸鹽等。按其陰陽(yáng)屬性，又可分為炎熱之毒與陰寒之毒[4]?！吨胁亟?jīng)》提出：“凡癰疽瘡腫之作也，皆五臟六腑蓄毒不流則生矣?！毖谉嶂聚兆栌诜谓j(luò)，灼血成瘀，灼津成痰，痰瘀熱毒壅塞日久，結(jié)聚成癥積，則發(fā)為肺癌；陰寒之毒壅塞于經(jīng)絡(luò)，血得寒則凝，津液遇寒則停聚為痰濕，痰瘀寒毒結(jié)聚于肺，日久亦可發(fā)為肺癌。

2 “固本清源”學(xué)術(shù)思想

魏徵《諫太宗十思疏》曾說(shuō)：“求木之長(zhǎng)者，必固其根本，欲茂之遠(yuǎn)者，必浚其泉源?！奔慈粢獦?shù)木生長(zhǎng)，就要穩(wěn)固其根部；要泉水流得遠(yuǎn)，必疏通其源泉。此為“固本”“清源”之由來(lái)，林師將其內(nèi)涵加以引申，并與中醫(yī)學(xué)“治病求本”“扶正祛邪”等理論相結(jié)合，在繼承前人“扶正固本”基礎(chǔ)上，結(jié)合多年臨床實(shí)踐及研究成果提出“固本清源”的治療新理念，并將之運(yùn)用于包括肺癌在內(nèi)的各種腫瘤的治療。

林師認(rèn)為，肺癌的發(fā)生，責(zé)之于臟腑失調(diào)，精氣虧虛，痰、瘀、熱、毒結(jié)聚于肺，治療上應(yīng)扶正與祛邪兼施。通過(guò)扶正，固護(hù)人體正氣根本，達(dá)到“正氣存內(nèi)，邪不可干”，使人體內(nèi)環(huán)境不適于腫瘤的發(fā)生、生長(zhǎng)與轉(zhuǎn)移，此即所謂“固本”；通過(guò)祛邪，清除體內(nèi)痰、瘀、毒熱之邪，消除已然發(fā)生之癥瘕痞塊，使其“邪去則正安”，即所謂“清源”。固本清源是通過(guò)扶正與祛邪而實(shí)現(xiàn)，但又不等同簡(jiǎn)單的“補(bǔ)法”加祛邪。“固本”的本質(zhì)在于固護(hù)人體正氣，調(diào)節(jié)機(jī)體陰陽(yáng)平衡，以增強(qiáng)機(jī)體抗病能力為根本目的，因此，“補(bǔ)之”“調(diào)之”“和之”“益之”等都屬“固本”范疇?？傊肮瘫厩逶础笔侵钢嗅t(yī)藥對(duì)腫瘤的治療一方面要固護(hù)機(jī)體“正氣”，提高患者的防病抗病能力；另一方面祛除腫瘤發(fā)生發(fā)展的致病因素，從源頭上控制形成腫瘤的“邪毒”。此即所謂“固其根本，清其源流”。固本與清源并重，扶正與祛邪兼施，以收陰平陽(yáng)秘之效。

譬若農(nóng)桑稼穡之事，種子須有合適土壤，才有春生、夏長(zhǎng)、秋收之實(shí)；若有種子而無(wú)合適土壤，或有土壤而無(wú)種子，都不可能有收獲。肺癌的發(fā)生、發(fā)展與轉(zhuǎn)歸同樣如此。通過(guò)扶助正氣，調(diào)節(jié)人體內(nèi)環(huán)境，使之不利于腫瘤的發(fā)生、發(fā)展與轉(zhuǎn)移，從而失去生存與轉(zhuǎn)移的“土壤”；通過(guò)祛邪，消除已成之癥積痞塊，清除腫瘤繼續(xù)發(fā)展、轉(zhuǎn)移的“種子”。如此從兩方面入手，以達(dá)到殺滅腫瘤、防止復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移的治療目的。

林師強(qiáng)調(diào)肺癌的治療當(dāng)注重扶正與祛邪兼顧，固本與清源并重，并不意味著扶正與祛邪同比例實(shí)施。扶正與祛邪相比較，扶正貫穿于治療始終，同時(shí)針對(duì)不同體質(zhì)和治療階段，適當(dāng)調(diào)整扶正與祛邪力度。如針對(duì)化療期間的患者，應(yīng)以健脾益氣扶正為主，化痰開(kāi)瘀散結(jié)為輔；當(dāng)患者結(jié)束化療后，在扶正同時(shí)，應(yīng)加大祛邪力度，即增加清熱解毒、破血逐瘀、化痰散結(jié)等藥物的味數(shù)或用量。避免一味壅補(bǔ)或一味攻伐。

2.1 固本

2.1.1 補(bǔ)氣 肺癌患者病位在肺，或有先天不足，或有平素悲憂思慮，悲傷肺，悲則氣消，思傷脾，或病后手術(shù)損傷脾胃，氣血化源不足，土不生金，最易出現(xiàn)肺脾兩臟正氣虧虛之證，故補(bǔ)氣以補(bǔ)肺脾之氣最為緊要。林師臨證善用玉屏風(fēng)散（黃芪、防風(fēng)、焦白術(shù)）健脾益氣、補(bǔ)肺固表，補(bǔ)益肺脾之氣而不留邪，祛除外邪而不傷正。

2.1.2 滋陰 林師認(rèn)為，肺癌患者臨床每見(jiàn)氣陰兩虛之證，其陰虛多見(jiàn)于肺腎兩臟。究其原因可見(jiàn)于以下三者：①肺癌患者年齡多在40歲以上，《素問(wèn)·陰陽(yáng)應(yīng)象大論篇》有“年四十，而陰氣自半也……”，隨著年齡增長(zhǎng)，可見(jiàn)肺腎之陰不足；②肺癌患者多嗜煙，火熱之邪熏灼于肺，耗傷肺陰，肺為金臟，腎為水臟，金水相生，若肺陰耗傷日久，金不生水，腎陰亦將不足，漸成肺腎陰虛之證；③若平素多思善慮，悲憂難解，既病之后，思慮悲憂更甚，悲傷肺，思傷脾，脾主運(yùn)化水谷精微，脾虛不能散精于肺，土不生金，金不生水，日久亦可成肺腎陰虛之證。臨床上，林師善用天冬-麥冬對(duì)藥，金水相生，以資肺腎之陰，兼清虛熱。

2.1.3 養(yǎng)血 肺癌患者或久病耗傷氣血，或手術(shù)、化療損耗精血，傷脾礙胃，氣血生化乏源，精血虧虛為常見(jiàn)之證。林師臨床喜用雞血藤、白芍，二藥相配，養(yǎng)血活血，養(yǎng)血不留瘀，活血不傷正。

2.1.4 溫陽(yáng) 陽(yáng)虛為腫瘤的重要因素?！端貑?wèn)·生氣通天論篇》云：“陽(yáng)氣者，若天與日，失其所，則折壽而不彰?！薄鹅`樞·百病始生》有“積之始生，得寒乃生，厥乃成積也”。這些論述強(qiáng)調(diào)了腫瘤形成與陽(yáng)氣不足、寒凝瘀滯有關(guān)，故溫陽(yáng)散結(jié)也是治療肺癌的方法之一。但林師對(duì)使用溫陽(yáng)藥物較為慎重，常用溫陽(yáng)益精、潤(rùn)腸通便的肉蓯蓉及補(bǔ)腎助陽(yáng)、暖脾止瀉的補(bǔ)骨脂。至于肉桂、附子、烏頭等大熱之品則極少應(yīng)用。竊思之，這可能與今之肺癌患者體質(zhì)多陰虛內(nèi)熱有關(guān)。

2.1.5 調(diào)氣 肺癌患者氣虛則滯；病后情志不暢，肝失疏泄，亦可氣滯；痰瘀阻滯脈絡(luò)，氣機(jī)也必有阻滯，故肺癌患者每有氣滯表現(xiàn)。為此，林師常以桔梗、苦杏仁調(diào)肺氣，佛手、香附調(diào)肝氣，大腹皮、枳殼調(diào)胃氣，莪術(shù)、延胡索調(diào)血中之氣。又氣滯每兼痰濕、瘀血、火熱，故調(diào)氣法常與活血、化痰、清熱法聯(lián)用。

2.1.6 和胃 肺癌患者經(jīng)放化療后每易出現(xiàn)惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉等肝胃不和、肝脾不調(diào)表現(xiàn)，故林師臨證重視顧護(hù)患者脾胃之氣，常以溫膽湯、逍遙散加減，或疏肝和胃，或調(diào)和肝脾，以恢復(fù)脾胃功能，使胃能受納和降、脾能健運(yùn)、氣血得生，則“固本”有源。

2.1.7 益精 林師認(rèn)為，肺癌患者病位在肺，但因金水相生，故肺病日久，必及于腎，致腎精不足；加之放化療能直接損傷腎精，故每見(jiàn)精神不振、眩暈、腰膝酸軟等腎精不足之象。臨床上，林師喜用菟絲子、肉蓯蓉、熟地黃填精益髓，且菟絲子、肉蓯蓉在益精同時(shí)，尚有溫陽(yáng)作用，蘊(yùn)含“善補(bǔ)陰者，陽(yáng)中求陰”之意。又精血同源，故益精法每與補(bǔ)血法聯(lián)合，用于放化療后骨髓抑制而致氣血虧虛嚴(yán)重且不易恢復(fù)的患者。

2.2 清源

林師在重視“扶正固本”同時(shí)，兼顧中醫(yī)藥在控制腫瘤方面的優(yōu)勢(shì)，從源頭上對(duì)腫瘤進(jìn)行清除，即所謂“清源”[5]。對(duì)體內(nèi)痰、瘀、熱、毒結(jié)聚所形成之癥積痞塊，林師常以浙貝母化痰散結(jié)，三棱破血逐瘀，金蕎麥、白英配土茯苓清熱解毒。同時(shí)鑒于肺癌的特殊性，患者需長(zhǎng)期服藥，緩圖方可收功。在處理中藥守方與調(diào)方時(shí)，林師強(qiáng)調(diào)守方與變藥的有機(jī)結(jié)合，在固本貫徹始終守方的同時(shí)，根據(jù)患者情況，定期更換清熱解毒、活血祛瘀、化痰散結(jié)等祛邪藥物，以2～3個(gè)月為1個(gè)周期。如可取白花蛇舌草、預(yù)知子、半邊蓮、山慈菇、龍葵、蛇莓、凌霄花、梅花中的二三味藥，替換方中金蕎麥、石英、土茯苓中的二三味藥。通過(guò)藥物功效側(cè)重點(diǎn)的不同，對(duì)祛瘀、化痰、散結(jié)、清熱、解毒的力度予以微調(diào)。守方而不守藥，使方藥盡量兼顧患者病情長(zhǎng)期矛盾與短期矛盾的需求。

3 常用經(jīng)驗(yàn)方及加減

林師在長(zhǎng)期臨床實(shí)踐中總結(jié)出針對(duì)肺癌證屬氣陰兩虛、痰瘀阻肺證的有效方劑?；痉剑狐S芪、防風(fēng)、焦白術(shù)、天冬、麥冬、雞血藤、白芍、延胡索、莪術(shù)、浙貝母、夏枯草、蒲公英、金蕎麥、白英、土茯苓。方中以扶正藥物為君藥，具體當(dāng)根據(jù)患者情況決定，氣虛明顯者以黃芪為君，陰虛明顯者以天冬、麥冬為君。另外，根據(jù)患者不同治療階段，依據(jù)其氣虛、血虛、陰虛、陽(yáng)虛程度，痰、瘀、熱、毒的多寡，以及季節(jié)的不同，適當(dāng)增減相應(yīng)扶正藥物與祛邪的藥味和藥量。常用加減如下：氣虛血虛甚者加黨參、紅景天；咳嗽、咳痰、舌紅偏熱者加桑白皮、枇杷葉；腸燥津枯，大便不通者加火麻仁；年老體虛，腎精不足，陽(yáng)虛便秘者加肉蓯蓉；咯血者加三七粉、阿膠珠；胸悶、脘痞、腹脹者加香附、枳殼、佛手、厚樸、大腹皮；反酸者加蜂房；口干、口渴明顯者酌加石斛、南沙參、蘆根；胸水、下肢水腫者加豬苓、茯苓；腰膝酸軟，腎精虧虛者加牛膝、補(bǔ)骨脂、續(xù)斷、杜仲等。

4 典型病例

患者，女，50歲，2010年12月因咳嗽伴腰骶部疼痛，在當(dāng)?shù)夭镻ET-CT提示“左肺下葉腫物，2.2 cm× 2.0 cm×1.3 cm，C2、C7、T7、T11、L1、L3、雙髖、右胯部多發(fā)骨轉(zhuǎn)移”，腰椎轉(zhuǎn)移瘤穿刺病理提示“腺癌”。2010年12月-2011年9月行GP方案（吉西他濱+順鉑）化療6周期，頸椎、胸椎、腰椎放療30次，出現(xiàn)Ⅲ度骨髓抑制，遂于2011年9月27日就診。刻下：乏力，口干，時(shí)干咳，腰骶部酸痛，納可，大便干，小便調(diào)，舌紅，苔白，脈細(xì)弱。診斷：肺積（氣陰兩虛、痰濁內(nèi)阻、瘀熱互結(jié)證），治以益氣養(yǎng)陰、化痰散結(jié)、活血化瘀、清熱解毒。處方：黃芪20 g，焦白術(shù)10 g，防風(fēng)12 g，黨參12 g，麥冬10 g，天冬10 g，浙貝母10 g，夏枯草10 g，莪術(shù)10 g，赤芍12 g，延胡索15 g，雞血藤20 g，白芍12 g，續(xù)斷10 g，牛膝10 g，桑白皮12 g，金蕎麥15 g，白英15 g，土茯苓15 g，肉蓯蓉12 g。15劑，每日1劑，水煎服。諸癥緩解，后患者回當(dāng)?shù)爻綀?jiān)持服藥。

2012年2月9日二診：略感乏力，無(wú)咳嗽，口干不明顯，時(shí)有頭暈，兩手發(fā)麻，腰骶部疼痛明顯減輕，納眠可，二便調(diào)，舌紅，苔薄白，脈細(xì)。復(fù)查胸部CT及骨掃描評(píng)價(jià)穩(wěn)定，無(wú)明顯進(jìn)展。守方去桑白皮、浙貝母、莪術(shù)，加桑枝15 g、郁金10 g、知母10 g、菟絲子10 g，繼服3個(gè)月。后據(jù)病情守方加減調(diào)理，并定期調(diào)整清熱解毒之品，隨訪至2016年2月，患者病情穩(wěn)定，可正常生活，無(wú)明顯不適感。

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（收稿日期：2016-02-04）

（修回日期：2016-03-24；編輯：梅智勝）