摘要：本文通過訪談、問卷調查及文獻檢索等方法，研究Z省中藥飲片加成政策對公立中醫(yī)醫(yī)院的影響（以下簡稱“中醫(yī)醫(yī)院”），得出中藥飲片加成收入是中醫(yī)醫(yī)院業(yè)務收入的重要部分，如果中藥飲片加成政策調整或實行零差率將對中醫(yī)醫(yī)院產生重大影響的結論。因此，保留或適當調整中藥飲片加成政策，完善中醫(yī)藥價格機制，鼓勵規(guī)范合理使用中藥飲片，在醫(yī)院內部改革中充分發(fā)揮中醫(yī)藥的特色。同時，財政加大專項補助等相應配套措施，由此，將會對公立中醫(yī)醫(yī)院產生積極的影響。

關鍵詞：新醫(yī)改 中藥飲片 加成政策 影響

1954年，我國出臺了“醫(yī)院藥品價格加成政策”，即醫(yī)院銷售藥品時，以實際購進價格為基礎，順加加價率基礎上所得的加成收入為藥品加成。藥品加成收入是指醫(yī)院藥品收入與進價（會計核算上的藥品費）之間的差額。計算公式為：藥品加成收入=藥品收入-藥品費=藥品費×藥品加成率。新醫(yī)改前，藥品加成收入是醫(yī)院補償?shù)闹匾獊碓矗?009年《中共中央國務院關于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》明確提出逐步改革或取消藥品加成政策。

一、Z省中藥飲片加成情況

（一）保留加成政策有利于中藥飲片的使用

Z省公立醫(yī)院綜合改革按照“總量控制、結構調整”的原則，實行藥品零差率。為促進中醫(yī)藥事業(yè)的發(fā)展，鼓勵使用中醫(yī)中藥，Z省公立醫(yī)院改革時保留了中藥飲片加成政策，并將中藥飲片加成收入作為醫(yī)改方案測算時對中醫(yī)醫(yī)院補償?shù)闹匾糠?，保留中藥飲片加成，一定程序上保障了中藥飲片的使用，對中醫(yī)藥特色的發(fā)揮起到了積極的推動作用。

（二）中藥飲片收入快速增長且占比提高

醫(yī)改后西藥和中成藥實行零差率。近幾年，Z省公立中醫(yī)醫(yī)院藥品收入漲幅有所下降，而中藥飲片收入快速增長，漲幅大于藥品收入和醫(yī)療收入的增長比例，中草藥收入占比逐年上升（見表1）。

（三）中藥飲片加成收入是醫(yī)院補償收入的重要組成部分

中藥飲片成本低，近年Z省絕大多數(shù)中醫(yī)醫(yī)院的中藥飲片加成率大于100%。根據(jù)Z省衛(wèi)生財務簡編資料顯示：2015年醫(yī)院中草藥收入39.99億元，進價即中草藥費19.76億元，中草藥進銷差價達20.23億元，其中，中醫(yī)醫(yī)院的進價更低，進銷差價更多，較好地補償了中醫(yī)醫(yī)院的運營成本（見表2）。新醫(yī)改后因西藥、中成藥實行平價銷售，中藥飲片加成收入則成為中醫(yī)醫(yī)院補償收入的重要組成部分。

二、中藥飲片加成政策對中醫(yī)醫(yī)院的影響

（一）藥品加成對中醫(yī)醫(yī)院經濟運營的影響

2015年度Z省中醫(yī)醫(yī)院中藥飲片的加成收入約為13.11億元，中藥費成本只有12.06億元，而全省中醫(yī)醫(yī)院業(yè)務收支結余-4.8億元，中藥飲片加成收入彌補醫(yī)療收支虧損，表明中醫(yī)醫(yī)院的正常運營更依賴于中藥飲片的加成收入，取消藥品加成將會對中醫(yī)醫(yī)院的正常運營帶來許多問題。若將取消的藥品加成，全靠政府財政撥款來解決這么大的缺口，目前財政無法支撐如此巨額的費用。如果政府沒有相應解救措施，中醫(yī)院勢必陷入極大的困難和困境。

（二）“看病貴”問題矛頭指向藥品加成

近年來，國家大力鼓勵發(fā)展中醫(yī)藥事業(yè)，中藥飲片作為醫(yī)院藥品收支結余的增長點，各級中醫(yī)院大力提倡使用中藥飲片，部分醫(yī)院績效工資發(fā)放偏離方向，采用收支結余分配方法，績效工資=（收入-支出）×分配系數(shù)，個別醫(yī)院直接將中草藥收入與醫(yī)務人員的績效工資掛鉤，業(yè)務收入越多、績效工資越高，利益驅動下，出現(xiàn)醫(yī)務人員“亂開藥、多開藥、開貴藥”等不合理用藥現(xiàn)象，致使病人負擔增加，傳統(tǒng)中醫(yī)藥“簡、便、驗、廉”的特色得不到體現(xiàn)，群眾反響強烈，認為藥價虛高，看病太貴原因在于醫(yī)生，在于醫(yī)院所得的藥品加成收入，不少人大代表、政協(xié)委員提出降低或取消中藥飲片的加成，實行零差率。

（三）降低或取消中藥飲片加成影響中醫(yī)醫(yī)院發(fā)展

1.中醫(yī)醫(yī)院經費缺口大

新醫(yī)改方案中明確提出將大幅度降低并最終取消藥品加成。Z省物價局起草了《關于加強中藥飲片價格管理的指導意見》，中藥飲片作價時控制加成率額度或公布中藥飲片價格水平。如果這樣，中藥飲片使用量大的中醫(yī)醫(yī)院將減少大部分的藥品加成收入，若財政補助等其他補償措施不到位，醫(yī)院的這部分缺口中醫(yī)醫(yī)院無法通過自身努力來彌補的，將對中醫(yī)醫(yī)院的正常運行帶來巨大沖擊，對中醫(yī)醫(yī)院的發(fā)展造成重大影響。特別是對財政困難、對醫(yī)院補償不足的縣級中醫(yī)醫(yī)院打擊很大，會直接影響到醫(yī)院的運轉甚至是生存，更談不上中醫(yī)藥事業(yè)的發(fā)展了。

2.影響中醫(yī)醫(yī)院使用中藥飲片的積極性

中藥飲片是中醫(yī)藥的特色和品牌，中藥飲片的使用是評價中醫(yī)院中醫(yī)特色的重要標準，中藥飲片的使用是在中醫(yī)藥理論的指導下，臨床醫(yī)生根據(jù)病情辨證施治后開具處方，望聞問切辨證論治的過程就是中醫(yī)看病的全部過程，需要耗費相當大的精力和時間，如果沒有相應的鼓勵措施和獎勵制度，中藥飲片加成減少必然會影響醫(yī)生提供中醫(yī)藥服務的積極性，造成醫(yī)院和醫(yī)生不愿使用中藥飲片，很容易使臨床中醫(yī)棄中從西，尋求西醫(yī)的各種檢查設備和治療手段，進一步邊緣化中醫(yī)藥特色。中藥飲片的使用將受到致命打擊，無法體現(xiàn)中醫(yī)醫(yī)院的中醫(yī)特色，間接影響中醫(yī)藥理論的發(fā)展和實踐經驗的積累。

3.單純降低或取消藥品加成不能降低患者醫(yī)療費用

降低或取消藥品加成后，如果沒有相應的補償機制或措施，必然造成醫(yī)院業(yè)務收入下降，醫(yī)院為了保證正常運營和發(fā)展，必將想方設法創(chuàng)收，調整收費結構，很可能出現(xiàn)以檢查補醫(yī)、以治療補醫(yī)、以耗材補醫(yī)等新問題，老百姓看病總費用可能不降反升。而且，取消藥品加成后，目前各地的補償方案就是通過提高醫(yī)療服務的收費標準，來彌補取消藥品加成的損失，這樣對于患者的醫(yī)療費用而言，取消不取消藥品加成前后都一樣。

三、建議

（一）保留或適當調整中藥飲片加成政策

中藥飲片的使用最體現(xiàn)中醫(yī)藥的特色優(yōu)勢，目前，完全取消中藥飲片加成的時機尚未成熟。建議在推進醫(yī)改時，為扶持中醫(yī)藥事業(yè)的發(fā)展，結合各地財政狀況，給予綜合考慮布局，循序漸進。目前，宜保留中藥飲片加成政策，待出臺物價、醫(yī)保、財政等相關配套政策后，再逐步減少加成，在財政和各種補償機制到位后再考慮全面執(zhí)行中藥飲片零差率。

（二）完善中醫(yī)藥價格，調整醫(yī)療服務價格

調整醫(yī)療服務價格是深入推進各項醫(yī)改方案的主要措施。理順價格體系，在適當降低并逐漸取消中藥飲片加成時，根據(jù)中醫(yī)生對病人辨證施治、遣藥組方，中藥飲片調配繁雜、保管成本高以及耗費時間長的實際情況，建議在成本核算的基礎上適當調整中醫(yī)醫(yī)療服務項目價格，增設中藥飲片藥事服務費或中醫(yī)辨證論治費等中醫(yī)服務項目，以體現(xiàn)中醫(yī)醫(yī)務人員技術勞務價值，提高醫(yī)務人員的積極性和主動性。彌補藥事服務成本，促進中醫(yī)臨床合理用藥，維持中醫(yī)醫(yī)院的正常運營。

（三）鼓勵規(guī)范管理，合理使用中藥飲片

規(guī)范使用中藥飲片，保障群眾的權益，必須堅決遏制濫用、亂用中藥飲片現(xiàn)象。公立中醫(yī)醫(yī)院應高度重視中藥飲片處方質量，加強中藥飲片處方管理，不斷提高中藥飲片應用能力，進一步強化中醫(yī)辨證施治，鼓勵規(guī)范合理使用中藥飲片，以減輕病人醫(yī)療負擔，弘揚祖國醫(yī)藥，促進中醫(yī)藥發(fā)展。

（四）加大中醫(yī)藥的財政傾斜扶持力度

新醫(yī)改實施后，因技術水平和服務能力限制，絕大多數(shù)中醫(yī)醫(yī)院醫(yī)療服務價格的提升尚不足以補償取消藥品加成的缺口。政府必須解決政策性虧損問題，調整完善財政補助機制，加大中醫(yī)傾斜扶持，以確保醫(yī)院的生存，解決醫(yī)院的運營發(fā)展，保證醫(yī)務人員獲得合理收入。政府財政補償是解決中醫(yī)醫(yī)院減少藥品加成后損失的最主要的辦法和途徑。

（五）加強綜合管理調整醫(yī)院經營策略

綜合醫(yī)改后，醫(yī)院醫(yī)療收入結構改變，藥品加成政策調整，對醫(yī)院收益造成較大影響。近年來事業(yè)單位職工薪酬和職業(yè)年金制改革，其增加人員經費全部由醫(yī)院承擔，醫(yī)院人力成本大幅度增加。為此，醫(yī)院必須全面深化內部改革，調整經營策略，強化自身的運營管理，建立內部管理新機制，醫(yī)院和醫(yī)務人員應更加主動利用中醫(yī)非藥物治療手段，努力擴大“收費低、療效好”的中醫(yī)藥特色服務項目；加強成本核算，注重開源節(jié)流，通過精細化管理控制成本提高效率和效益，保證醫(yī)院可持續(xù)健康發(fā)展。

基金項目：2015年浙江省衛(wèi)計委中醫(yī)藥重點研究項目（2015ZZ019）

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（作者單位：浙江省紹興市中醫(yī)院）