孫偉+鄭家萍+康蓓蓓

摘 要 護(hù)理質(zhì)量評價是質(zhì)量管理的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，本文通過文獻(xiàn)回顧論述了國內(nèi)社區(qū)護(hù)理質(zhì)量評價指標(biāo)體系的研究進(jìn)展和國外社區(qū)護(hù)理質(zhì)量評價的情況，并在此基礎(chǔ)上歸納了社區(qū)護(hù)理質(zhì)量評價指標(biāo)體系中指標(biāo)選擇的依據(jù)和來源。本文還總結(jié)了社區(qū)護(hù)理質(zhì)量評價指標(biāo)體系的建立方法，并歸納了我國常見的評價指標(biāo)體系構(gòu)架。社區(qū)護(hù)理正處于迅速發(fā)展階段，服務(wù)功能日益完善，但也存在各地區(qū)發(fā)展不均衡現(xiàn)象。在現(xiàn)階段制定權(quán)威且統(tǒng)一的社區(qū)護(hù)理質(zhì)量評價指標(biāo)體系比較困難。但在社區(qū)護(hù)理工作發(fā)展到一定階段時，實行統(tǒng)一的社區(qū)護(hù)理質(zhì)量評價指標(biāo)體系是必然趨勢。

關(guān)鍵詞 社區(qū)護(hù)理 護(hù)理質(zhì)量評價 指標(biāo)體系

中圖分類號：R473.2 文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A 文章編號：1006-1533（2016）18-0016-03

Research and thinking of the community nursing quality evaluation index system*

SUN Wei， ZHENG Jiaping， KANG Beibei

（Huajing Community Health Service Center of Xuhui District， Shanghai 200231， China）

ABSTRACT Nursing quality evaluation is the key link of the quality management. Through literature review， this article discusses the research progress of the community nursing quality evaluation index system at home and the community nursing quality evaluation at abroad， on this basis， and summarizes the basis and source of index selection in the community nursing quality evaluation system. This paper also summarizes the establishment method of the quality evaluation index system of the community nursing， and induces the framework of the common evaluation index system in China. Community nursing is in a stage of rapid development， its service function is becoming more and more perfect， but there exist the phenomena of unbalanced development in various regions. At the present stage， it is difficult to develop an authoritative and unified evaluation index system of the community nursing quality. But when the community nursing work develops to a certain stage， it is an inevitable trend to carry out the unified evaluation index system of the community nursing quality.

KEY WORDS community nursing； nursing quality evaluation； index system

護(hù)理質(zhì)量管理是護(hù)理管理的核心，護(hù)理質(zhì)量的評價是質(zhì)量管理的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。隨著社區(qū)護(hù)理工作的快速發(fā)展，護(hù)理服務(wù)范疇越來越寬泛，社區(qū)護(hù)理質(zhì)量評價的內(nèi)容也隨之改變。近10年來，國內(nèi)護(hù)理專家對其所在地區(qū)社區(qū)護(hù)理質(zhì)量評價指標(biāo)體系做了不少研究，但是均不能適用于所有地區(qū)，所以目前仍沒有一個統(tǒng)一的社區(qū)護(hù)理質(zhì)量評價指標(biāo)體系，而多數(shù)社區(qū)護(hù)理服務(wù)仍沿用二、三級綜合醫(yī)院改良后的護(hù)理質(zhì)量評價指標(biāo)[1]，不能完全滿足社區(qū)護(hù)理服務(wù)的管理與發(fā)展。本文通過文獻(xiàn)回顧，整合我國關(guān)于社區(qū)護(hù)理質(zhì)量評價指標(biāo)體系的研究內(nèi)容，歸納常見社區(qū)護(hù)理質(zhì)量評價的架構(gòu)及指標(biāo)，嘗試建立一套綜合各方優(yōu)勢的社區(qū)護(hù)理質(zhì)量評價指標(biāo)體系。

1 國外社區(qū)護(hù)理質(zhì)量評價體系研究進(jìn)展

國外社區(qū)護(hù)理開展時間較長，體系相當(dāng)完善，已經(jīng)形成了“醫(yī)院-社區(qū)-家庭”的護(hù)理服務(wù)模式，并建立了三級預(yù)防的網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)。社區(qū)護(hù)理多采用工作量化管理，根據(jù)不同工作的分類確定客觀的分類標(biāo)準(zhǔn)。護(hù)理質(zhì)量評價指標(biāo)主要針對“結(jié)構(gòu)-過程-結(jié)果”護(hù)理指標(biāo)[2-5]，國外醫(yī)療機(jī)構(gòu)認(rèn)證聯(lián)合委員會（JCAHO）就指出，護(hù)理質(zhì)量評價指標(biāo)是對護(hù)理質(zhì)量的數(shù)量化進(jìn)行測定，是評價臨床護(hù)理質(zhì)量及護(hù)理活動的工具[6]。以Donabedian等為代表的社區(qū)護(hù)理質(zhì)量評價指標(biāo)應(yīng)用最多，在20世紀(jì)90年代后期，國外學(xué)者將Evans和Stoddard的健康模式與Donabedian的質(zhì)量模式進(jìn)行了重新整合，形成了一套新的模式運(yùn)用于護(hù)理質(zhì)量評價。該模式提出護(hù)理人員、服務(wù)對象、工作環(huán)境、健康教育和疾病管理、護(hù)理結(jié)果5個概念，并對護(hù)理人員要求、服務(wù)對象需求、健康教育及管理、服務(wù)效果等作了充分的解釋[7-9]。但由于國情不同，這種模式不能完全適用于我國的社區(qū)護(hù)理評價活動。

2 我國社區(qū)護(hù)理質(zhì)量評價指標(biāo)體系研究進(jìn)展

近幾年來，國內(nèi)研究人員分別從質(zhì)量、需求、量化等不同角度去研究，主要有張莉等[10]的《社區(qū)護(hù)理質(zhì)量指標(biāo)體系的建立及應(yīng)用》，有結(jié)構(gòu)質(zhì)量、過程質(zhì)量、結(jié)果質(zhì)量等評價指標(biāo)；鄧旭林[11]的《醫(yī)科院校及其附屬醫(yī)院參與社區(qū)衛(wèi)生建設(shè)的模式和評價指標(biāo)體系研究》，主要以人才培養(yǎng)、技術(shù)水平、業(yè)務(wù)能力和滿意度為要素的評價指標(biāo)；鄭昊等[12]的《社區(qū)護(hù)理評價指標(biāo)體系的構(gòu)建研究》，主要以社區(qū)績效、人員配備、質(zhì)量考核為要素的指標(biāo)體系；于建琴[13]的《社區(qū)護(hù)士工作量化考核指標(biāo)體系的研究》，主要以社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)利益相關(guān)者為一體的運(yùn)用于社區(qū)護(hù)士工作量化的內(nèi)容作為評價指標(biāo)；趙春艷等[14]的《應(yīng)用德爾菲法構(gòu)建社區(qū)護(hù)理質(zhì)量評價指標(biāo)體系》，主要以社區(qū)護(hù)士不同的工作區(qū)域和工作內(nèi)涵作為1級指標(biāo)。這些評價指標(biāo)體系從不同角度綜合評價了社區(qū)護(hù)理服務(wù)的情況，如運(yùn)用系統(tǒng)的觀點將這些指標(biāo)建立起合理的邏輯關(guān)系，就能更有依據(jù)地分析社區(qū)護(hù)理質(zhì)量評價指標(biāo)體系不理想的原因和影響因素，促進(jìn)護(hù)理質(zhì)量評價指標(biāo)的改進(jìn)。

3 構(gòu)建指標(biāo)體系的研究方法

3.1 指標(biāo)庫框架的建立

制定一個科學(xué)、完善的質(zhì)量管理標(biāo)準(zhǔn)來衡量護(hù)理工作是護(hù)理質(zhì)量取得成功的重要環(huán)節(jié)[15]，我國以參考國、內(nèi)外文獻(xiàn)并結(jié)合政策文件作為指標(biāo)庫運(yùn)用的方式最為廣泛。如謝建芳等[16]在相關(guān)文獻(xiàn)研究基礎(chǔ)上，結(jié)合近年來我國下發(fā)的社區(qū)護(hù)理相關(guān)政策文件及專家咨詢的內(nèi)容，初步形成了組織管理、護(hù)理內(nèi)容、信息化管理、缺陷管理、質(zhì)控管理、社區(qū)特色護(hù)理等6個1級指標(biāo)，擬定了社區(qū)護(hù)理質(zhì)量評價指標(biāo)庫，并制定了相應(yīng)的問卷調(diào)查。胡艷寧等[17]參照國家衛(wèi)生和計劃生育委員會制定的《社區(qū)護(hù)理管理的指導(dǎo)意見（試行）》、借鑒國、內(nèi)外關(guān)于社區(qū)護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)、質(zhì)量評價等資料，從社區(qū)護(hù)理管理、人力資源、護(hù)理數(shù)量、護(hù)理質(zhì)量、服務(wù)滿意度5個方面設(shè)計指標(biāo)，遴選出38個二級備選指標(biāo)，構(gòu)成專家調(diào)查表。張莉[10]等同樣通過查閱目前國內(nèi)下發(fā)實施的政策性文件，國、內(nèi)外文獻(xiàn)和社區(qū)護(hù)理書籍等，收集社區(qū)護(hù)理質(zhì)量的相關(guān)術(shù)語，初步建立了質(zhì)量指標(biāo)庫。從研究各方在指標(biāo)庫選擇的過程中可以看出，社區(qū)護(hù)理質(zhì)量評價指標(biāo)的初步擬定具有科學(xué)依據(jù)，但是也具有一定的主觀性，對核心指標(biāo)的研究各不相同。

3.2 咨詢方法

在構(gòu)建社區(qū)護(hù)理質(zhì)量評價指標(biāo)體系的研究方法中，大部分都是以德爾菲專家訪談法或改良后的德爾菲法為主[18]。謝建芳等[16]在評價指標(biāo)的研究過程中共進(jìn)行了2輪專家咨詢，首先根據(jù)初步擬定的指標(biāo)體系框架設(shè)計專家咨詢問卷，采用Delphi法向35名與會專家發(fā)放問卷，并要求專家根據(jù)問卷中評價指標(biāo)的含義，結(jié)合自身的工作經(jīng)驗和理解，就每一項評價指標(biāo)的等級、判斷依據(jù)和熟悉程度3個方面分別進(jìn)行選擇。趙春艷等[14]在評價指標(biāo)研究中應(yīng)用了德爾菲法對社區(qū)護(hù)理質(zhì)量評價指標(biāo)進(jìn)行2輪函詢的方式。在確定專家來源后，通過目的抽樣選取上海市18個區(qū)、縣16名社區(qū)護(hù)理管理專家作為函詢對象，要求從事護(hù)理或護(hù)理管理工作10年及以上、同時必須具有主管護(hù)師及以上職稱。胡艷寧等[17]在研究過程中，在廣西城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)技術(shù)指導(dǎo)中心、各社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心以及具有中、高級技術(shù)職稱的衛(wèi)生專業(yè)人員中，根據(jù)工作年限及工作相關(guān)性等共遴選出30名專家。采用德爾菲法并通過電子信函方式進(jìn)行專家咨詢，共進(jìn)行了兩輪問卷咨詢，要求每位專家對咨詢表中各項社區(qū)護(hù)理質(zhì)量評價指標(biāo)的評價等級、判斷依據(jù)、熟悉程度3個方面分別進(jìn)行選擇，最終確定社區(qū)護(hù)理質(zhì)量評價指標(biāo)中的一、二級指標(biāo)。

4 常見社區(qū)護(hù)理質(zhì)量評價架構(gòu)及指標(biāo)歸納[10-14，16]

目前各種相關(guān)研究設(shè)立的社區(qū)護(hù)理質(zhì)量評價指標(biāo)并不一致。張莉等[10]主要研究以結(jié)構(gòu)質(zhì)量、過程質(zhì)量、結(jié)果質(zhì)量為要素的評價指標(biāo)。鄧旭林[11]主要研究以人才培養(yǎng)、技術(shù)水平、業(yè)務(wù)能力和滿意度為要素的評價指標(biāo)。鄭吳等主要研究以社區(qū)績效、人員配備、質(zhì)量考核為要素的指標(biāo)體系。于建琴[13]努力探索并形成了一套與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)利益相關(guān)的指標(biāo)體系，該指標(biāo)主要考核社區(qū)護(hù)理人員的工作服務(wù)數(shù)量及質(zhì)量。趙春艷等[14]的研究以“結(jié)構(gòu)指標(biāo)-過程指標(biāo)-結(jié)果指標(biāo)”為依據(jù)，并區(qū)分護(hù)理人員的不同工作場所和所承擔(dān)的服務(wù)職能；結(jié)合相應(yīng)的服務(wù)場所和功能，分別設(shè)置了對應(yīng)的結(jié)構(gòu)指標(biāo)、過程指標(biāo)、結(jié)果指標(biāo)，體現(xiàn)了社區(qū)護(hù)理“六位一體”的功能，并增加“家庭護(hù)理”、“社區(qū)護(hù)理服務(wù)創(chuàng)新”等，使社區(qū)護(hù)理質(zhì)量評價體系日趨完善。謝建芳等[16]主要研究以社區(qū)護(hù)理組織管理、信息化管理、護(hù)理缺陷管理、質(zhì)控管理效能以及社區(qū)特色為要素的評價指標(biāo)，該體系不僅體現(xiàn)了社區(qū)護(hù)理“六位一體”功能，還對社區(qū)開展的家庭護(hù)理、舒緩療護(hù)以及信息化管理等方面進(jìn)行了客觀評價，突出了社區(qū)護(hù)士參與基本醫(yī)療與基本公共衛(wèi)生服務(wù)的功能現(xiàn)狀，具有較好的實用價值。

5 社區(qū)護(hù)理質(zhì)量評價指標(biāo)體系研究引發(fā)的思考

5.1 體系需統(tǒng)一

護(hù)理質(zhì)量評價與管理應(yīng)以護(hù)理專業(yè)標(biāo)準(zhǔn)為依據(jù)[19]。目前，我國統(tǒng)一且權(quán)威的社區(qū)護(hù)理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)較少，且護(hù)理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)多以護(hù)理技術(shù)操作規(guī)范為主，雖然對社區(qū)護(hù)理操作及實踐起到了一定的指導(dǎo)作用，但社區(qū)護(hù)理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)體系尚不健全。只有建立統(tǒng)一的社區(qū)護(hù)理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)體系，才能推動社區(qū)護(hù)理工作的發(fā)展，有利于社區(qū)護(hù)理質(zhì)量評價體系的研究與統(tǒng)一。

5.2 指標(biāo)需具備綜合性

有研究表明，現(xiàn)階段我國多數(shù)護(hù)理質(zhì)量評價指標(biāo)不夠全面，評價結(jié)果所反映的護(hù)理質(zhì)量是片面的，其中關(guān)于護(hù)理人員的工作態(tài)度、服務(wù)質(zhì)量無相應(yīng)的評價指標(biāo)[20]。所以在制定評價指標(biāo)時，選擇評價對象要盡量做到全面，應(yīng)涉及國家政策、服務(wù)機(jī)構(gòu)設(shè)施和服務(wù)對象；要體現(xiàn)社區(qū)護(hù)理特色服務(wù)，反映預(yù)防保健、健康促進(jìn)的重要性；完善社區(qū)護(hù)理服務(wù)內(nèi)容，包括醫(yī)療、預(yù)防、保健、康復(fù)、健康指導(dǎo)和計劃生育指導(dǎo)。隨著社區(qū)護(hù)理內(nèi)容的不斷延伸，社區(qū)家庭護(hù)理、舒緩療護(hù)、信息化護(hù)理、中醫(yī)藥護(hù)理以及社區(qū)護(hù)理科研越來越重要，因此制定社區(qū)護(hù)理質(zhì)量評價時，也應(yīng)將這些內(nèi)容納入評價指標(biāo)[21-22]。

5.3 體系應(yīng)具備可操作性

針對目前國內(nèi)不同城市社區(qū)護(hù)理發(fā)展進(jìn)程的不同，應(yīng)建立具有統(tǒng)一共性的評價指標(biāo)體系。各地區(qū)在此基礎(chǔ)上，增加其他相關(guān)或特色評價指標(biāo)。同時還應(yīng)根據(jù)不同時期的社區(qū)護(hù)理發(fā)展情況及要求，對評價指標(biāo)相應(yīng)的內(nèi)容進(jìn)行修訂、補(bǔ)充，使評價指標(biāo)更具有可操作性、科學(xué)性與及時性，適應(yīng)新形勢下社區(qū)護(hù)理發(fā)展的需要，使社區(qū)護(hù)理質(zhì)量得到不斷提升[22-23]。

目前，在我國制定并實施具有權(quán)威且統(tǒng)一的社區(qū)護(hù)理質(zhì)量評價指標(biāo)體系仍存在較大困難。但是，在社區(qū)護(hù)理工作發(fā)展到一定階段時，實行統(tǒng)一的社區(qū)護(hù)理質(zhì)量評價指標(biāo)體系是必然趨勢。評價指標(biāo)的統(tǒng)一，對我國社區(qū)護(hù)理事業(yè)發(fā)展十分重要，雖然這項工作任重道遠(yuǎn)，但可遵循以下思路逐步實現(xiàn)：①分類指導(dǎo)。根據(jù)不同地區(qū)、不同發(fā)展情況，工作類別制定不同的社區(qū)護(hù)理評價指標(biāo)體系。②分步實施。質(zhì)量評價指標(biāo)體系由基本指標(biāo)和核心指標(biāo)組成，各地區(qū)根據(jù)社區(qū)護(hù)理發(fā)展情況增加和修訂指標(biāo)；評價指標(biāo)的制定要有時效性，應(yīng)適時增、減指標(biāo)。③逐步趨同。在分類指導(dǎo)、分步實施基礎(chǔ)上，一方面社區(qū)護(hù)理發(fā)展較快的地區(qū)可以發(fā)揮示范和引領(lǐng)作用，協(xié)助社區(qū)護(hù)理服務(wù)發(fā)展較慢的地區(qū)；另一方面，發(fā)展較快的地區(qū)可以將相應(yīng)評價指標(biāo)體系作為引導(dǎo)社區(qū)護(hù)理發(fā)展的目標(biāo)和標(biāo)準(zhǔn)。通過這些措施，逐漸縮小各地區(qū)差距，從而使各評價指標(biāo)體系逐步趨同。

參考文獻(xiàn)

[1] 李紅麗， 韓燕， 邵力偉. 社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站護(hù)理質(zhì)量控制的效果評價[J]. 中國現(xiàn)代醫(yī)生， 2008， 46（27）： 117-118， 156.

[2] Gabriel CS， Melo MR， Rocha FL， et al. Use of performance indicators in the nursing service of a public hospital[J]. Rev Lat Am Enfermagem， 2011， 19（5）： 1247-1254.

[3] Vituri DW， Matsuda LM. Content validation of quality indicators for nursing care evaluation[J]. Rev Esc Enferm USP， 2009， 43（2）： 429-437.

[4] 蔣小劍， 何國平. 國外社區(qū)護(hù)理體系對我國社區(qū)護(hù)理發(fā)展的啟示[J]. 中國全科醫(yī)學(xué)， 2010， 13（10）： 1062-1063.

[5] 張薇， 王志紅. 國外社區(qū)護(hù)理工作量化管理的研究進(jìn)展及啟示[J]. 中華護(hù)理雜志， 2009， 44（10）： 953-955.

[6] Podgorny KL. Developing nursing-focused quality indicators： a professional challenge[J]. J Nurs Care Qual， 1991， 6（1）： 47-52.

[7] DeFriese GH. Measuring the effectiveness of medical interventions： New expectations of health services research[J]. Health Serv Res， 1990， 25（5）： 61-695.

[8] Langemo DK， Anderson J， Volden CM. Nursing quality outcome indicators[J]. The North Dakota Study J Nurs Adm， 2002， 32（2）： 98-105.

[9] Hodge MB， Asch SM， Olson VA， et al. Developing indicators of nursing quality to evaluate nurse stafing ratios[J]. J Nurs Adm， 2002， 32（6）： 338-345.

[10] 張莉， 周穎清， 陳祖禹. 社區(qū)護(hù)理質(zhì)量指標(biāo)體系的建立及應(yīng)用研究[J]. 中國全科醫(yī)學(xué)， 2010， 13（7）： 704-708.

[11] 鄧旭林. 醫(yī)科院校及其附屬醫(yī)院參與社區(qū)衛(wèi)生建設(shè)的模式和評價指標(biāo)體系研究[D]. 廣州： 南方醫(yī)科大學(xué)， 2009.

[12] 鄭吳， 單志軍， 王燕燕， 等. 社區(qū)護(hù)理評價指標(biāo)體系的構(gòu)建研究[J]. 護(hù)理研究， 2009， 23（1）： 84-86.

[13] 于建琴. 社區(qū)護(hù)士工作量化考核指標(biāo)體系的研究[J]. 護(hù)理學(xué)雜志， 2010， 25（5）： 3-7.

[14] 趙春艷， 王小芳， 胡愛忠， 等. 應(yīng)用德爾菲法構(gòu)建社區(qū)護(hù)理質(zhì)量評價指標(biāo)體系[J]. 解放軍護(hù)理雜志， 2011， 28（23）： 23-25.

[15] 劉春香， 熊靖， 陸美妮， 等. 護(hù)理質(zhì)量控制中的難點及對策[J]. 護(hù)士進(jìn)修雜志， 2011， 26（23）： 2156-2157.

[16] 謝建芳， 余劍珍， 邵美紅， 等. 社區(qū)護(hù)理質(zhì)量評價指標(biāo)體系的建立[J]. 上海護(hù)理， 2014， 14（5）： 17-20.

[17] 胡艷寧， 劉曉芳， 龍秀紅. 社區(qū)護(hù)理評價指標(biāo)體系的構(gòu)建研究[J]. 護(hù)士進(jìn)修雜志， 2010， （7）： 586-588.

[18] 周嫣， 趙春艷， 馮芳茗， 等. 中國社區(qū)護(hù)理質(zhì)量評價指標(biāo)的研究現(xiàn)狀與進(jìn)展[J]. 上海護(hù)理， 2013， 13（4）： 68-71.

[19] 郭紅艷， 謝紅. 美國護(hù)理質(zhì)量評價體系對我國護(hù)理質(zhì)量管理的啟示[J]. 中國護(hù)理管理， 2014， 14（5）： 459-462.

[20] 郭淑明. 影響護(hù)理質(zhì)量的相關(guān)原因分析與對策[J]. 護(hù)理研究， 2012， 26（9）： 2585-2586.

[21] 李妍婷， 馮學(xué)山. 社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)績效評價指標(biāo)體系的研究與思考[J]. 中華全科醫(yī)學(xué)， 2011， 9（6）： 951-952.

[22] 王遠(yuǎn)湘， 歐玉蘭， 張淑蘭. 中等發(fā)達(dá)城市社區(qū)護(hù)理質(zhì)量評價體系的構(gòu)建[J]. 中華全科醫(yī)學(xué)， 2013， 11（5）： 807-808.

[23] 瑪依努爾？買合蘇提， 楊松蘭， 董正惠. 護(hù)理質(zhì)量綜合評價指標(biāo)的建立與實施[J]. 新疆醫(yī)科大學(xué)學(xué)報， 2013， 36（12）： 1829-1831.