李翊

2016年10月11日，東航A320/B-2337號(hào)機(jī)執(zhí)行MU5643（上海虹橋-天津）航班，在執(zhí)行起飛階段發(fā)現(xiàn)一架A330（東航MU5106航班）準(zhǔn)備橫穿跑道。最接近的時(shí)候，兩架飛機(jī)垂直距離僅19米，翼尖距13米。10月14日，中國(guó)民航局調(diào)查組公布了初步調(diào)查結(jié)論：這是一起塔臺(tái)管制員遺忘飛機(jī)動(dòng)態(tài)、違反工作標(biāo)準(zhǔn)造成的人為原因嚴(yán)重事故征候（民航術(shù)語(yǔ)，指在飛機(jī)運(yùn)行階段或在機(jī)場(chǎng)活動(dòng)區(qū)內(nèi)發(fā)生的與飛機(jī)有關(guān)的，不構(gòu)成事故但影響或可能影響安全的事件）。性質(zhì)極為嚴(yán)重，屬A類跑道入侵，差三秒造成兩機(jī)相撞。

與死神擦肩而過(guò)

10月11日早上10點(diǎn)10分，中科院上海微系統(tǒng)所研究員裴易峰和另外三個(gè)同事在上海虹橋機(jī)場(chǎng)準(zhǔn)時(shí)匯合，他們四人要乘坐東航MU5643航班從上海飛烏蘭浩特做實(shí)驗(yàn)，經(jīng)停天津。

“那天一切都很正常，準(zhǔn)時(shí)在11點(diǎn)登機(jī)?！痹诮邮鼙究稍L時(shí)，裴易峰說(shuō)，他坐在34A靠窗的位置，其他三個(gè)同事分別坐在34C、35C和38L（靠安全通道）。天氣預(yù)報(bào)顯示，上海這天多云，微風(fēng)，最低氣溫19攝氏度，最高氣溫24攝氏度，空氣質(zhì)量指數(shù)優(yōu)。

執(zhí)飛MU5643的有一名機(jī)長(zhǎng)，兩名副駕駛，機(jī)型A320，機(jī)上有147名乘客。根據(jù)中國(guó)民航局公布的初步調(diào)查結(jié)果和公開(kāi)資料顯示，11點(diǎn)54分，飛機(jī)在晚點(diǎn)了19分鐘后，接到塔臺(tái)指令開(kāi)車滑出，12點(diǎn)03分，塔臺(tái)指揮飛機(jī)進(jìn)跑道36L，機(jī)組在執(zhí)行完起飛前檢查單之后進(jìn)跑道，12點(diǎn)04分，塔臺(tái)指揮320飛機(jī)可以起飛。

4月6日，加拿大渥太華國(guó)際機(jī)場(chǎng)的塔臺(tái)空管人員正在監(jiān)測(cè)機(jī)場(chǎng)交通

在確認(rèn)跑道無(wú)障礙的情況下，A320機(jī)組執(zhí)行了起飛動(dòng)作。然而，就在飛機(jī)滑跑速度達(dá)到110節(jié)（每小時(shí)200公里）左右時(shí)，機(jī)長(zhǎng)突然發(fā)現(xiàn)有一架A330正準(zhǔn)備橫穿36L跑道，在立即讓中間座詢問(wèn)塔臺(tái)時(shí)，機(jī)長(zhǎng)觀察并確認(rèn)該A330飛機(jī)確實(shí)是在穿越跑道，此時(shí)飛機(jī)速度已經(jīng)達(dá)到130節(jié)（每小時(shí)240公里）。

橫穿跑道的A330是東航MU5106航班京滬快線，機(jī)上載有266名旅客。12點(diǎn)04分，MU5106比原計(jì)劃提前了11分鐘到達(dá)上海，得到塔臺(tái)空管指令穿越跑道前往航站樓?？?。在穿越36L跑道過(guò)程中，A330也發(fā)現(xiàn)有飛機(jī)正在滑跑起飛，立即加速滑行以盡快脫離跑道。

雖然坐在靠窗的位置，但是因?yàn)閮杉茱w機(jī)所處位置和視角的原因，裴易峰對(duì)機(jī)艙外發(fā)生的一切渾然不知。“客觀地說(shuō)，我們這架飛機(jī)上的乘客應(yīng)該都看不到外面發(fā)生的一切。飛機(jī)滑行，起飛，一切都和平時(shí)沒(méi)有不同?！?/p>

但還是有細(xì)微的差別?！熬驮陲w機(jī)沖得很快感覺(jué)要起飛的時(shí)候，有人點(diǎn)了一兩秒剎車，我們身子都往前傾了一下，還以為要放棄飛行了。但是很快飛機(jī)又正常飛了，我和同事也沒(méi)多想。只是在天津下飛機(jī)的時(shí)候，我們還就此討論了一下?！?/p>

點(diǎn)剎車的是正操縱A320的副駕駛，在確認(rèn)A330正穿越跑道時(shí)一度有所遲疑，關(guān)鍵時(shí)刻機(jī)長(zhǎng)迅速接過(guò)了操縱，以7.03度/秒的速率，帶桿到機(jī)械止動(dòng)位，最終，A320飛機(jī)從A330飛機(jī)的上空飛越，避免了可能的撞機(jī)事故。如果MU5106的左側(cè)靠窗乘客沒(méi)有睡覺(jué)，就會(huì)看到一架320如同脫韁的野馬一般幾百米開(kāi)外貼臉拉起，從頭上幾十米處呼嘯而過(guò)。

“整個(gè)飛行過(guò)程中我們都不清楚發(fā)生過(guò)什么。到天津后，所有乘客下機(jī)，像我們這些有后續(xù)航段的乘客的行李留在飛機(jī)上。下午14點(diǎn)30分我們重新登機(jī)，飛機(jī)都坐滿了，突然聽(tīng)到機(jī)長(zhǎng)在麥克風(fēng)里說(shuō)，飛機(jī)遇到故障需要修理，所有乘客都要下機(jī)?！迸嵋追逭f(shuō)，在機(jī)場(chǎng)等到17點(diǎn)，延誤的乘客領(lǐng)到一份盒飯，然后被送去賓館休息了兩個(gè)多小時(shí)，再次登機(jī)前，還領(lǐng)到了延誤補(bǔ)償（成人150元，兒童50元）。裴易峰正是在賓館休息時(shí)看新聞，才知道自己剛與死神擦肩而過(guò)?！翱葱侣劦臅r(shí)候沒(méi)有感覺(jué)，看評(píng)論提到和這次事故非常相似的造成583人死亡的特內(nèi)里費(fèi)島兩機(jī)相撞事故，我才覺(jué)得后怕?！?/p>

“如果留意下事件里的幾個(gè)細(xì)節(jié)，你會(huì)發(fā)現(xiàn)，當(dāng)時(shí)情況的危急程度超越了你的個(gè)人想象?！币晃粯I(yè)內(nèi)人士在接受本刊記者采訪的時(shí)候分析說(shuō)，“當(dāng)時(shí)兩架飛機(jī)垂直距離僅19米，翼尖距13米。A330的垂尾高度也就是17米多一點(diǎn)點(diǎn)，翼尖距僅13米，說(shuō)明320確實(shí)從330上空掠過(guò)。A320的機(jī)長(zhǎng)第一時(shí)間發(fā)現(xiàn)330穿越跑道的異常，指令中間座詢問(wèn)，及時(shí)察覺(jué)了副駕駛操縱的遲疑，果斷接過(guò)操縱后以合理的速率帶桿到底（A320側(cè)桿俯仰行程±16度，主起落架未壓縮時(shí)機(jī)尾幾何限制13.5度），拉起飛機(jī)的同時(shí)避免了飛機(jī)姿態(tài)的急劇變化，避免了擦尾等其他危險(xiǎn)的發(fā)生?！?/p>

有飛行員在事發(fā)后執(zhí)飛時(shí)特意留意了一下?！拔覀儯?37）在140節(jié)的VR起飛飛越H3高度是夠的，但是110節(jié)時(shí)候如果中斷確實(shí)不確定能不能在H3前停下來(lái)，這個(gè)要查性能。我們?cè)贖3外面觀察了787的起飛，在H3的高度絕對(duì)不夠飛越一架飛機(jī)的，所以說(shuō)如果這件事兩架飛機(jī)換一下位置，那肯定懸了?！边@位飛行員說(shuō)，不管選擇中斷還是繼續(xù)起飛，都是可以理解的。所以副駕駛猶豫了一下也是正常思維。“另外，在737上第二次按壓TOGA是取消減推力，發(fā)動(dòng)機(jī)全推力，320機(jī)長(zhǎng)必須要重獎(jiǎng)?！?/p>

電光火石之間任何人都沒(méi)有時(shí)間去做出準(zhǔn)確的計(jì)算，在面臨“中斷”和“繼續(xù)”這兩個(gè)當(dāng)時(shí)看來(lái)可能決定生死的重大選擇之中，機(jī)長(zhǎng)不僅合理地做出了安全裕度更大的選擇，最主要的是他沒(méi)有猶豫，而是堅(jiān)決且冷靜地貫徹了自己的決定，這才是最難能可貴的。

10月14日，中國(guó)民航局調(diào)查組公布了初步調(diào)查結(jié)論：這是一起塔臺(tái)管制員遺忘飛機(jī)動(dòng)態(tài)，違反工作標(biāo)準(zhǔn)造成的人為原因嚴(yán)重事故征候。性質(zhì)極為嚴(yán)重，屬A類跑道入侵（間隔減小以至于雙方必須采取極度措施，勉強(qiáng)避免碰撞發(fā)生的跑道入侵）。管制員違反相關(guān)規(guī)定，盲目指揮，差三秒造成兩機(jī)相撞。雙崗制責(zé)任落實(shí)不到位。330機(jī)組接受了穿越跑道的錯(cuò)誤指令后，雖然看到了飛機(jī)起飛，但未提出質(zhì)疑。330機(jī)組向中隊(duì)進(jìn)行了報(bào)告，但中隊(duì)安全敏感性不高，直到15點(diǎn)才向大隊(duì)報(bào)告，延誤了報(bào)告時(shí)間，導(dǎo)致飛機(jī)繼續(xù)執(zhí)行了后續(xù)航班，艙音記錄被覆蓋，對(duì)調(diào)查帶來(lái)了不利影響。330機(jī)組觀察不周，不按規(guī)定，關(guān)閉了應(yīng)答機(jī)。帶飛左座副駕駛不知道東航穿越跑道程序。沒(méi)有交叉檢查，沒(méi)有相互證實(shí)。但是機(jī)組沒(méi)有機(jī)械聽(tīng)從塔臺(tái)原地等待指令，加速穿越，避免了兩機(jī)相撞。320機(jī)組處理非常到位、正確。臨危決斷，立了大功。

安全和效率

“飛機(jī)比較多的機(jī)場(chǎng)管制分三塊，塔臺(tái)管制負(fù)責(zé)地面滑行和機(jī)場(chǎng)起飛的飛機(jī)放行;飛機(jī)起飛后交給進(jìn)近，指揮4000米左右高度圍繞飛機(jī)的起飛和降落;第三種是高空管制，像我就負(fù)責(zé)8000米以上的飛機(jī)?！蓖趿郑ɑ┰诮邮鼙究浾卟稍L時(shí)說(shuō)，民航局下面有六大空管局，東北、華北、新疆、華東、西南和中南。這次出事的上海虹橋機(jī)場(chǎng)屬于華東局。

“機(jī)場(chǎng)最高的那個(gè)塔，就是塔臺(tái)管制所在的位置，俗稱上帝視角，能看到地面上所有的飛機(jī)。塔臺(tái)管制工作手段以目視為主，輔以場(chǎng)監(jiān)雷達(dá)、跑道排燈裝置等對(duì)地面飛機(jī)實(shí)行監(jiān)控和指揮?！蓖趿终f(shuō)，虹橋機(jī)場(chǎng)這次事件中，管制所犯的錯(cuò)誤有點(diǎn)匪夷所思，“假如指令發(fā)錯(cuò)了，那還有負(fù)責(zé)監(jiān)控的，怎么就沒(méi)看出來(lái)呢？”

王林說(shuō)，如果你玩過(guò)一款叫航空管制員的游戲，你就會(huì)知道管制員的精神壓力有多大。在游戲里，你用手點(diǎn)擊拉線指揮飛機(jī)盤旋落地。而現(xiàn)實(shí)中管制員就是控制著一堆飛機(jī)飛行的人，但是他不是點(diǎn)屏幕拉一下就能指揮飛機(jī)做相應(yīng)的動(dòng)作，他需要用無(wú)線電準(zhǔn)確無(wú)誤地“說(shuō)”給飛行員聽(tīng)，同時(shí)飛行員還要非常“聽(tīng)話”地照做。“這個(gè)過(guò)程中你不是在‘玩一架平面的飛機(jī)，而是指揮一個(gè)有最高速最低速限制的有高度的、載著幾十上百人的一架飛機(jī)。你的每一個(gè)指令必須在立體空間里讓飛行員執(zhí)行。以塔臺(tái)管制員來(lái)說(shuō)，你要指揮著雷達(dá)上這群小點(diǎn)點(diǎn)（每個(gè)點(diǎn)點(diǎn)有百十來(lái)號(hào)人坐在里面）排排隊(duì)，整齊的距離落地，快一點(diǎn)就危險(xiǎn)接近，慢一點(diǎn)后面的飛機(jī)也會(huì)受影響?！?/p>

這還不止！管制員不僅要和飛行員通話，同時(shí)還要和其他席位上的管制員保持溝通，因?yàn)橐患茱w機(jī)從進(jìn)入管制區(qū)到落地，要經(jīng)過(guò)幾個(gè)不同的管制員來(lái)調(diào)度。所以甚至?xí)霈F(xiàn)耳機(jī)與旁邊同時(shí)有人和你說(shuō)話的情況。而他（她），面前還要盯著四塊滿是飛機(jī)的屏幕。王林說(shuō)，用眼觀六路耳聽(tīng)八方來(lái)形容管制員來(lái)說(shuō)，一點(diǎn)都不為過(guò)。尤其是在航班流量大的情況下，空域沒(méi)有放開(kāi)，只能使用航路航線上的有限空域，即使有輔助手段，比如“拉線”，最終能不能執(zhí)行到位，還是跟管制個(gè)人能力的高低有密不可分的關(guān)系。

“就我們區(qū)調(diào)來(lái)講，忙的時(shí)候，比如說(shuō)早高峰北京出港的時(shí)候，我們手里最多同時(shí)能達(dá)到二三十架左右。機(jī)場(chǎng)總是希望起降飛機(jī)越多越好，所謂效能高，然而，人的工作單位量卻是有飽和的?！蓖趿终f(shuō)，一個(gè)扇區(qū)的飛機(jī)越來(lái)越多，單個(gè)人指揮的臨界線在哪里很難界定，只有當(dāng)小的違規(guī)這樣的不安全事件開(kāi)始出現(xiàn)，制度才會(huì)跟上?！耙?yàn)橐浀娘w機(jī)太多了，有時(shí)候可能轉(zhuǎn)一圈，就忘了哪一架，這叫‘喪失情景意識(shí)?？赡艹霈F(xiàn)的后果就是兩架同高度對(duì)著飛的飛機(jī)出現(xiàn)小于安全間隔，在二維區(qū)域里，這個(gè)安全間隔是300米。也是為了防止出現(xiàn)此類事件，這才有了TCAS系統(tǒng)（飛機(jī)防撞自動(dòng)報(bào)警系統(tǒng)）。而烏柏林根空難后，明確了指令沖突之后要聽(tīng)TCAS的不要聽(tīng)管制員的，空中再?zèng)]出現(xiàn)過(guò)飛機(jī)相撞事故?！?/p>

有空管人員在采訪中表示，航班量成倍增長(zhǎng)，正常率要求越來(lái)越高，人員收入?yún)s持續(xù)下降，“空管的壓力誰(shuí)知道？”以事發(fā)上海的管制員情況看，一線管制員5年以內(nèi)工齡的在8000元左右，6至8年的1萬(wàn)元，8至11年1.2萬(wàn)元。

僅以北京塔臺(tái)為例，好幾年前宣傳首都機(jī)場(chǎng)日均航班量超過(guò)800，高峰時(shí)期超過(guò)1000，而上個(gè)月，北京日航班量只有兩天低于1700！

另一邊的情況是，管制行業(yè)越來(lái)越招不到人。每年民航學(xué)院空管畢業(yè)的人從以前的第一干空管、第二去機(jī)場(chǎng)、第三去航司，變成了第一去航司、第二去機(jī)場(chǎng)、第三才去空管。

增長(zhǎng)的航班數(shù)量和停滯不變的保障能力造成的額外壓力，正在靠一線人員死扛。“走的人越來(lái)越多，來(lái)的人越來(lái)越少，留下的人拼命干，休息越來(lái)越少，航班量越來(lái)越大，保障能力不見(jiàn)長(zhǎng)，空域不見(jiàn)開(kāi)放，要繞飛空軍不讓，雷雨季節(jié)滿雷達(dá)屏幕的航班，要繞飛，要備降，高峰一波接一波，流控又不讓，怎么辦？”

中國(guó)民航的安全記錄自從伊春空難以來(lái)保持了相當(dāng)長(zhǎng)的時(shí)間（截至2016年10月13日應(yīng)該是2241天）。中國(guó)民航的運(yùn)量相比前10年早已倍增：2010年國(guó)內(nèi)飛行小時(shí)約440萬(wàn)小時(shí)。到了2015年，預(yù)計(jì)實(shí)現(xiàn)運(yùn)輸飛行846萬(wàn)小時(shí)。

2015年上半年，我國(guó)航空運(yùn)輸市場(chǎng)仍然保持快速發(fā)展勢(shì)頭，運(yùn)輸總周轉(zhuǎn)量、旅客運(yùn)輸量、貨郵運(yùn)輸量分別同比增長(zhǎng)14.5%、12.5%、6.6%。

各大機(jī)場(chǎng)吞吐量持續(xù)攀升的同時(shí)，現(xiàn)有的空域條件和民航設(shè)施設(shè)備已無(wú)法滿足日益發(fā)展的需要。為了緩解矛盾，各省市積極投資對(duì)現(xiàn)有機(jī)場(chǎng)進(jìn)行改擴(kuò)建，在完善機(jī)場(chǎng)基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)、擴(kuò)大機(jī)場(chǎng)容納量上下工夫，其中包括建設(shè)第二跑道，從而開(kāi)啟了“機(jī)場(chǎng)雙跑道運(yùn)行時(shí)代”。數(shù)據(jù)顯示，“十二五”期間，民航計(jì)劃完成82個(gè)新機(jī)場(chǎng)建設(shè)和101個(gè)現(xiàn)有機(jī)場(chǎng)擴(kuò)建項(xiàng)目。

據(jù)統(tǒng)計(jì)，目前國(guó)內(nèi)吞吐量排名前十的機(jī)場(chǎng)都有兩條以上（包括兩條）跑道。其中，北京首都國(guó)際機(jī)場(chǎng)和廣州白云國(guó)際機(jī)場(chǎng)有三條跑道（今年2月5日投入運(yùn)營(yíng)），上海浦東國(guó)際機(jī)場(chǎng)第四跑道今年3月28日投入使用，成為中國(guó)唯一一個(gè)擁有四條跑道的機(jī)場(chǎng)。上海虹橋、成都雙流、深圳寶安、昆明長(zhǎng)水、重慶江北、西安咸陽(yáng)和杭州蕭山等機(jī)場(chǎng)也在近幾年內(nèi)開(kāi)啟了“雙跑道運(yùn)行”模式。除了吞吐量前十名的機(jī)場(chǎng)之外，南京祿口國(guó)際機(jī)場(chǎng)和天津?yàn)I海國(guó)際機(jī)場(chǎng)也是雙跑道運(yùn)行的。

雙跑道甚至多跑道機(jī)場(chǎng)不斷增加，一方面需要效率，一方面為了安全和其他原因又要犧牲效率。“受限于固定翼飛機(jī)的起降特點(diǎn)，一旦發(fā)生跑道入侵，在飛機(jī)的高速運(yùn)動(dòng)和規(guī)避手段有限的雙重影響下，極可能帶來(lái)極大的安全風(fēng)險(xiǎn)。跑道入侵本身就嚴(yán)重壓縮了飛行的安全裕度，以前是正常飛絕對(duì)不會(huì)有問(wèn)題，現(xiàn)在是不這樣做就會(huì)出大問(wèn)題。而危險(xiǎn)恰恰就隱藏在那些不確定性當(dāng)中。”有業(yè)內(nèi)人士指出，我國(guó)民航的管制員和很多其他一線人員就處在這個(gè)矛盾的中間，以明顯低于國(guó)外同行的薪酬，承擔(dān)了與待遇不相稱的巨大責(zé)任和壓力。雷達(dá)屏幕上每一個(gè)光點(diǎn)，都是上百條人命。

1977年，西班牙特內(nèi)里費(fèi)島空難現(xiàn)場(chǎng)。荷蘭皇家航空和美國(guó)泛美航空的兩架波音747客機(jī)在跑道相撞

“航圖上看虹橋是有繞滑道的，因?yàn)榉N種原因并沒(méi)有在用;虹橋窄距雙跑道模式?jīng)Q定了跑道穿越經(jīng)常發(fā)生，這次塔臺(tái)給穿越指令過(guò)急過(guò)早，是不是也和面臨的壓力有關(guān)？我們需要在安全和效率上取得平衡，但是這個(gè)平衡更應(yīng)該交給合理的制度和可靠的科技，而不是單純的個(gè)體?！?/p>

“在國(guó)外，遠(yuǎn)端穿越也算D類跑道侵入（指幾乎沒(méi)有可能造成碰撞事故，但會(huì)對(duì)跑道造成一定的傷害，為級(jí)別最低的跑道入侵），中國(guó)還沒(méi)有這么細(xì)致的規(guī)范。”一位不愿透露姓名的民航業(yè)內(nèi)專家認(rèn)為，除依靠程序和人工監(jiān)控之外，避免跑道侵入還可依靠其他科技手段。美國(guó)繁忙的機(jī)場(chǎng)依靠自動(dòng)燈光引導(dǎo)技術(shù)，有效控制穿越跑道的風(fēng)險(xiǎn)，能精確到10米的水平，這種技術(shù)已成功使用10年。

就職于某中型航空公司、負(fù)責(zé)民航業(yè)行業(yè)研究的林智杰認(rèn)為，即使最終調(diào)查結(jié)果確定是空管指揮失誤，這也不完全是當(dāng)班管制員一兩個(gè)人的問(wèn)題，今后要避免類似事件的發(fā)生，在空管員培訓(xùn)、績(jī)效導(dǎo)向、疲勞管理、運(yùn)行規(guī)則、安全文化、管理體制等方面，還有很多工作要做。