魏小川

(黃岡市中心醫(yī)院神經(jīng)外科，湖北 黃岡　438000)

?

中重度顱腦外傷患者繼發(fā)急性外傷性腦梗死的危險因素和預(yù)后

魏小川

(黃岡市中心醫(yī)院神經(jīng)外科，湖北 黃岡438000)

目的研究中重度顱腦外傷患者繼發(fā)急性外傷性腦梗死(PTCI)的危險因素和預(yù)后，為臨床提供臨床依據(jù)。方法選取中重度顱腦外傷患者253例，其中39例1周內(nèi)發(fā)生PTCI，應(yīng)用多因素Logistic回歸分析PTCI的危險因素。結(jié)果39例PTCI患者中5例死亡，6例成植物人，28例意識恢復(fù)；Logistic回歸分析顯示：入院后格拉斯哥昏迷量表(GCS)評分、是否合并腦疝、低血壓、顱高壓、彌漫性血管內(nèi)凝血(DIC)評分是發(fā)生PTCI的危險因素(P<0.05)；入院GCS評分、合并腦疝、低血壓、DIC評分、合并感染是引起PTCI預(yù)后不良的獨立影像因素(P<0.05)。結(jié)論入院GCS評分、合并腦疝、低血壓、DIC評分與PTCI有關(guān)，入院GCS評分、合并腦疝、低血壓、DIC評分、合并感染與PTCI預(yù)后有關(guān)。

顱腦損傷/并發(fā)癥;腦梗死;危險因素;預(yù)后

急性外傷性腦梗死(posttraumatic cerebral infarction,PTCI)是因顱腦外傷引起的嚴重并發(fā)癥，尤其是面積較大的腦梗死對患者危害較大，對患者預(yù)后具有較大影響。中重度顱腦外傷患者一般存在意識障礙，較容易掩蓋腦梗死的癥狀，使早期發(fā)現(xiàn)PTCI具有較大困難[1]。有研究顯示，PTCI的發(fā)生率大約為8.0%～19.0%，其中尸檢的發(fā)生率高達55.0%。根據(jù)時間發(fā)生早晚PTCI可以分為急性和遲發(fā)性，其中外傷一周內(nèi)發(fā)生為急性PTCI[2]。急性PTCI與什么因素有關(guān)，進而在臨床上進行有針對性預(yù)防具有重要意義。本研究旨在分析中重度顱腦外傷患者繼發(fā)PTCI危險因素和預(yù)后，為臨床治療提供依據(jù)。

1　資料與方法

1.1一般資料選取2013年5月至2015年5月黃岡市中心醫(yī)院收治的中重度顱腦外傷患者253例，納入標(biāo)準(zhǔn)：所有患者均受傷4 h內(nèi)入院，入院格拉斯哥昏迷量表(Glasgow Coma Scale,GCS)<12分；排除標(biāo)準(zhǔn)：既往存在腦梗死、血液系統(tǒng)疾病、深靜脈血栓等疾病，既往高血壓，糖尿病，心臟病。其中車禍傷131例，高處墜落傷52例，重物撞擊傷42例，斗毆傷28例，年齡21～65歲，平均年齡(36.2±4.2)歲，男性152例，女性101例。本研究經(jīng)黃岡市中心醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)，患者均簽署知情同意書。

1.2診斷標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)影像學(xué)檢查判斷PTCI，顱腦CT可見腦部存在明確的低密度病灶，尤其是腦血管供應(yīng)范圍。MRI顯示腦部T1WI低信號，而T2WI、FLAIR均表現(xiàn)為等信號或者低信號，DWI則表現(xiàn)為高信號。

1.3方法搜集所有入選者的臨床資料，根據(jù)相關(guān)資料和臨床經(jīng)驗篩選高危因素，分別為性別(男/女)、年齡(<12歲，12～60歲，>60歲)、入院時GCS評分(3～5分，6～8分，9～12分)、腦疝(是/否)、低血壓(是/否)、顱高壓(是/否)、低二氧化碳(是/否)、彌漫性血管內(nèi)凝血(Disseminated intravascular coagulation，DIC)評分、感染(是/否)、骨瓣減壓術(shù)(是/否)、血栓(是/否)等。然后將這些高危因素進行賦值，行多因素分析。

1.4統(tǒng)計學(xué)方法應(yīng)用SPSS17.0軟件上統(tǒng)計數(shù)據(jù)，應(yīng)用Logistic回歸分析相關(guān)危險因素，以P<0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2　結(jié)果

2.1臨床預(yù)后253例中重度顱腦外傷患者中39例發(fā)生急性PTCI，其中 5例死亡，6例成植物人，28例意識恢復(fù)。

2.2PTCI危險因素Logistic回歸分析顯示：入院后GCS評分、是否合并腦疝、低血壓、顱高壓、DIC評分是發(fā)生PTCI的危險因素(P<0.05)。見表1。

2.3PTCI預(yù)后危險因素Logistic回歸分析顯示：入院GCS評分、合并腦疝、低血壓、DIC評分、合并感染是引起PTCI預(yù)后不良的獨立影像因素(P<0.05)。見表2。

表1　中重度顱腦外傷患者發(fā)生急性PTCI危險因素分析結(jié)果

表2　PTCI預(yù)后危險因素

3　討論

PTCI是顱腦外傷的嚴重并發(fā)癥，會加重患者的病情，患者死亡率會顯著增高。主要臨床表現(xiàn)為失語、偏癱、意識障礙等精神狀態(tài)[3-4]。臨床上則有兩種表現(xiàn)類型，一種是微循環(huán)出現(xiàn)障礙的腦梗死，多在傷后1周內(nèi)發(fā)病，腦梗死的范圍比較小，一般為局灶性腦梗死，多發(fā)生于中線附近基底節(jié)區(qū)或者腦白質(zhì)區(qū)，為動脈供血型的腦梗死，行腦血管檢查不容易發(fā)現(xiàn)病灶，因此臨床診斷主要以CT或者MRI為主。但是也會于傷后1周發(fā)生，臨床預(yù)后則非常差[5-7]。另一種則是以腦供血血栓引起的腦梗死，CT或MRI檢查能明確顯示梗死范圍，中線的結(jié)構(gòu)也會出現(xiàn)明顯移位，行腦血管造影則可以顯示閉塞血管，多發(fā)生于頸內(nèi)動脈主干以及分支，多于創(chuàng)傷時間和機制有關(guān)[8-9]?，F(xiàn)階段，臨床上普遍認為PTCI發(fā)生于腦血管損傷、腦挫裂傷等有關(guān)，但是具體發(fā)生機制尚不明確。

PTCI早期診斷具有重要意義，尤其對于較危重的病號，應(yīng)該密切觀察患者的臨床變化，進而早期診斷、早期干預(yù)。因此，應(yīng)該了解中重度顱腦外傷繼發(fā)PTCI的危險因素，并觀察PTCI預(yù)后危險因素具有重要意義，可以為臨床早期干預(yù)提供依據(jù)[10-12]。本研究顯示，入院后GCS評分、是否合并腦疝、低血壓、顱高壓、DIC評分是發(fā)生PTCI的危險因素，入院GCS評分較低，提示患者情況越差，說明患者腦損傷程度較嚴重，可能存在較嚴重出血，進而增加腦梗死的可能性；腦外傷患者出血顱內(nèi)壓增高，可能存在較多出血和滲出，而顱內(nèi)壓增高血管受壓會出現(xiàn)扭曲和變形，進而容易出現(xiàn)腦梗死；腦疝會引起腦血管機械性的移位，與顱內(nèi)壓相似是導(dǎo)致PTCI發(fā)生的重要因素[13]；重度顱腦損傷患者較容易出血，當(dāng)失血量較多會導(dǎo)致低血壓發(fā)生，患者血壓降低自身調(diào)節(jié)作用也會使腦組織供血降低，使腦組織損傷加重，增加PTCI的發(fā)生幾率，且腦外傷病人合并腦疝急診手術(shù)者，術(shù)前大量脫水，麻醉后血壓下降，術(shù)中低血壓是重要因素，因此在麻醉前應(yīng)予以及時快速擴容[14]；有學(xué)者認為，凝血功能異常與PTCI發(fā)生有關(guān)，中重度顱腦損傷以后會出現(xiàn)纖溶系統(tǒng)紊亂，引起機體凝血功能紊亂，進而導(dǎo)致腦組織缺血缺氧，導(dǎo)致PTCI的發(fā)生。本研究顯示，入院GCS評分、合并腦疝、低血壓、DIC評分、合并感染是引起PTCI預(yù)后不良的獨立影像因素，其中入院GCS、腦疝、低血壓和DIC等均較容易導(dǎo)致PTCI發(fā)生，也提示顱腦外傷較嚴重，進而提示患者預(yù)后較差[15]；感染是嚴重外傷的重要并發(fā)癥，且感染后會加重患者的病情，患者自身機能較差，感染較難控制，感染控制不佳也會增加患者的死亡率[16]。因此，若患者入院時GCS評分、腦疝、低血壓、顱高壓、低二氧化碳等臨床表現(xiàn)，則應(yīng)該密切監(jiān)測患者病情變化，及時對癥處理，進而改善患者預(yù)后，評價患者是否符合骨瓣減壓術(shù)的標(biāo)準(zhǔn)，慎重選擇應(yīng)用，積極預(yù)防感染和血栓形成。

綜上所述，中重度顱腦外傷患者較容易繼法繼續(xù)PTCI，入院GCS評分、合并腦疝、低血壓、DIC評分與PTCI有關(guān)，入院GCS評分、合并腦疝、低血壓、DIC評分、合并感染與PTCI預(yù)后有關(guān)。

[1]蔡國容.院前急救護理干預(yù)在重度顱腦外傷患者急救護理中的應(yīng)用效果研究[J].河北醫(yī)藥,2015,44(19):3012-3013,3014.

[2]Dennis EL,Ellis MU,Marion SD,et al.Callosal function in pediatric traumatic brain injury linked to disrupted white matter integrity[J].J Neurosci,2015,35(28):10202-10211.

[3]余錦剛,陳漢民,廖圣芳,等.高壓氧早期綜合治療對重度顱腦外傷療效的影響[J].現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志,2013,22(31):3446-3447.

[4]O'Neill BR,Handler MH,Tong S,et al.Incidence of seizures on continuous EEG monitoring following traumatic brain injury in children[J].J Neurosurg Pediatr,2015,16(2):167-176.

[5]任力,趙亮,魏子龍,等.顱內(nèi)壓監(jiān)測下重度顱腦外傷伴雙側(cè)瞳孔散大的手術(shù)治療[J].實用臨床醫(yī)藥雜志,2015,19(1):59-61.

[6]Yuan Q,Wu X,Yu J,et al.Effects and clinical characteristics of intracranial pressure monitoring-targeted management for subsets of traumatic brain injury:An observational multicenter study[J].Crit Care Med,2015,43(7):1405-1414.

[7]梁永俊.高壓氧早期綜合治療對重度顱腦外傷療效的影響[J].實用臨床醫(yī)學(xué),2014,15(7):52-53.

[8]Prasanna KL,Mittal RS,Gandhi A.Neuroendocrine dysfunction in acute phase of moderate-to-severe traumatic brain injury:a prospective study[J].Brain Inj,2015,29(3):336-342.

[9]巴永鋒,張超勇,滑祥廷,等.重型顱腦損傷術(shù)中急性腦膨出原因分析與對策[J].安徽醫(yī)學(xué),2015,43(3):345-346.

[10] 王曉燕.早期護理干預(yù)對重度顱腦外傷患者神經(jīng)功能恢復(fù)和日常生活活動能力的影響[J].中國康復(fù)醫(yī)學(xué)雜志,2014,29(1):65-66.

[11] 李仕卓,鄭仲賢,詹傳偉，等.腦干反射對重型顱腦損傷長期意識障礙的清醒預(yù)測及預(yù)后評估[J].海南醫(yī)學(xué),2016,27(10):1611-1613.

[12] 李海蒙,趙耀東,侯典琦，等.中-重型顱腦損傷患者血鈉異常與損傷類型的相關(guān)性研究[J].海南醫(yī)學(xué),2016,27(5):805-807.

[13] 陳江生,馬文斌,李志祥，等.急性顱腦損傷遲發(fā)性顱內(nèi)血腫預(yù)后的影響因素分析[J].海南醫(yī)學(xué),2016,27(3):379-381.

[14] Guo FY,Liu T,Chen JJ,et al.Changes in phagocytosis and expression of microglial cells in craniocerebral injury mice models[J].J Biol Regul Homeost Agents,2016 ,30(2):517-521.

[15] 張忠梅,姚嫦娥,駱倩怡,等.重度顱腦外傷合并肺部感染的危險因素及預(yù)防措施[J].臨床肺科雜志,2013,18(1):143-144.

[16] 黃俊強,熊元元,李威,等.中重度顱腦損傷繼發(fā)急性腦梗死的相關(guān)危險因素和預(yù)后分析[J].臨床神經(jīng)外科雜志,2015,17(4):248-252.

Risk factors and prognosis of posttraumatic cerebral infarction in patients with moderate or severe traumatic brain injury

WEI Xiaochuan

(DepartmentofNeurosurgery,HuanggangCentralHospital,Huanggang，Hubei438000,China)

ObjectiveTo study the risk factors and prognosis of posttraumatic cerebral infarction(PTCI) in patients with moderate or severe traumatic brain injury,so as to provide clinical reference.MethodsTotally253 patients with severe traumatic brain injury were selected,of which 39 cases had PTCI within a week.Risk factors of PTCI were analyzed by using multi-factor Logistic regression.ResultsFive patients died,6 patients in a vegetative state,28 cases of recovery of consciousness in 39 case of PTCI.Logistic regression analysis showed that Glasgow Coma Scale(GCS) after admission,a merger of the hernia,hypotension,intracranial hypertension,diffuse intravascular coagulation(DIC) score were PTCI risk factors(P<0.05);GCS score on admission,combined with hernia,hypotension,DIC score,concurrent infection were the independent image factors of poor prognosis of PTCI(P<0.05).ConclusionsThe GCS score on admission,combined with cerebral hernia,hypotension,DIC score are related with PTCI,and GCS score on admission,combined with cerebral hernia,hypotension,DIC score,concurrent infection are related to the prognosis of PTCI.

Craniocerebral trauma/complications;Brain infarction;Risk factors;Prognosis

10.3969/j.issn.1009-6469.2016.09.030

2016-03-20，

2016-06-25)