蘇玲,張祖濤

(安徽省第二人民醫(yī)院,a.婦產科,b.超聲室，安徽 合肥　230022)

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陰道超聲聯(lián)合兩種不同手術方式診治剖宮產術后子宮切口憩室53例療效分析

蘇玲a,張祖濤b

(安徽省第二人民醫(yī)院,a.婦產科,b.超聲室，安徽 合肥230022)

目的探討陰道超聲聯(lián)合兩種不同手術方式診治剖宮產術后子宮切口憩室(PCSD)的可行性和有效性。方法選擇PCSD 患者53例的臨床資料，其中A 組27例患者行經陰道手術，B 組26例患者采用宮腔鏡手術，比較兩組圍手術期臨床指標，隨訪治療效果 。 結果53例患者手術有2例并發(fā)癥發(fā)生，并發(fā)癥發(fā)生率為3.8%；A組術中出血量、住院時間、肛門排氣時間與B組比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，A組手術時間與B組比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；療效評估:A組治愈21例，好轉5例，有效率96.30%(26/27)；B組治愈15例，好轉4例，有效率73.10%(19/26)，兩組總有效率為84.90%。53例陰道超聲診斷病例與手術及病理診斷符合率為100%。結論陰道超聲可推薦作為PCSD首選診斷方法；兩種手術方式均能一定程度改善PCSD的癥狀，但陰式手術效果更顯著，是一種簡單，安全，有效的治療方法，值得推廣使用。

憩室;剖宮產術/副作用;宮腔鏡檢查;子宮切除術,陰道式;治療結果

據(jù)報道近20年來我國的剖宮產率已由10%上升到60%，導致剖宮術后子宮切口憩室(previous cesarean scar defect，PCSD)的發(fā)病率逐年增加。隨著二胎政策的放開，PCSD患者的一系列臨床問題理應引起婦產科醫(yī)生足夠的重視。本文回顧性分析53例PCSD患者的臨床資料，對陰超診斷聯(lián)合兩種不同方式治療PCSD的效果進行分析總結，現(xiàn)報道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料安徽省第二人民醫(yī)院婦產科2012年6月至2015年6月共收治PCSD患者53例，年齡(32.5±4.2)歲，孕次(2.8±1.6)次，剖宮產次數(shù)平均1.4次，發(fā)現(xiàn)子宮切口憩室距本次剖宮產時間為6個月～12年不等。本研究經安徽省第二人民醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準，患者均簽署知情同意書后方實施手術。

1.2臨床表現(xiàn)所有患者均以經期延長或經間期異常陰道流血為主訴，剖宮產前月經正常，剖宮產后經期明顯延長(14.3±3.2)d，其中16例伴有下腹痛，9例有痛經，4例在二次剖宮產時發(fā)現(xiàn)子宮原切口處有不全破裂，1例剖宮產術后再妊娠行人流術大出血，擬診子宮瘢痕妊娠予介入治療，7例予再生育者備孕1～3年未孕。

1.3診斷時機及方法選擇在月經卵泡期或月經淋漓不凈時為陰超檢查最佳時期。采用德國西門子彩色超聲診斷儀，陰道探頭頻率為G60 6～9 MHz和Seqoia512 5～10 MHz。特征的聲像圖是子宮下段切口處黏膜層平整，肌層回聲全部或部分缺損，此處可見不規(guī)則液暗區(qū)與宮腔相通，排除子宮內膜其他病變，診斷為PCSD。

1.4治療方式所有患者均曾在門診給予常規(guī)止血藥物或口服避孕藥治療1～6月，用藥期間部分有效，但停藥后復發(fā)。根據(jù)手術方式不同將患者分為經陰道手術組(A組)27例和宮腔鏡手術組(B組)26例。A、B兩組在年齡、孕次、產次、剖宮產次數(shù)及憩室大小方面比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。手術時間選擇在月經結束后的3～7 d內，術前3 d陰道及腸道準備，宮腔鏡手術前8～10 h陰道穹隆填塞米索前列醇600 μg。

1.5具體操作方法A組：患者取膀胱截石位，導尿排空膀胱后，陰道拉鉤置入陰道，暴露宮頸，宮頸鉗牽拉暴露陰道前穹窿，在宮頸陰道間隙注入腎上腺素0.3 mg+生理鹽水500 mL的混合液，在宮頸上唇以上2 cm 處橫行切開，進入膀胱宮頸間隙，推開膀胱，小心向腹腔方向分離，直至腹膜反折處，為了準確找到病灶并完整切除，雖然有些病灶在腹膜外即可見，我們在手術中均打開了腹膜，完全暴露子宮體，進腹腔后鼠齒鉗夾持宮頸前唇下拉宮頸，自宮頸伸入探針，由宮底向下滑行，配合右手食指在子宮下端觸摸，感知薄弱處有相貼近的感覺即是PCSD病灶。在探針指導下切開此處瘢痕至宮腔內，可見暗紅色血液及凝血塊，完整切除薄弱處的瘢痕區(qū)組織，直至切緣周圍峽部肌層組織厚薄一致，以四把鼠齒鉗夾切緣對齊，再在探針指導下重新間斷縫合切口，所有縫線留線尾吊線，待切口全部縫合完畢后，再將所有縫線逐一打結收緊創(chuàng)面。檢查膀胱、陰道無出血點后縫合腹膜、陰道切口，陰道填塞碘仿紗條24 h后取出。B組：病人取膀胱截石位，采用靜脈全麻，宮腔鏡下電切憩室的入口處瘢痕，使入口敞開變大，憩室頂部以球形電極電灼其血管和內膜樣組織，術畢宮腔留置防黏連膠2 mL。

1.6圍手術期臨床指標評價比較兩組手術時間、術中出血量、術后住院時間、肛門排氣時間；觀察各組術中、術后并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.7隨訪情況所有患者術后1、3、6月的門診復查，記錄月經情況包括月經周期、經量、持續(xù)時間；陰超了解子宮下段瘢痕處形態(tài)學改變；予生育者詢問妊娠情況，隨訪率100%。

1.8療效判定標準[1](1)治愈：經期縮短至7 d以內，且復查B超提示子宮下段瘢痕處液性暗區(qū)消失；(2)好轉：經期較前縮短2 d以上．但經期仍>7 d，術后復查B超．提示子宮下段瘢痕處液性暗區(qū)消失或縮??；(3)無效：經期較前無明顯變化或經期縮短<2 d，復查B超，提示子宮下段瘢痕處液性暗區(qū)范圍無縮?。?4)復發(fā)：術后3個月癥狀治愈或好轉但術后6個月時癥狀又恢復同前，B超提示，子宮下段瘢痕處液性暗區(qū)仍存在。以治愈或好轉判定為有效。

2　結果

2.1圍手術期情況A組1例系兩次剖宮產術后，子宮與腹壁黏連，術中無法下牽子宮尋找病灶部位，后經腹腔鏡輔佐分離黏連并以電鉤切除瘢痕后經陰道修補；B組1例術前B超提示憩室大小約27 mm×16 mm×11 mm，子宮肌壁厚1.8 mm，術中發(fā)生了子宮穿孔，中轉進腹修補，余無手術及麻醉并發(fā)癥發(fā)生，并發(fā)癥發(fā)生率為3.8%(2/53)。切除標本均送病理檢查證實為增生的膠原纖維及平滑肌組織，纖維瘢痕組織內可見子宮內膜腺體，明確PCSD診斷。A組術中出血量、平均住院日、肛門排氣時間與B組比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；A組手術時間與B組比較，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表1。

2.2PCSD患者手術治療效果所有患者術后定期隨訪，記錄月經情況及伴隨癥狀，復查陰超同時進行療效評估：A組27例，治愈21例，好轉5例，復發(fā)1例，有效率96.30%(26/27)；B組26例，治愈 15例，好轉4例，無效3例，復發(fā)4例，有效率73.10%(19/26),兩種方式有效率比較差異有統(tǒng)計學意義(χ2=3.908，P=0.048)。兩種方式總有效率為84.90%(45/53)，見表2。有生育要求的7例，5例經陰道手術，其中1例已足月分娩一男嬰；1例現(xiàn)已妊娠28周，狀況良好；1例術后9個月早孕流產保胎失敗；另2例仍在備孕中。2例宮腔鏡手術，其中1例術后1年妊娠，孕期因低置胎盤，保胎至34周剖宮產娩一女嬰；另1例病人至今未孕，且仍有癥狀，予對癥處理。

表1　兩組患者圍手術期臨床指標比較±s

表2　兩組手術治療效果比較/例(%)

3　討論

3.1PCSD的成因及其臨床危害所謂憩室是指腔隙樣臟器的黏膜向壁層外突出的局限性擴張或囊性突出，子宮少見，先天性子宮憩室更為罕見，后天性子宮憩室如PCSD則是醫(yī)源性損傷所致，由于剖宮產術后子宮切口愈合缺陷，在切口處形成與宮腔相通的凹陷或假腔。據(jù)報道，PCSD一般見于剖宮產術后半年以上的婦女，發(fā)病率約為4%～9%。其形成的原因可以歸納為以下幾種：(1)手術時機選擇不當(過早或過遲)；(2)子宮切口選擇不當(過高或過低)；(3)手術方式和技巧有欠缺；(4)子宮切緣對合不佳；(5)子宮切口縫線不吸收導致線頭殘留；(6)妊娠合并癥或并發(fā)癥未得到及時的發(fā)現(xiàn)、糾正和處理；(7)圍手術期的感染；(8)子宮后屈位；(9)多次剖宮產等。目前可以肯定的是，子宮切口憩室的形成與剖宮產有直接關系，多次剖宮產是切口憩室發(fā)生的高危因素。PCSD的臨床危害與憩室下端的瘢痕活瓣阻礙了經血引流致使引流不暢，患者即表現(xiàn)為經期延長，淋漓不盡，合并感染或內膜異位癥者可有下腹痛及痛經，不孕，此外由于瘢痕愈合缺陷造成子宮肌壁不平整，壁薄毛糙，易致瘢痕異位妊娠，胎盤位置異常，胎盤植入，妊娠中晚期子宮破裂，大出血等一系列危及生命的嚴重后果，因此認識該病的成因并加以重視，早診斷，早治療，對于防治此類危急重癥的發(fā)生尤為重要。

3.2PCSD的診斷PCSD的診斷主要通過采集病史，臨床表現(xiàn)結合輔助檢查協(xié)助診斷。據(jù)報道臨床上尚沒有PCSD輔助檢查的金標準[2]。國內外報道的關于PCSD的輔助檢查大致有以下幾種：(1)磁共振成像(MRI)是目前最為準確的輔助檢查，但費用較高；(2)宮腔鏡檢查是最直觀的檢查方法，且可同時治療，但需要硬件投入及技術配套；(3)子宮輸卵管造影(HSG)可確定PCSD的位置、形態(tài)、大小，但因經宮腔操作有感染可能；(4)鹽水灌注宮腔聲學造影(SIS)，可顯示憩室邊界但操作繁瑣；(5)經陰道超聲檢查是目前最常用最實用的輔助檢查手段[3]，經陰道二維超聲檢查可顯示子宮前壁下段或頸管原瘢痕處肌層不連續(xù)，有“斷裂現(xiàn)象”，肌層內出現(xiàn)特征性的液暗區(qū)，三維超聲更有助于發(fā)現(xiàn)并測量切口憩室的大小。陰超檢查時間選擇在卵泡期，因為此時子宮內膜較薄，容易觀察到子宮瘢痕缺損部位；若有月經淋漓不盡時，此時超聲可觀察到憩室部位有液暗區(qū)，借此即可確診。據(jù)統(tǒng)計[4]，在有剖宮產史的婦女中，經陰超可發(fā)現(xiàn)24%～70%有PCSD，但也有報道[5]稱在診斷的PCSD中僅34%的患者有陰道流血淋漓不盡的表現(xiàn)。故提示我們對于有剖宮產史的病人，無論有無臨床癥狀，常規(guī)超聲檢查明確PCSD是否存在是必須的，防治漏診而延誤治療，以致再妊娠導致不良后果。本組53例患者均經陰超診斷，并在術中得到確認，術后陰超復查動態(tài)觀察手術療效，故我們認為陰超相對于其他輔助檢查而言是一種經濟有效，快捷無創(chuàng)，操作簡單，可重復性強的檢查手段，理應成為篩查PCSD及評估術后療效的首選項目。

3.3PCSD的治療關于PCSD的治療目前缺乏診療規(guī)法或指南。臨床上一般首先采用非手術治療，包括對癥止血處理及使用短效口服避孕藥。激素治療作為有癥狀的PCSD的首選方案已成為共識。可能的作用機制是：減少月經量，對凝血功能的影響，對微循環(huán)的穩(wěn)定作用，促進憩室內異位內膜的退膜化和萎縮等。但此法不能從根本上消除憩室的存在，對可能發(fā)生的妊娠及潛在風險無預防作用，故手術是治療PCSD的根治方法。主要的手術方式有：經腹手術、經陰道手術、腹腔鏡手術、宮腹腔鏡聯(lián)合手術、腹腔鏡聯(lián)合經陰道手術、宮腔鏡手術等。手術指征的選擇，國外作者[6]認為剖宮產術后子宮切口憩室深度≥80%，子宮肌壁厚度或憩室上方子宮肌壁厚度≤2.5為手術指征；而國內作者[7]則認為憩室大小不是手術的唯一指征，有癥狀的子宮切口憩室均趨向于手術治療。如何選擇手術方式？我們的體會是應依據(jù)癥狀輕重、憩室大小及類型、陰道條件、術者的手術技巧、硬件配備等綜合考量并與患者充分溝通后決定。本研究中53例患者兩種手術方式各有1例手術并發(fā)癥出現(xiàn)，歸結原因系手術方式選擇不當造成。據(jù)國外一項研究[8]認為宮腔鏡切除PCSD所需的殘存子宮肌層厚度為2～3 mm，否則有子宮穿孔及膀胱損傷的風險；而另一項研究[9]也佐證了此觀點，認為經陰道手術可以修補憩室處子宮肌壁厚度小于2 mm的PCSD，提示我們選擇經陰道手術應充分評估手術視野；術前B超充分了解盆腔有無粘連；子宮位置有無改變；而選擇宮腔鏡手術一定要明確憩室的大小、深度，以防止類似并發(fā)癥發(fā)生。A組圍手術期各項指標與B組比較，手術時間長于B組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，余指標與B組比較差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；從手術效果方面，A組有效率96.30%，高于國內作者[10]報道的91.2%；B組有效率73.10%，高于國外作者報道[11]的59.6%，但明顯低于A組，兩組有效率比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。宮腔鏡手術組無效3例，復發(fā)4例，可能是由于宮腔鏡手術實際上是將憩室下緣及周圍組織切開即“開渠”，擴大了憩室面積使之平坦而去除死腔，實際上并未切除瘢痕進行修補，某種程度上反而擴大了瘢痕處薄弱區(qū)域故導致療效較差；經陰道手術有效率較高，手術在直視下可準確定位，并在探針及手指觸摸下確定病灶，最大限度完整切除再修補，縫合技術改進有利于切口對合。本研究中總有效率為84.90%，低于劉愛珍等[12]報道的宮腹腔鏡聯(lián)合手術治療PCSD的總有效率93.33%(28/30)。故其他手術方式還有待進一步嘗試及積累資料。

綜上，陰道超聲可推薦作為PCSD首選診斷方法；經陰道手術作為治療PCSD的方法之一，以其定位準確、恢復快、簡單易學、有效率高，是值得推薦的治療手段。但是否優(yōu)于宮腔鏡手術尚需大樣本對照研究，長期的治療效果仍需進一步跟蹤和總結。

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Diagnosis and treatment of previous cesarean scar defectafter cesarean section by transvaginal ultrasonography combined two different surgical methods:An efficacy analysis of 53 cases

SU Linga,ZHANG Zutaob

(a.DepartmentofObstetricsandGynecology,b.UltrasoundDepartment,TheSecondRenminHospital,Hefei,Anhui230022,China)

ObjectiveTo investigate the feasibility and effectiveness of two operation methods combined with transvaginal ultrasonography treating previous cesarean scar defect(PCSD).MethodsWe selected 53 clinical data examples of PCSD patients and assigned them into group A(n=27) and group B(n=26).Group A underwent vaginal operation,while group B underwent hysteroscopic operation.The clinical indexes and monitored treatment effects were compared between the two groups.ResultsThere were two cases(3.8%) of complications.There were no significant differences in blood loss,hospital stay and anal exhaustion time between group A and B(P>0.05),yet there was significant difference in operation time between the two groups(P<0.05).As for efficacy evaluation,In group A,21 patients were cured and 5 patients became better.The effective rate was 96.30%(26/27).In group B,15 patients were cured and 4 patients became better.The effective rate was 73.10%(19/26).The total effective rate of both group A and B was 84.90%.Of all 53 cases the coincidence rate of vaginal ultrasound diagnosis of disease with surgical and potholgical diagnosis was 100%.ConclusionsThe two methods both can improve the symptoms of PCSD,however,transvaginal surgery is recommended as the preferred method.It is simple,safe and more effective,which is worthy of promotion.

Diverticulum;Cesarean section/adverse effects;Hysteroscopy;Hysterectomy,vaginal;Treatment outcome

10.3969/j.issn.1009-6469.2016.09.025

2016-03-20，

2016-06-09)