袁亮，寧波，孫軍

(1.安徽醫(yī)科大學(xué)，安徽 合肥　230022；2.安徽省兒童醫(yī)院骨科，安徽 合肥　230022)

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發(fā)育性髖關(guān)節(jié)脫位切開復(fù)位術(shù)后再脫位與術(shù)前脫位程度的關(guān)系分析

袁亮1，寧波2，孫軍2

(1.安徽醫(yī)科大學(xué)，安徽 合肥230022；2.安徽省兒童醫(yī)院骨科，安徽 合肥230022)

目的比較發(fā)育性髖關(guān)節(jié)脫位不同脫位程度接受一期手術(shù)后的近、中期結(jié)果。方法對652例(共864髖)接受一期手術(shù)的DDH患者的臨床資料進行回顧性分析，根據(jù)患者術(shù)前脫位程度(Tonnis標準)進行分組，通過臨床表現(xiàn)(Mckay標準)和影像結(jié)果(Severin方法)進行評價和比較。結(jié)果平均隨訪的時間為6.2年(3.2～8.9年)，根據(jù)McKay臨床功能評價術(shù)后優(yōu)秀或良好的髖占79.4%,根據(jù)Severin影像學(xué)分型，術(shù)后優(yōu)秀或良好的占84.7%，術(shù)前脫位程度為TonnisⅡ、Ⅲ度的髖出現(xiàn)32例再脫位或殘余髖臼發(fā)育不良。結(jié)論術(shù)前脫位程度為TonnisⅡ度和Ⅲ度的患者術(shù)后再脫位和殘余髖臼發(fā)育不良的發(fā)生率明顯較高。

髖脫位,先天性；復(fù)發(fā);矯形外科手術(shù);預(yù)后

發(fā)育性髖關(guān)節(jié)脫位(DDH)是兒童最常見的畸形之一[1-3]，臨床表現(xiàn)主要為出生后體檢發(fā)現(xiàn)患兒大腿或臀紋的顏色變深增多或不對稱，經(jīng)B超或X線可見患兒髖臼發(fā)育不良或股骨頭脫出髖臼。DDH治療的目的是恢復(fù)股骨頭與髖臼間穩(wěn)定的同心圓關(guān)系,恢復(fù)良好的髖關(guān)節(jié)功能[4-6]，治療方法主要分為保守治療和手術(shù)治療，臨床上一般對18月齡以內(nèi)的患兒采取保守治療，18月以上則需要手術(shù)治療。雖然目前手術(shù)方法不斷豐富、手術(shù)技巧不斷成熟,術(shù)后再脫位的發(fā)生率明顯減少，但仍有文獻報道術(shù)后再脫位的發(fā)生率在5%左右,甚至有少數(shù)病例出現(xiàn)多次再脫位[7]。有學(xué)者指出術(shù)式選擇不當、手術(shù)操作不妥、術(shù)后處理失誤以及功能練習錯誤是引起再脫位的常見原因[8]?，F(xiàn)將近年來收治的發(fā)育性髖關(guān)節(jié)脫位的病例進行回顧性分析,比較不同脫位程度接受一期手術(shù)后的近、中期結(jié)果。

1　資料與方法

1.1一般資料采集2005—2008年期間安徽省兒童醫(yī)院骨科收治的年齡>18個月且排除合并有神經(jīng)肌肉疾病、病理性髖脫位的652例患兒共計864髖的臨床資料，以上病例都接受包括切開復(fù)位、關(guān)節(jié)囊成形、股骨短縮和骨盆截骨的一期手術(shù)治療，平均手術(shù)年齡為5.8歲(1.5～13.2歲)，其中雙側(cè)的有112例，單側(cè)的有440例?；純焊鶕?jù)Tonnis標準分度[9]分成4組(表1)，本研究經(jīng)安徽省兒童醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準，患者均簽署知情同意書。

表1　Tonnis標準分度

表2　根據(jù) Mckay 標準評價髖關(guān)節(jié)功能

表3　根據(jù)Severin分類影像學(xué)評價結(jié)果

1.2手術(shù)過程及方法采用經(jīng)典比基尼切口，常規(guī)進行髂腰肌腱切斷松解，然后切除圓韌帶，切斷髖臼橫韌帶，清除髖臼內(nèi)纖維脂肪組織，保留髖臼緣。將關(guān)節(jié)囊多余的部分切除后予以縫合。術(shù)前根據(jù)年齡，X線和計算機斷層掃描(CT)對患兒進行評估，選取不同的骨盆截骨方式,包括Salter,Pemberton、Dega、Chiari和 Steel 骨盆截骨。所有病例均實施股骨短縮截骨，部分患兒根據(jù)術(shù)前CT同時結(jié)合股骨旋轉(zhuǎn)截骨，截骨通過在大腿外側(cè)的切口于股骨粗隆間進行，近端截骨處予以四孔直鋼板或者角鋼板固定。術(shù)后予以外展45°屈髖30°的髖人字石膏固定6周，術(shù)前不進行牽引。術(shù)后影像檢查見864例髖均已恢復(fù)同心圓關(guān)系。

1.3統(tǒng)計學(xué)方法運用SPSS16.0統(tǒng)計學(xué)軟件進行數(shù)據(jù)分析，運用χ2檢驗法，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2　結(jié)果

平均隨訪時間為6.2年(3.2～8.9年)，運用McKay評分(表2)[10]標準對患兒的臨床資料包括疼痛，步態(tài)，髖關(guān)節(jié)活動范圍，Trendelenburg癥經(jīng)行評價。通過Severin方法(表3)[11]對X線結(jié)果評估。

根據(jù)臨床和影像學(xué)的隨訪結(jié)果，864例髖中的732髖(84.7%)影像學(xué)結(jié)果滿意(Severin評分Ia，IB，或II)，根據(jù)McKay評分標準有687髖(79.4%)結(jié)果優(yōu)良，14例髖出現(xiàn)再脫位(1.6%)，26例髖出現(xiàn)殘余髖臼發(fā)育不良(3.0%)，在這40例中脫位程度在TonnisⅡ、Ⅲ度的占32例(80%)，TonnisⅠ、Ⅳ分別出現(xiàn)4例，術(shù)前脫位程度為TonnisⅡ度和Ⅲ度的患者術(shù)后再脫位和殘余髖臼發(fā)育不良的發(fā)生率明顯較高(P<0.05)(表4)。

表4　并發(fā)癥和Tonnis分級之間的差異性

3　 討論

DHH的治療目的是使股骨頭進入真正的髖臼達到同心圓復(fù)位[4,5,12]。而再脫位和殘余髖臼發(fā)育不良是治療DDH中不可避免的并發(fā)癥，術(shù)后再脫位和殘余髖臼發(fā)育不良的危險因素包括雙側(cè)發(fā)病的DDH，增大畸形的股骨頭，不正確的骨盆截骨術(shù)式[12-13]。本回顧性研究中，患兒脫位程度為TonnisⅡ、Ⅲ度的術(shù)后并發(fā)再脫位和髖臼發(fā)育不良的發(fā)生率較Ⅰ、Ⅳ度明顯更高。

TonnisⅠ度脫位程度較輕，僅存在髖臼發(fā)育不良，股骨頭仍在真臼內(nèi)，通過股骨頭與髖臼的相互刺激，使髖臼獲得較好的發(fā)育，并使股骨頭發(fā)育成半球樣的外觀，髖臼與股骨頭的匹配性好，且手術(shù)治療一般也僅行骨盆截骨，避免了對股骨頭的刺激，后期不會出現(xiàn)頭大臼小的情況，降低術(shù)后再脫位的發(fā)生。

TonnisⅡ度脫位為半脫位，患兒的股骨頭、髖臼均發(fā)育不良，股骨頭輕度向外側(cè)移位，但未超過髖臼外上緣；TonnisⅢ度脫位的股骨頭骺核位于臼上緣平行線高度。 TonnisⅡ、Ⅲ度脫位造成真臼空虛，髖臼內(nèi)出現(xiàn)許多阻礙復(fù)位的因素,如增厚的圓韌帶、臼橫韌帶向上延長增生、增多的纖維脂肪墊及內(nèi)翻的盂緣髂腰肌等，這些都會影響一期手術(shù)復(fù)位的難度，同時由于頭臼同心壓力的缺乏,導(dǎo)致髖臼生長所必需的刺激減小或消失,造成髖臼不斷增厚,變淺和傾斜最終使髖臼淺平，脫出的股骨頭與髖臼緣或骨盆長期擠壓和摩擦使股骨頭形狀變的不規(guī)則，造成髖臼與股骨頭不相匹配[14]，根據(jù)Sankar[12]對術(shù)后再脫位的二次手術(shù)可見明顯畸形的股骨頭。而且由于脫位的股骨頭長期抵止于骨盆，使得骨盆形成異位的纖維軟骨腔,髖臼與股骨頭產(chǎn)生異常的橫向邊緣壓力，進一步造成復(fù)位的困難。手術(shù)中由于麻醉及肌松藥的應(yīng)用使得某些阻礙因素不能表現(xiàn)出來，而當藥效去除后，這些因素會影響髖關(guān)節(jié)的穩(wěn)定，使術(shù)后髖臼發(fā)育不良，股骨頭再次脫出，最終再次手術(shù)治療。

而Ⅳ度脫位的股骨頭骺核位于臼上緣平行線以上，由于是完全的、高度脫位并有假臼形成，使得股骨頭在發(fā)育時可以獲得類似正常髖臼的刺激，股骨頭發(fā)育雖較正常偏小但其畸形程度較TonnisⅡ、Ⅲ度反而較輕，復(fù)位后能夠比較好的與髖臼相適應(yīng)，而且高度脫位使股骨頭對髖臼發(fā)育的負面影響較小，雖然髖臼缺少刺激造成發(fā)育淺平，髖臼指數(shù)增大，但通過正規(guī)的外科手術(shù)后可使髖臼對股骨頭有良好包容，獲得比較可靠的髖關(guān)節(jié)，發(fā)生術(shù)后再脫位的概率較低。

我們的研究雖然盡量排除其他干擾因素，但仍有其局限性，而且發(fā)育性髓關(guān)節(jié)脫位術(shù)后發(fā)生再脫位的原因比較復(fù)雜,一般由多個因素造成，不少學(xué)者都對可能的原因做了仔細的研究，從細胞生物學(xué)至臨床都有詳細的論證，我們在回顧髖關(guān)節(jié)脫位時發(fā)現(xiàn)術(shù)前脫位不同其術(shù)后再脫位發(fā)生率的差異性。我們通過對一期切開復(fù)位的652例共864髖關(guān)節(jié)的分析發(fā)現(xiàn)， TonnisⅡ、Ⅲ度患兒術(shù)后并發(fā)再脫位和髖臼發(fā)育不良的發(fā)生率更高。

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Redislocation after operative reduction of developmental dislocation of the hip with preoperative dislocation degree

YUAN Liang1,NING Bo2,SUN Jun2

(1.AnhuiMedicalUniversity,Hefei,Anhui230022,China;2.AnhuiProvincialChildren’sHospital,Hefei,Anhui230022,China)

ObjectiveTo compare the recent and future therapeutic effect outcomes among different degrees of developmental dislocation of the hip after one-stage surgical treatment.MethodsWe retrospectively reviewed 652 patients with a total of 864 hip joints.The patients were assigned into different groups according to the degree of preoperative dislocation(Tonnis standard).The clinical(Mckay criteria) and radiographic outcomes(Severin’s radiographic criteria) were evaluated and compared.ResultsThe average time of follow-up was 6.2 years(range:3.2～8.9 years).A total of 79.4% of good or excellent outcomes were obtained for clinical functional evaluation according to the McKay criteria,good or excellent accounting for 84.7% according to the Severin’s radiographic criteria.There were 32 cases of redislocation or residual acetabular dysplasia in the degree of preoperative dislocation of Tonnis Ⅱ and Ⅲ hip dislocation.ConclusionsA significantly higher incidence of redislocation and residual acetabular dysplasia was observed in Tonnis grade II and III hip dislocation.

Hip dislocation,congenital;Recurrence;Orthopedic procedures;Prognosis

孫軍， 男， 教授， 碩士生導(dǎo)師，研究方向：小兒骨科， E-mail:sunjun500@aliyun.com

10.3969/j.issn.1009-6469.2016.09.018

2016-03-12，

2016-05-23)