吳中興，葉翁三杰，楊學(xué)文，張　漫，熊　暉，萬啟龍，劉　琦（武漢大學(xué)口腔醫(yī)院1.口腔頜面外科；2.口腔正畸科 湖北 武漢 430079；3.教育部口腔生物學(xué)重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室湖北 武漢 430079）

應(yīng)用手術(shù)優(yōu)先方案矯治成人雙頜前突

吳中興1，3，葉翁三杰2，3，楊學(xué)文1，3，張漫2，3，熊暉2，3，萬啟龍1，3，劉琦1，3
（武漢大學(xué)口腔醫(yī)院1.口腔頜面外科；2.口腔正畸科 湖北 武漢 430079；3.教育部口腔生物學(xué)重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室湖北 武漢 430079）

目的：探索應(yīng)用手術(shù)優(yōu)先方案矯治成人雙頜前突的臨床可行性及具體方法。方法：2012年7月-2014年7月，對11例成人雙突患者應(yīng)用手術(shù)優(yōu)先方案，進(jìn)行上下頜前份根尖下截骨術(shù)和頦成形術(shù)，正頜手術(shù)后進(jìn)行正畸治療。分析治療前、后頭影測量側(cè)位片，測量頦唇溝、上下唇到E-line的距離，面突角，Z角，鼻唇角，上下切牙角度，上唇高，上唇厚度，唇間隙等，比較治療前后的變化。結(jié)果：所有患者均對效果滿意，無并發(fā)癥發(fā)生，平均整個(gè)療程15個(gè)月。上下唇到E-line的距離，Z角，鼻唇角，上下切牙角度，上唇高，上唇厚度明顯改變（P＜0.05）。結(jié)論：手術(shù)優(yōu)先方案微創(chuàng)矯治成人雙頜前突可行，療程短，效果好，值得推廣，是傳統(tǒng)正頜的補(bǔ)充，適合相應(yīng)患者。

手術(shù)優(yōu)先；頜面畸形；雙頜前突；正頜外科；前牙根尖下截骨術(shù)

東方人為弓凸面型，雙頜前突患者較多，表現(xiàn)為明顯凸面型，突嘴，齙牙，露齦笑，常伴有頦發(fā)育不足。隨著經(jīng)濟(jì)、社會的進(jìn)步，人們審美觀的發(fā)展，患者有經(jīng)濟(jì)條件，具有更強(qiáng)烈的愿望矯治這種畸形。傳統(tǒng)矯治方法的術(shù)前正畸往往加重畸形，療程過長，這有悖于成人的社交活動與工作生活，而采用傳統(tǒng)的上頜Le FortⅠ型分塊等雙頜手術(shù)創(chuàng)傷較大，作者采用改良上頜前份根尖牙截骨術(shù)［1-2］，手術(shù)創(chuàng)傷小，恢復(fù)快，本研究探索手術(shù)優(yōu)先方案（surgery-first approach，SFA）與上下頜前份根尖下截骨術(shù)相結(jié)合的方法矯治成人雙頜前突的臨床效果和可行性。

1　資料和方法

1.1一般資料：選取2012年7月-2014年7月收治的成人雙頜前突的患者11例，后牙關(guān)系為Angle I類，不進(jìn)行術(shù)前正畸，由同一組手術(shù)醫(yī)師，采用手術(shù)優(yōu)先方案，直接進(jìn)行上下頜前份根尖下截骨術(shù)（術(shù)式如圖1［1-2］）和頦成形術(shù)，術(shù)后進(jìn)行正畸治療，并隨訪6個(gè)月以上。對每例患者的手術(shù)前和正畸治療后頭影測量側(cè)位片進(jìn)行相關(guān)測量分析。測量頦唇溝、上下唇到E-line的距離，面突角，Z角，鼻唇角，上下切牙角度，上唇高，上唇厚度，唇間隙等（見圖2），并進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析治療前后的改變。

圖1　上下頜前份根尖下截骨術(shù)模式圖（術(shù)中拔除4顆第一雙尖牙，完成垂直截骨線和水平截骨線后可以移動前牙骨段）

圖2　 顯示頭影測量

1.2測量項(xiàng)目：①面突角-由軟組織鼻根點(diǎn)至軟組織鼻下點(diǎn)連線，與軟組織頦前點(diǎn)至軟組織鼻下點(diǎn)連線之角；②Z角-頦前點(diǎn)與位置靠前的上唇或下唇突點(diǎn)的連線與FH平面形成之角；③UL-EP（mm）（上唇E線）-上唇最突點(diǎn)到審美平面的距離；④LL-EP（mm）（下唇E線）-下唇最突點(diǎn)到審美平面的距離；⑤頦唇溝E線- 頦唇溝最凹點(diǎn)到審美平面的距離；⑥上唇高-軟組織鼻下點(diǎn)到口裂上點(diǎn)Stms的距離；⑦上唇厚-上唇緣點(diǎn)到唇粘膜的垂直距離；⑧Nasal-Labial Angle（°）-鼻唇角；⑨上下中切牙角-上中切牙長軸與下中切牙長軸的交角；⑩唇間隙-口裂上點(diǎn)Stms到口裂下點(diǎn)Stmi之間的距離。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)分析：采用 SPSS 17.0 軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，治療前、后的比較用配對樣本t檢驗(yàn)， P＜0.05 為存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

2　結(jié)果

平均療程15個(gè)月。所有患者均取得了良好的效果，通過頭影測量和統(tǒng)計(jì)分析，發(fā)現(xiàn)治療前后上下唇到E-line的距離，Z角，鼻唇角，上下切牙角度，上唇高，上唇厚度有明顯改變（P＜0.05），見表1。典型病例見圖3。所有患者無牙損傷、牙髓壞死、組織壞死等并發(fā)癥，隨訪遠(yuǎn)期效果穩(wěn)定。

圖3A 正頜術(shù)前照 （顯示突嘴上唇外翻）

圖3B 正頜術(shù)前口內(nèi)照（ 顯示深覆牙合深覆蓋）

圖3C 正頜術(shù)后面部照（顯示突嘴明顯改善）

圖3D 正頜術(shù)后口內(nèi)照（顯示覆牙合覆蓋變淺）

圖3E 正畸治療中口內(nèi)照 （術(shù)后正畸療程縮短，進(jìn)一步調(diào)整咬合）

圖3F 治療完成后面部照（顯示面型改善，唇形較好）

圖3G 治療完成后口內(nèi)照（顯示覆牙合覆蓋正常）

表1　各病例術(shù)前、術(shù)后頭影測量結(jié)果統(tǒng)計(jì)

3　討論

3.1 SFA的理念：傳統(tǒng)的正頜正畸治療成人骨性牙頜面畸形包括術(shù)前牙齒矯正、正頜手術(shù)和術(shù)后牙齒矯正，具有適應(yīng)證范圍廣、治療效果明確可靠等優(yōu)點(diǎn)。然而，這一傳統(tǒng)治療方式也存在治療周期較長和因術(shù)前去代償所致的暫時(shí)性面容丑化等不足。2009年，日本學(xué)者Nagasaka［3］首次提出了“手術(shù)優(yōu)先”（ Surgery- First Approach） 正頜正畸治療的新理念，并成功應(yīng)用于臨床病例。手術(shù)優(yōu)先方法較傳統(tǒng)方法療程短，可能是因?yàn)槭中g(shù)優(yōu)先方法利用手術(shù)去代償，降低了正畸的復(fù)雜程度。第二個(gè)原因是術(shù)后的正畸牙移動更快［4-5］。暫時(shí)性骨性支抗一定程度上是術(shù)后正畸的保障手段，隨著骨性支抗的廣泛應(yīng)用，手術(shù)優(yōu)先逐漸得到認(rèn)可并流行［6］。

3.2應(yīng)用于雙頜前突：上頜前突是較常見的牙頜面畸形，在東方人，特別是我國南方人中多見。正頜正畸聯(lián)合治療成人雙頜前突的效果優(yōu)于單純正畸治療［7-9］。傳統(tǒng)的正頜外科應(yīng)用術(shù)前正畸、上頜LeFort I 型分塊或上頜前份節(jié)段性截骨術(shù)、術(shù)后正畸的模式，患者往往認(rèn)為療程太長，而且術(shù)前正畸可能加重畸形、面型變丑，成人社交活動多，難以接受。應(yīng)用手術(shù)優(yōu)先的方法能夠克服這些缺點(diǎn)。同時(shí)，采用改良的上下頜前牙根尖下截骨術(shù)聯(lián)合頦成形術(shù)矯治雙頜前突患者，對鼻、上頜竇的影響降到最?。?-2］。同時(shí)本文中的微創(chuàng)手術(shù)方法只移動前牙，保持了后牙關(guān)系不動，從而避免了髁突移動，避免影響顳下頜關(guān)節(jié)，有利于咬合穩(wěn)定和恢復(fù)。符合手術(shù)微創(chuàng)化趨勢，術(shù)后恢復(fù)快，并取得良好的效果。筆者將手術(shù)優(yōu)先和微創(chuàng)的理念相結(jié)合，充分整合兩者的優(yōu)點(diǎn)，患者恢復(fù)快、整個(gè)療程明顯縮短，平均僅15個(gè)月，無并發(fā)癥，效果得到了患者的認(rèn)可。筆者的方法明顯縮短了療程、通過Z角的改變顯示明顯改善了雙頜前突的面型，通過上下唇到E-line的距離、鼻唇角、上下切牙角度的顯著改變，突嘴、小下巴、下巴后縮等雙頜前突的臨床表現(xiàn)均被明顯改善，取得了較完美的面型。

3.3適應(yīng)證：主要適用于成人、后牙關(guān)系為AngleI類、前牙排列整齊的上頜前突的患者。如果有個(gè)別前牙異位，則有可能影響前牙骨段就位到理想的位置，這種病例建議做術(shù)前正畸，排齊前牙后即可手術(shù)。

3.4難點(diǎn)：應(yīng)用手術(shù)優(yōu)先方案，有一定的難度。預(yù)測骨段的位置較難，應(yīng)該考慮術(shù)后正畸對牙移動的范圍，對擁擠的牙列要留出空間，亦即在3、5間留有間隙。骨段的移動是在6個(gè)自由度上發(fā)生的，應(yīng)該保證優(yōu)先手術(shù)后達(dá)到可以正畸矯正的錯(cuò)牙合，僅需要前后向輕度調(diào)整即可獲得滿意的效果［6］。對于個(gè)別移位牙，影響牙骨段的就位，可以對其調(diào)磨。鑒于手術(shù)優(yōu)先的難度和風(fēng)險(xiǎn)，建議有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生才能開展［4］，并且術(shù)前要和正畸醫(yī)生共同商討手術(shù)方案及需要達(dá)到的術(shù)后咬合狀況，有條件可以請正畸醫(yī)生參加手術(shù)，共同確定牙骨段的移動和咬合，有利于術(shù)后正畸治療。

綜上，應(yīng)用手術(shù)優(yōu)先方案微創(chuàng)矯治成人咬合Angle I類雙頜前突的患者，可以取得理想效果，是一種可靠有效的治療選擇之一，其遠(yuǎn)期效果，需要進(jìn)一步隨訪。

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編輯/李陽利

The surgery-first approach correcting adult bimaxillary protrusion

WU Zhong-xing1，3， YE WENG San-jie2，3，YANG Xue-wen1，3， ZHANG Man2，3， XIONG Hui2，3，WAN Qi-long1，3， LIU Qi1，3
（1. Department of Oral and Maxillofacial Surgery； 2. Department of orthodontics，School and Hospital of Stomatology ，Wuhan 430079 ，Hubei， China； 3.Key Laboratory for Oral Biomedical Engineering of the Ministry of Education， Wuhan University，Wuhan 430079，Hubei， China）

Objective To use surgery-frst approach with subappical anterior osteotomy for correcting bimaxillary protrusion，and explore clinical feasibility and methods. Methods 11 cases of adult patients with bimaxillary protrusion were treated with surgery-frst approach from July 2012 to July 2014. After bimaxillary anterior sub-apical osteotomy （with/without chin plasty），orthodontic treatment began. Cephalometric analysis was done before and after orthognathic surgery treatment， including measuring the chin- lip ditch，lower lip to E-line distance，face Angle，Z Angle， nasolabial Angle，the upper and lower incisor tooth Angle， the length of upper lip，the upper lip thickness， lip gap. Results All patients were satisfied with the effect，no complications occur，the whole course of 15 months on average.The lower lip to E - line distance，Z angle， nasolabial angle，the upper and lower incisor tooth angle，the upper lip length and the upper lip thickness change signifcantly （P＜0.05） between pre-and post-surgery. Conclusion Surgery-first approach is feasible in minimally invasive surgery for adult bimaxillary protrusion. It has advantage of good outcome and shorten course of treatment. The method is worth promoting. It is the supplementary of traditional orthographic treatment， and it has its special indication.

surgery-first approach； oral-maxillofacial deformity； bimaxillary protrusion； orthognathic surgery； subapical anterior osteotomy

R783.5

A

1008-6455（2016）08-0079-04

2016-02-04

2016-07-01