吳志波，蘆桂青，孫　慧，李冬花，李丙燕（.南京醫(yī)科大學(xué)友誼整形外科醫(yī)院皮膚科 江蘇 南京 009；.南京醫(yī)科大學(xué)附屬南京明基醫(yī)院皮膚科江蘇 南京 009）

·皮膚美容·

優(yōu)化脈沖技術(shù)聯(lián)合皮內(nèi)注射氨甲環(huán)酸治療黃褐斑臨床觀察

吳志波1，蘆桂青2，孫慧1，李冬花1，李丙燕1
（1.南京醫(yī)科大學(xué)友誼整形外科醫(yī)院皮膚科 江蘇 南京 210029；2.南京醫(yī)科大學(xué)附屬南京明基醫(yī)院皮膚科江蘇 南京 210019）

目的：探討優(yōu)化脈沖技術(shù)（Optimal Pluse Technology， OPT）聯(lián)合皮內(nèi)注射氨甲環(huán)酸治療黃褐斑的臨床療效及安全性。方法：將74例黃褐斑患者隨機(jī)分為兩組，分別為OPT組和聯(lián)合組。OPT組：39例，僅接受OPT治療；聯(lián)合組：35例，接受OPT治療的同時(shí)皮內(nèi)注射氨甲環(huán)酸注射液，經(jīng)過1個(gè)療程治療后觀察療效及不良反應(yīng)。結(jié)果：OPT組治愈率20.5% ，有效率64.1%；聯(lián)合組治愈率31.4%，有效率85.7% ，兩組療效比較具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＜0.05），局部注射氨甲環(huán)酸未見明顯不良反應(yīng)。結(jié)論：OPT聯(lián)合局部皮內(nèi)注射氨甲環(huán)酸注射液能有效治療黃褐斑，且安全性高。

黃褐斑；氨甲環(huán)酸；優(yōu)化脈沖技術(shù)；皮內(nèi)注射；療效

黃褐斑是一種常見的皮膚色素沉著斑，好發(fā)于女性面部。目前病因尚不清楚，認(rèn)為其可能和雌激素水平、日光照射、某些藥物、慢性疾病、自身免疫性疾病及遺傳等因素有關(guān)。主要臨床表現(xiàn)為顴骨突出部、前額及兩頰等部位出現(xiàn)淡黃褐色、暗褐色或深褐色斑片，形狀不規(guī)則，大小不一［1］。由于其好發(fā)于面部，病因復(fù)雜，臨床療效低，容易復(fù)發(fā)，常給患者帶來嚴(yán)重的生活及精神壓力。2014年4月-2015年3月，筆者科室應(yīng)用OPT聯(lián)合皮內(nèi)注射氨甲環(huán)酸取得了顯著療效，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1　資料和方法

1.1一般資料：74例黃褐斑患者來自筆者科室門診，均為女性，年齡28～55歲，平均年齡為37歲，病程6個(gè)月～12年，涉及多種黃褐斑誘發(fā)因素，見表1。73例患者皮膚按Fitzpatrick類型分類，Ⅲ型50例，Ⅳ型24例。將患者隨機(jī)分為兩組，OPT組39例，聯(lián)合組35例。OPT組僅接受OPT治療，聯(lián)合組接受OPT治療聯(lián)合皮內(nèi)注射10%氨甲環(huán)酸注射液，兩組在年齡、性別、病程、皮損分布、皮膚類型及面積大小方面均衡，差異無顯著性意義，具有可比性。所有患者治療前均簽署知情同意書，每次治療前使用數(shù)碼相機(jī)（CANON D1000）分別拍攝患者正位及側(cè)位照，并記錄在檔案。

1.2排除標(biāo)準(zhǔn)：①光敏感史，近期有日光曝曬史；②近期使用過美白類產(chǎn)品，或口服、外用過維A酸類藥物；③孕婦、哺乳期或伴有嚴(yán)重器質(zhì)性疾病的患者；④其他類型皮膚病，如：顴部褐青色斑、皮膚黑變病、雀斑、外傷或炎癥后色素沉著等。

表1　74例黃褐斑患者病因及誘發(fā)因素 （例，%）

1.3設(shè)備及藥物：采用 Lumenis M22優(yōu)化脈沖光治療儀（美國(guó)科醫(yī)人公司），波長(zhǎng)515～1 200nm，光斑面積3.5cm×1.5cm ，能量密度10～35J/cm2，脈寬3～20ms，間隔5～150ms。選用藥物氨甲環(huán)酸注射液（山西普德藥業(yè)股份有限公司，商品名批號(hào)H14020887，規(guī)格：0.5g/5ml）。

1.4治療方法：OPT組：治療前溫水常規(guī)清潔皮膚，于拍照室予以正側(cè)位照相留檔；患者取仰臥位，保護(hù)雙眼，全面部涂抹冷凝膠。濾波片選擇560nm、590nm及640nm，脈沖設(shè)定為雙脈沖或者三脈沖，脈寬3～4.0ms，脈沖間隔25～35ms，能量密度選擇額部12～14J/cm2，其余部位13～16J/cm2。根據(jù)皮膚Fitzpatrick分型、患者耐受性及黃褐斑皮損顏色深淺判斷選用不同波長(zhǎng)、脈寬及脈沖間隔，治療反應(yīng)以皮膚微紅，皮損處顏色略加深為準(zhǔn)。治療結(jié)束后，冰塊外敷15～20min離院。治療間隔每4周1次，6次為1個(gè)療程。聯(lián)合組：予以優(yōu)化脈沖技術(shù)治療同OPT組，皮損局部常規(guī)消毒，左手大拇指和食指固定皮膚，右手持注射器，使用26號(hào)注射器針頭，針頭向上，斜15°～20°穿刺進(jìn)入皮膚真皮淺層，內(nèi)推氨甲環(huán)酸注射液，使局部呈半圓形水腫性皮丘，總注射量根據(jù)皮損面積而定，一般1～3ml，每2周1次，12次為1個(gè)療程，治療期間正確使用防曬霜和保濕類護(hù)膚品，避免使用具有美白功效或其他治療黃褐斑的產(chǎn)品，根據(jù)表1患者可能出現(xiàn)的原因盡量避免誘發(fā)因素。

1.5療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：在治療第25周時(shí)觀察臨床療效，參照黃褐斑臨床診斷與療效判定標(biāo)準(zhǔn)［2］。基本愈合：色斑面積消退＞90%，皮膚基本恢復(fù)正常；顯效：色斑面積消退61%～90%，顏色明顯變淡；好轉(zhuǎn)：色斑面積消退31%～60%，顏色淡化，但皮損仍有邊界；無效：色斑面積＜30%，顏色淡化不明顯，皮損變化不大。有效率=（基本愈合例數(shù)+顯效例數(shù)）/總治療數(shù)×100%。

1.6統(tǒng)計(jì)學(xué)方法：采用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件輸入數(shù)據(jù)，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)果

兩組患者療效對(duì)比見表2，聯(lián)合治療組治愈率及有效率均比OPT組高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。兩組治療過程中均未見明顯不良反應(yīng)，術(shù)后隨訪兩組均有半數(shù)以上患者皮損色素加深淡薄結(jié)痂形成，痂皮一般5～10d脫落；聯(lián)合組治療過程中未出現(xiàn)明顯胃腸道不適，月經(jīng)量異常減少或月經(jīng)血塊等不良反應(yīng)，兩組治療期間未出現(xiàn)明顯色素沉著長(zhǎng)時(shí)間不消退，亦或出現(xiàn)水皰甚至瘢痕形成的現(xiàn)象。

表2　OPT組與聯(lián)合組治療黃褐斑患者療效比較 （例，%）

3　討論

黃褐斑病因復(fù)雜，治療棘手，病理表現(xiàn)為基底層色素細(xì)胞正常，色素顆粒增加，伴或不伴真皮淺層游離的黑素顆?；虮皇珊谒丶?xì)胞所吞噬［1］。治療上常外用氫醌、維A酸、糖皮質(zhì)激素及左旋維生素C、維生素E等，口服或者靜脈滴注氨甲環(huán)酸、還原型谷胱甘肽、維生素C等，但單獨(dú)使用療效不甚理想［3］，傳統(tǒng)的物理治療包括冷凍、電灼等常易導(dǎo)致局部色素沉著或者色素脫失，甚至形成瘢痕。

本研究使用的優(yōu)化脈沖技術(shù)是目前最新一代的強(qiáng)脈沖光（intense pulsed light，IPL），其治療黃褐斑的主要原理是皮損中的黑素細(xì)胞及黑素顆粒選擇性吸收相應(yīng)波長(zhǎng)的強(qiáng)脈沖光，短時(shí)間內(nèi)靶組織高能量導(dǎo)致爆破或分解，粉碎的細(xì)小顆粒會(huì)被巨噬細(xì)胞吞噬清除，而周邊正常皮膚沒有受損。但是普通的IPL由于有脈沖尖峰，可能會(huì)導(dǎo)致局部能量過高造成皮膚灼傷，出現(xiàn)色素沉著，原皮損顏色進(jìn)一步加深的現(xiàn)象，OPT技術(shù)消除了脈沖尖峰，使能量均衡輸出，同時(shí)采用雙脈沖和三脈沖的模式，減輕了對(duì)皮膚的直接刺激，增加患者的耐受度，有研究表明其治療效果也明顯優(yōu)于普通的IPL［4］。

氨甲環(huán)酸是一種抗纖溶止血藥物，是近年來的研究熱點(diǎn)，它作用于黃褐斑的主要機(jī)制可能是其化學(xué)結(jié)構(gòu)與酪氨酸部分相似，容易產(chǎn)生競(jìng)爭(zhēng)性抑制，從而減少酪氨酸最終代謝產(chǎn)物黑素的形成［5］，也有研究［6］證明氨甲環(huán)酸并不影響黑素細(xì)胞的數(shù)目，而是通過影響黑素細(xì)胞的功能，抑制黑素的表達(dá)，從而達(dá)到淡斑的效果。氨甲環(huán)酸目前應(yīng)用在臨床治療黃褐斑主要采用口服、微注射及靜脈注射等方式［7］，口服常規(guī)每日2次，每次0.25g， 吳溯帆等［8］報(bào)道65%以上患者口服2個(gè)月以上的氨甲環(huán)酸片才能起效，療程3～9個(gè)月，長(zhǎng)時(shí)間用藥患者部分會(huì)出現(xiàn)胃腸道不適，月經(jīng)減少或紊亂等不良反應(yīng)［9］。相比較而言，皮內(nèi)微量注射有效且不存在刺激及過敏的現(xiàn)象［10］，同時(shí)起效時(shí)間相比口服藥物明顯縮短。

本研究采用OPT聯(lián)合微注射方式有效改善黃褐斑皮損，有效率達(dá)到85.7%，優(yōu)于單純使用OPT，且患者未出現(xiàn)明顯藥物不良反應(yīng)，結(jié)合國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)報(bào)道，筆者初步認(rèn)為，OPT是一種有效治療黃褐斑的手段，同時(shí)氨甲環(huán)酸可以做為抑制色素再形成的預(yù)防性用藥，輔助以微注射的方式，可以更加迅速地達(dá)到皮膚基底層及真皮淺層，臨床有效率和治愈率明顯提高，安全性高、副作用小，值得臨床推廣。

［1］趙辨.中國(guó)臨床皮膚病學(xué)［M］.南京:江蘇科學(xué)技術(shù)出版社，2010：1234-1235.

［2］中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會(huì)皮膚性病專業(yè)委員會(huì)色素病學(xué)組.黃褐斑的臨床診斷和療效標(biāo)準(zhǔn)（2003年修訂稿）［J］.中華皮膚科雜志，2004，37（7）：440.

［3］李倩，曹莫.西醫(yī)治療黃褐斑的方法總結(jié)［J］.中國(guó)美容整形外科雜志，2014，25（3）：188-190.

［4］張秀英，何焱玲，董潔，等.QuantumSR 和 Lumenis One 強(qiáng)脈沖光治療面部皮膚光老化210例療效觀察［J］.中國(guó)激光醫(yī)學(xué)雜志，2008，17：203-206.

［5］Kanechorn Na，Ayuthaya P，Niumphradit N，et al.Topical 5% tranexamic acid for the treatment of melasma in Asians： a doubleblind ran-domized controlled clinical trial［J］.J Cosmet Laser Ther，2012，14（3）：150-154.

［6］Lee JH，Park JG，Lim SH，et al. Localized intradermal microinjection of tranexamic acid on melanogenesis in cultured human melanocytes in the presence of keratinocyte-conditioned medium［J］.J Health Sci，2007，53（4）：389-396.

［7］錢曉鶯，趙春華，周宇，等.氨甲環(huán)酸不同給藥方式治療黃褐斑的療效觀察［J］.中華皮膚科雜志，2013，46（8）：598-599.

［8］吳溯帆，石杭燕，陳永，等.口服氨甲環(huán)酸治療黃褐斑的臨床觀察［J］.中國(guó)美容整形外科雜志，2008，19（2）：106-110.

［9］Wellington K， Wagstaff AJ.Tranexamic acid ：a review of its use in the management of menorrhagia［J］.Drugs，2003，63（13）：456-471.

［10］Lee JH，Park JG，Lim SH，et al.Localized intradermal microinjection of tranexamic acid for treatment of melasmain Asian patients： a preliminary clinical trial［J］.Dermatol Surg，2006，32（5）：626-631.

編輯/李陽利

The clinical observation of optimal pulse technology therapy combined with intradermal injection of tranexamic acid on melasma

WU Zhi-bo1， LU Gui-qing2， SUN Hui1， LI Dong-hua1，LI Bing-yan1

（1. Department of Dermatology，F(xiàn)riendship Plastic Surgery Hospital of Nanjing Medical University， Nanjing 210000，Jiangsu，China； 2. Department of Dermatology， BenQ Medical Center， Nanjing Medical University， Nanjing 210019， Jiangsu，China ）

Objective To explore the clinical effcacy and safety of optimal pulse technology （OPT） combined with intradermal injection of tranexamic acid on melasma. Methods Total of 74 patients with melasma were randomly divided into two groups，the OPT group and the combining group. OPT group （39 cases） only accepted the OPT treatment， the combining group（35 cases） accepted treatment with OPT and intradermal injection of ammonia tranexamic acid. After one course of treatment，clinical effcacy and adverse reaction of both groups were observed. Results In the OPT group， the cure rate was 20.5%， the effcient rate was 64.1%. In the combining group， the cure rate was 31.4%， the effcient rate was 85.7%. There were signifcantly difference between OPT group and combining group （P＜0.05）. Local injection of tranexamic acid had no obvious adverse reaction. Conclusion OPT with local intradermal injection of tranexamic acid are effective on the treatment of melasma without side effects.

melasma； tranexamic acid； optimal pulse technology； intradermal injection； treatment

R758.4+2

A

1008-6455（2016）08-0053-03

2016-05-13

2016-07-02